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PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-
ENFANT DU VHB
Anne BOURRIER DES
Vendredi 13 Février 2009
INTRODUCTION Chez la femme enceinte, l'infection par le virus de
l'hépatite B (VHB) est dominée par le risque de transmission mère-enfant ou transmission verticale
Les enfants contaminés par le VHB à la naissance restent dans 80 à 90 % des cas des porteurs chroniques du VHB
Compte tenu de l'efficacité et de la bonne tolérance du vaccin contre le virus de l’hépatite B (VHB), la prévention vaccinale est largement recommandée
MODE DE TRANSMISSION La transmission mère-enfant est la principale cause
de portage chronique dans les pays à forte prévalence
Transmission in utero du VHB: • Rare en France • Plus fréquente en Chine
L’allaitement maternel ne semble pas intervenir dans le risque de transmission verticale du VHB
Beasley et Al; lancet 1975
Hill et Al; Obstet Gynecol 2002
DEPISTAGE PORTAGE VHB En France, le dépistage sérique de l'AgHBs est
obligatoire au 6ème mois de grossesse depuis 1992 • Chez toutes les femmes enceintes • Même après vaccin contre le VHB
La positivité de l'AgHBs lors d'un test de dépistage doit être confirmée sur un deuxième prélèvement
DEPISTAGE PORTAGE VHB Cette obligation est aujourd’hui mal respectée
(enquête dans le Limousin en 1999)
• Demande précise (Ag HBs) : 40 % • Demande imprécise : 52 % • Résultats erronés : 8 %
⇒ La dépistage n’est pas fait dans 15 % des cas
Denis et Al; BEH 2003
ANTI-VIRAUX ET GROSSESSE
Plusieurs médicaments sont autorisés pour le traitement de l'hépatite chronique virale B :
• Les interférons • La lamivudine (analogues nucléos(t)idiques) • L'adéfovir (analogues nucléos(t)idiques) • L'entécavir (analogues nucléos(t)idiques) • Le ténofovir (plus récemment) • La telbivudine (plus récemment)
Aux Etats-Unis, ces médicaments antiviraux font habituellement partie de la catégorie C de la classification de risque pour la grossesse établie par la « Food and Drug Administration » (FDA)
Seul le ténofovir est classé en catégorie B par le FDA et peut être donné si le bénéfice attendu est supérieur au risque éventuel
En France, selon les résumés des caractéristiques du produit (RCP), ces médicaments sont contre-indiqués (pour l'interféron), ou déconseillés (pour les analogues) durant la grossesse
ANTI-VIRAUX ET GROSSESSE
PREVENTION IFM La question de la poursuite ou de l'arrêt du
traitement se pose lorsque la femme souhaite débuter une grossesse, ou lorsqu'elle débute une grossesse sous traitement
• La décision se fait au cas par cas • En fonction des données de pharmacovigilance disponibles
et des résistances éventuelles • Le remplacement du traitement en cours par la lamivudine
pendant la grossesse peut être envisagé
Hoofnagle et Al; Hepatology 2007
PREVENTION IFM Faut il débuter le traitement chez une mère Ag HbS?
• Le principal objectif du traitement de l'hépatite chronique B est actuellement d'obtenir une réponse virologique rapide, et de limiter le risque de survenue de résistances
• L’objectif à long terme est de diminuer la fibrose hépatique et ses complications, en particulier la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire
* Durant la grossesse, compte tenu de l'histoire naturelle de cette infection, il est rarement nécessaire de débuter un traitement antiviral * Lamivudine en cas de charge virale élevée en fin de grossesse
La lamivudine chez la femme enceinte atteinte du VIH • Plus de 4000 femmes • Pas d'augmentation de la fréquence des malformations fœtales par
rapport à la population générale
La lamivudine chez la femme enceinte atteinte d'hépatite B chronique et ayant commencé le traitement avant le début de la grossesse
• 38 femmes (non randomisé) • Pas de complications durant la grossesse • Pas d'enfant contaminé par le VHB à la naissance • L’ADN VHB est devenu négatif dans 92 % des cas • Résistance à la lamivudine dans 11 % des cas • Pas de troubles du développement
Su et Al; World J gastroenterol 2004
ANTI-VIRAUX ET GROSSESSE
CAT NOUVEAU NE Immunoglobulines
• Il est recommandé de faire l'injection de gammaglobulines anti-HBs avant la 12ème heure de vie
• Injection en intramusculaire dans la partie antéro-latérale de la cuisse
• Site différent de la 1e injection de vaccin. • Anti HbS dès la naissance ne diminue pas la réponse
à la vaccination • La dose de gammaglobulines varie selon les études
(environ 30 UI/kg soit 100 UI ou 200 UI)
Vaccin • Un schéma à 3 injections est actuellement recommandé
• Première injection dès la naissance • Deuxième injection à l'âge de 1 mois • Troisième injection entre 6 et 12 mois
• Les enfants pesant moins de 2000 grammes à la naissance doivent recevoir une dose supplémentaire de vaccin à l'âge de 2 mois
Guide des vaccinations
Calendrier vaccinal 2007
CAT NOUVEAU NE
Efficacité de la sérovaccinations- Mères AgHBs + (méta-analyse)
Lee et al. BMJ 2006
CAT NOUVEAU NE
Mère AgHBs + et multiplication virale Contamination infantile
Aucune prévention 90 %
Ig (3 doses) 23 %
Vaccin (3 doses) 20 %
Ig (1 dose) + vaccin (3 doses) 14 %
Transmission materno-infantile du VHB: influence de la séro vaccination chez la mère Facteurs explicatifs :
• Importance de la réplication virale • Dose et délai d ’administration des IG Anti HbS • Infection intra-utérine (fréquence ++ en Asie ?) • Accouchement difficile (durée de rupture des membranes) • L’allaitement n’est pas un facteur de risque de transmission
Transmission materno-infantile du VHB: influence de la charge virale chez la mère
AASLD 2008 – Wiseman E, Australie, Abstract 827 actualisé
313 mères Ag HBS+ (213 ADN VHB+ (115 ADN VHB < 5 log, 29 ADN VHB 5-8 log, 69 ADN VHB > 8 log) - 91 AgHBe+) 138 enfants testés (61 avec mères AgHBe+ ; 47 avec mères ADN-VHB > 8 log) Sérocovaccination des enfants - 100 UI Ig HBs + vaccins à M0, M2, M4, M6
4 enfants AgHBs+ (tous de mère avec ADN VHB > 8 log) 3/4 sérovaccination complète - 1/4 vaccination seule (+ mutation D144E)
Sogni
Étude randomisée contrôlée en double aveugle : 150 femmes enceintes Ag HBs+, ADN-VHB > 1 x 109 eq/ml
Xu et al. AASLD 2004
Pré-partum
Mères
Enfants
Mères
J0 S28 S32 S40
Dépistage Accoucht LAM/Placebo
J0 S4 S24 S52
Vaccin + HBIg Vaccin Vaccin
Prévention de la transmission materno-fœtale du VHB par la lamivudine
Lamivudine + Vaccin + IgHBs
Placebo + Vaccin + IgHBs
Sortie essai 13 % 31 %
Césarienne 54 % 57 %
Enfants AgHBs +
ADN-VHB +
S 52 18 % 20 %
S 52 39 %* 46 %*
Post-partum
LAM/Plac.
Transmission mère-enfant du VHB malgré séro-vaccination
Prévention : Traitement par Ig anti HBs pendant la grossesse :
résultats variés • N = 117 : 400 IU HBIg/4 semaines de la 28è semaine à
l’accouchement • N = 133 : aucun traitement pendant la grossesse • Tous les BB séro-vaccinés à la naissance • Taux d’Ac anti-HBc + (transmission in utero) : 1,7 % vs 1,5
% NS; anti-HBs : 0 % • Taux d’infection à 1 an : 11.2 vs 12.8 % (p = 0.67)
Yuan et al. J Viral Hepatitis 2006
Transmission materno-infantile du VHB: influence du niveau d’ADN VHB chez la mère
Copies/ml
Taux de transmission périnatale
J. Yuan et al, J Viral Hepatitis 2006
Femme enceinte : dépistage AgHBs au 3° trimestre
Nouveau-né : Séro-vaccination à débuter dès la salle de travail
Vérifier l’efficacité de la vaccination chez l’enfant
Sogni 21
A qui le faire ?
Quel schéma ?
Quelle efficacité ?
Tout enfant né de mère AgHBs +
Ig anti-HBs (100 UI) à J0 Vaccin anti-VHB (enfant) à J0, M1 et M6
< 100 % Vérification Ac anti-HBs chez l’enfant (> 10 mUI/ml)
Sogni 22
Quand proposer un schéma renforcé ?
Quelles modalités du schéma renforcé ?
Tout enfant né de mère AgHBs + ou avec DNA VHB +
Discussion multidisciplinaire Ig anti-HBs (200 UI) à J0 Vaccin anti-VHB (enfant) à J0, M1 et M6 Ig anti-HBs (200 UI) à M1 Analogues en fin de grossesse (ADN-VHB > 8 log) ?
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