Prévention des risques liés àl’air en établissement de...

© Nathalie OSINSKI - 2014

Prévention des risques liés à l’air en établissement de santé

Risque aspergillaire

Chaque spore présente dans l’environnement peut devenir pathogène si elle rencontre un hôte approprié

(un patient à risque)

Nathalie OSINSKIGestion du risque infectieux et hygiène hospitalière

nathalie.osinski@psl.aphp.fr

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Air et aérobiocontamination

Définitions

Aspergillus fumigatus

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L’air

� Quelques définitions� Air

o Mélange gazeux naturellement contaminé• Par des particules inertes solides ou liquides (90%)• Par des particules vivantes - bactéries, virus, champignons, allergènes, toxines (10%)

� Particuleso Particules visibles à l’œil nu ≥ 50µmo Particules non visibles de 1µm à 0,0001µmo La persistance dans l’air est inversement proportionnelle à la taille

• 100µm = 6 secondes• 10µm = 17 minutes• 1µm = 18h30• 0,01µm = 10 ans

� Aérosolso Suspension de fines particules solides ou liquides dans un mélange gazeuxo La majorité des aérosols sont contaminants

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Contamination exogène (externe)

� Contamination d’origine environnementale� Liée à l’air extérieur

� Origine industrielle (suie, fumées, poussières, activités de transport, activités agricoles)

� Origine naturelle (végétation, activité biologique des océans)

100 000 000Atelier mécanique

Nombre de particules par m3 d’air (0,5 µµµµm)Milieux

10Salle propre

400 000 000Site industriel

200 000 000Centre urbain

150 000 000Zone fumeur (pièce fermée)

25 000 000Bureaux

20 000 000Petite ville

10 000 000Campagne, temps calme

Source : ASPEC

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Contamination endogène (interne)

� Contamination liée à l’activité à l’intérieur d’une pièce� Origine mécanique (air, surfaces contaminées)� Origine humaine (patient, personnel)

o Origine cutanée• Squames cutanées

� Staphylococcus aureus

o Origine oro-pharyngée• Respiration, toux, éternuements• Parole, salive

� Gouttelettes de Pflügge

10 000 000Monter un escalier

Nombre de particules émises (>0,3 µµµµm)Activité

15 à 30 000 000Exercices physiques

5 000 000Marche à 3,5 km/h

1 000 000Mouvements importants, debout ou assis

100 000Sans activité, debout ou assis

Source : ASPEC

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Émissions cutanées de particules par l’homme

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Les zones à risques de l’hôpital

Hospitalisation Médecine, chirurgie, maternité, psychiatrie

Rééducation fonctionnelleMoyen et long séjourConsultationsZone de lavage stérilisation

Zone 2

Risque modéré

Réanimation, soins intensifsExplorations fonctionnelles vasculaires, endoscopieHémodialyse NéonatalogieBloc opératoire conventionnel

Chirurgie digestive, gynécologie obstétrique, urologique, ORL, thoracique

Zone 3

Haut risque

Cancérologie, hématologieRéanimation néonatale (prématurés)Patients greffés, brûlésSOP aseptiques

Orthopédie, chirurgie cardiovasculaire, ophtalmologie, neurochirurgie

Zone de conditionnement stérilisationZone de stockage des DM stériles

Zone 4

Très haut risque

Services concernésZones

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Air et patients à risques infectieux

� Les patients immunodéprimés� Pathologies immunosuppressives

o Patient dont le fonctionnement du système immunitaire est perturbé• Maladies auto-immunes (lupus, polyarthrite rhumatoïde, etc.)• Pathologies cancéreuses (hématologie +++, oncologie +++)• Pathologies chroniques (diabète, insuffisance rénale, hépatique, pathologies virales type hépatites)

� Traitement immunosuppresseuro Traitement qui perturbe le fonctionnement du système immunitaire

• Corticoïdes• Immunosuppresseur (post transplantation)

� Patients transplantés o Organes solides (cœur/poumons,foie)o Moelle osseuse (autogreffe, allogreffe)

� Les patients exposés à un risque infectieux� Patients opérés au bloc opératoire� Patients qui subissent un actes invasifs (plateau technique interventionnel de cardiologie, de radiologie, etc.)

� Patients brûlés (> 20% de la surface corporelle)� Patients hospitalisés en réanimation ou en soins intensifs� Patients dialysés� Patients porteurs de dispositifs médicaux (sonde, cathéter, drains)

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Air et secteurs à risques infectieux

� Les zones de préparation de produits sensibles� Pharmacie

o Unité de conditionnement de produits stériles (médicaments, chimiothérapie)� Laboratoires� Biberonnerie

o Préparation des biberon� Stérilisation centrale

o Zone de conditionnemento Zone de stockage des DM stériles

� Les zones d’activité à risque infectieux� Hémodialyse� Néonatalogie� Réanimations et soins intensifs � Bloc opératoire� Soit les zones d’activité situées en zones 3 et 4

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Réglementation

L’air dans les établissements de santé

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Référentiel normatif en vigueur

� Sécurité sanitaire dans les établissements de santé : textes applicables, Ministère de la Santé, 4ème édition, 2004

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Référentiel normatif : contenu

� Code du travail� Obligations du chef d’établissement et du maître d’ouvrage

o Renouvellement d’air dans les locaux à pollution spécifiqueo Contrôle périodiques des installation (fréquence variable selon le type d’installation)

� Réglementation sanitaire� Ventilation des locaux� Traitement de l’air (locaux à risques)

� Code de la construction� Caractéristiques thermiques des bâtiments et équipements� Sécurité incendie

� Normes� NF EN ISO14644-1 (juillet 1999)

o Classification de la propreté de l’air

� NF S 90-351 (juin 2003)o Conception des centrales de traitement d’air

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Risques liés à l’air dans les établissements de santé

Prévention et maîtrise du risque aspergillaire

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Généralités sur les infections fongiques

� Type d’infections fongiques� Candidose� Mycoses� Aspergillose

o > 80% aspergillus fumigatus

� Agent pathogène de l’aspergillose� Champignon filamenteux� Reproduction par germination de spores libérées par la tête aspergillaire� Spore de petite taille (2 à 3 microns) facilement inhalée par le système respiratoire

� Habitat des Aspergillus� Matières organiques en décomposition

o Sol, terreau de plantes (20 000 spores/g de terre)o Restes alimentaires, compost, foin moisi (109 spores/g)

� Aliments (épices, tisanes, thé, kiwi, agrumes)� Environnement

o Air o Poussières, ventilation, air conditionnéo Literie, oreillers, tissus (couverture, dessus de lit, rideau, etc.)o Faux plafonds, rainure de boiserie, caissons de volets roulantso Matériau isolation anti-feu

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Aspergillose = infection nosocomiale ?

� Définition difficile en raison du temps très variable d’incubation en fonction du degré d’immunodépression de chaque patient

� Aspergillose nosocomiale si� Apparition des 1ers signes (cliniques, radiologiques ou biologiques) après 10 à14 jours d’hospitalisation

� Cas groupés suite à des travaux

� Aspergillose non nosocomiale� Signes cliniques, radiologiques ou biologiques présents à l’admission du patient

� Aspergillose d’origine indéterminée� Apparition des 1ers signes (cliniques, radiologique ou biologiques) entre 1 et 14 jours d’hospitalisation

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Mode de contamination et dissémination dans l’organisme

� Contamination par voie aérienne� Colonisation des sinus, de la trachée, des bronches, des alvéoles par Aspergillus (phase de multiplication)

� Colonisation des tissus (adhérence et pénétration de la muqueuse)� Au niveau pulmonaire

o Destruction tissulaire (nécrose)o Envahissement tissulaire par le filament mycélien

� Dissémination secondaire par voie sanguineo Cerveau, reins, endocarde, œil, oso Risques = hémorragiques, thromboses

� Contamination par voie cutanée� Sur plaies existantes� Patients brûlés� Après gestes invasifs avec effraction cutanée

� Pas de transmission inter-humaine� Signes cliniques = signes d’une pneumonie� Signes biologiques (filaments identifiés au LBA) et imagerie (radiographie, scanner = cavités, nodules, épanchement)

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Facteurs de risques et moyens de défense

� Facteurs locaux� Tabagisme� Pneumopathie� Mucoviscidose, etc.

� Facteurs généraux� Neutropénie < 500/mm3 pendant plus de 15 jours

� Neutropénie < 100/mm3 qq. soit la durée

� Corticothérapie prolongée

� Immunodépression sévère� ATCD aspergillose� Aérocontamination

� Travaux intérieurs� Travaux extérieurs (démolition)� Défaillance d’un système de traitement d’air

� 1ère ligne de défense� Mucus, cils bronchiques� Macrophages alvéolaires

o Phagocytose des spores

� 2ème ligne de défense� Polynucléaires neutrophiles et monocyteso Destruction des filaments

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Aérobiocontamination

Mesures préventives selon les patients

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Mesures préventives habituellesPatients sans risque particulier

� Port systématique d’un masque de soin ou chirurgical par le personnel et les visiteurs en cas de pathologies respiratoires (rhume, toux, etc.)

� Chambre conventionnelle� Aération quotidienne de la chambre du patient

o Ouverture fenêtre = 10 minuteso Fenêtre complètement ouverte, hors présence humaine

• Problème à l’hôpital = limitation des ouverture de fenêtre• Nécessité d’évaluer les risques pour les patients = défenestration

� Chambre avec traitement d’air� Maintien des portes et fenêtres fermées� Limiter les allées et venues

� Bionettoyage par voie humide� Limiter la mise en suspension de particules dans l’air

� Éducation du patient (toux, éternuement, rhume)� Hygiène des mains par FHA régulièrement renouvelée� Mouchoirs UU, crachoir UU

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Mesures préventives complémentairesPatients à hauts risques

� Isolement géographique obligatoire� Chambre seule (avec sas de préférence)� Chambre avec traitement d’air (filtration, surpression, renouvellement d’air élevé)

� Tenue de protection spécifique des personnels et visiteurs� Casaque ou surblouse, coiffe,masque chirurgical, gants

� Portes, fenêtres et sas fermés� Restriction des sorties du patient ou regroupement des sorties hors de la chambre� Port du masque chirurgical par la patient à l’extérieur de sa chambre

� Restriction des visites et du nombre visiteurs auprès du patient� Suppression des fleurs et plantes en pot� Interdiction d’objets ou aliments à risques

� Journaux, revues, cartons, dossiers médicaux, humidificateur d’air, barboteurs d’oxygène, appareil avec moteur ventilé, etc.

� Tisanes, thés, aromates, agrumes, kiwi, etc.� Privilégier le linge à usage unique, non tissé

� Limiter l’émission de particules� Regroupement des soins� Bionettoyage par voie humide

� Augmentation des fréquences

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Mesures préventives en cas de travaux intérieurs

� Information des personnels (service, EOH), des patients et visiteurs� Délocalisation des patients à risques dans une autre unité à distance des travaux� Isolation de la zone en travaux

� Cloisons rigides ou souples� Etanchéité

� Zone de chantier en dépression (si possible)� La pression atmosphérique zone de chantier < pression autres zones à proximité� Ouverture porte = c’est l’air de l’extérieur qui pénètre la zone en chantier

� Fermeture des portes, des fenêtres� Services à proximité de la zone en travaux

� Contrôle d’accès de la zone de travaux� Tenue vestimentaire� Sas d’accès

� Définition et contrôle des circuits� Ouvriers, personnels, patients, visiteurs, matériaux, gravats

� Évacuation quotidienne des déchets du chantiers (sacs hermétiques)� Système de captation des poussières au sol

� Draps humides régulièrement remplacés� Bionettoyage répétés des locaux proches de la zone de chantier

� Augmenter les fréquences de nettoyage

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Mesures préventives en cas de travaux extérieurs

� Information des personnels (service, EOH), des patients et visiteurs� Affichage, plaquette d’information, stickers

� Délocalisation des patients à risques dans une autre unité à distance des travaux

� Arrosage de la zone de travaux� Humidifier la terre (creusement)

� Colmatage des fenêtres� Services à proximité de la zone en travaux� Information sur chaque fenêtre (éducation des patients et occupants)

� Contrôle d’accès de la zone de travaux� Définition et contrôle des circuits

� Ouvriers, personnels, patients, visiteurs, matériaux, gravats

� Évacuation quotidienne des déchets du chantiers� Déchets arrosés� Bâche de protection avant enlèvement

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Surveillance de l’air pendant les travaux

� Où ?� UNIQUEMENT les locaux avec traitement d’air situé à proximité de la zone en travaux� AUTRES LOCAUX

o Possibilité de mesurer l’évolution de la contamination fongique avec des prélèvements avant et pendant travaux (rythme hebdomadaire)

� Comment ?� Prélèvement d’air (comptage particulaire)

o Rechercher l’absence de champignon filamenteux (< 1 UFC/m3 d’air)

� Prélèvement mycologique de l’air et des surfaceso Si comptage particulaire non conforme (niveau d’alerte atteint)

� Quand ?� 1 fois/ semaine pendant la phase de travaux à risque aspergillaire

o Démolition interne ou externe, creusement des fondations

� But ?� Niveau cible = rechercher l’absence de champignon filamenteux (< 1 UFC/m3 d’air)� Niveau d’alerte si 1 à 2 UFC/m3 Aspergillus� Niveau d’action si > 1 UFC/m3 Aspergillus ou > 2 UFC/m3 autres champignons => stopper les travaux avant remise au norme de la zone de travaux

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Contrôle particulaire ou contrôle de l’aérobiocontamination ?

� Pas de lien entre le nombre de particules et le nombre de micro-organismes présents dans l’air

� Le comptage particulaire = une méthode standardisée� Plus aisé à mettre en œuvre� Plus réactif (résultats immédiats)� Permet de se référer à des normes définissant clairement des classes d’empoussièrement particulaire

� Les mesures de l’aérobiocontamination = méthode non standardisée� Méthode moins réactive (délais de mise en culture, résultats différés)� Fait référence à des classes bactériologiques ou à des recommandations (pour Aspergillus sp.)

� Interprétation est plus délicate en raison de la grande disparité de performances des appareils et de l’absence de normes

Source : Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissement de santé, Ministère de la Santé, DGS/DHOS, 2002

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Pour conclure …

� La gestion du risque environnemental « air » en établissement de santédoit être programmée et conduite conjointement par� Les services de soins� Le CLLIN� Les EOH� Les services techniques de l’établissement

� La connaissance du risque environnemental doit être � Évalué� Connu de tous

� La réalisation de contrôles doit s’intégrer dans une démarche plus large d’évaluation des � Comportements� Pratiques� Moyens

� Et d’analyse des risques

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Abréviations

� ASPEC = association pour la prévention et l’étude de la contamination� CLIN = comité de lutte contre les infections nosocomiales� CTA = centrale de traitement d’air� DM = dispositif médical� EOH = équipe opérationnelle d’hygiène� LBA = lavage broncho-alvéolaire� MO = micro-organisme� UFC = unité formant colonie

� Il s'agit de l'unité permettant de dénombrer les bactéries vivantes (1 UFC correspond à une colonie soit environ 1 million de bactéries)

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Références

� Publications � Traitement de l’air en milieu hospitalier, UNICLIMA, 1997� Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé : air, eau, surfaces, DGS/DHOS,2002

� Sécurité sanitaire dans les établissements de santé : textes applicables, Ministère de la Santé, 4ème édition, 2004

� Salles propre, le magazine de la maîtrise de la contamination, dossier : qualitéde l’air en bloc opératoire, n°61, avril/mai 2009

� Normes � Norme NF EN 14644 : salles propres et environnements maîtrisés apparentés

o 1 : classification de la propreté (1999)o 2 : spécifications pour les essais et la surveillance en vue de démontrer le maintien de la conformité (2000)

� Norme NF EN 14698 (2003): salles propres et environnements maîtrisés apparentéso 1 : maîtrise de la bio contamination : principes généraux et méthodeso 2 : maîtrise de la bio contamination : évaluation et interprétation des données de bio contamination

� Norme NF S 90-351 (2003): salles propres et environnements maîtrisés apparentés : exigences relatives pour la maîtrise de la contamination aéroportée

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Internet

� Société française d’hygiène hospitalière� www.sf2h.net

� Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales� Inter région Paris Nord : www.cclinparisnord.org� Est : www.cclin-est.org� Ouest : www.cclinouest.com� Sud-Ouest : www.cclin-sudouest.com� Sud Est : www.cclin-sudest.chu-lyon.fr

� Nosobase � Site national d'information et de documentation réalisé par les 5 CCLIN pour la gestion du risque infectieux

� http://nosobase.chu-lyon.fr