Prise en charge coordonnée de l ...Prévalence de malades dialysés 513 pmh (30882) en 2003 465 pmh...

Prise en chargecoordonnée de l ’IRC: lerôle d’un réseau de soinsMaurice LAVILLEPromoteur du RéseauJérome FINAZ deVILLAINETrésorier, membre du CA

Sophie FAVECoordinatrice

Réseau T.I.R.C.E.L.

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Qu ’est-ce qu’un Réseau ?« Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accèsaux soins, la coordination, la continuité oul’interdisciplinarité des prises en charge … tant sur le plande l ’éducation à la santé, de la prévention, du diagnosticque des soins.

Chaque réseau met en place une démarche d’améliorationde la qualité des pratiques»

Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à laqualité du système de santé

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Prévalence de malades dialysés513 pmh (30882) en 2003

465 pmh en Rhône-Alpes( source REIN 2004)

580.4

675.7602.3

450.6

575.9

599.2

485.4

488.3

496.7456.4

501.2

464.7

476.2482.8

571.3

444.8

355.0377.0

419.0

431.4

412.6

395.6

1181.0

917.9

1063.4

593.2

Accroissement annuel: + 5%

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Un problème économique

Le phénomène de l’iceberg 31 000 patients dialysés et 15000 transplantés 100 patients IRC pour 1 dialysé 5% de la population Environ 3 millions de patients potentiels en France

L’effet seuil Hémodialyse chronique en centre: > 60 k€/an/patient Coût des traitements conservateurs hors dialyse: 10 à

20 fois moins

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Intérêt d’une prise en charge précocede l’IRC

Patients non suivishospitalisés en urgence

Patients suivis et bienpréparés

Durée moyenned'hospitalisation 4.8 3.3 jours 29 16 jours

Coût + +++

Surcoût estimé à38000€/patient

Patients traités parhémodialyse hors centre

40.7% 20.1%

HD ou DP à domicile 14.1% 3.5%

Autodialyse 22.8% 15.4%

Mortalité au cours des3 premiers mois de dialyse 1.6% 7.1%

…une rupture brutale dans la viefamiliale et professionnelle du patientw

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Médecins généralistes Néphrologues Autres spécialistes (cardiologues,

endocrinologues) Biologistes Pharmaciens Diététicien(ne)s Infirmier(e)s

Comment?Une prise en charge pluridisciplinaire

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Réseau TIRCEL: les acteurs engagés Etablissements de soins :

Hospices Civils de Lyon Centre Hospitalier St Joseph-St Luc Clinique du Tonkin Centres hospitaliers de Bourgoin, Villefranche, Tarare AURAL (Association pour l’Utilisation du Rein Artificiel à

Lyon) ATIRRA (Aide au Traitement de l’Insuffisance Rénale en

Rhône Alpes) CRAT (Centre de Rein Artificiel de Tassin) AUTODRA (Autodialyse en Rhône-Alpes)

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Les acteurs engagés (2)

Organismes professionnels : Union Professionnelle des Médecins Libéraux (UPML) Syndicat des Biologistes du Lyonnais Syndicat des pharmaciens

Organismes sociaux et représentants de patients : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie

(URCAM) Agence Régionale de l’Hospitalisation (ARH) Fédération Nationale d’Aide aux Insuffisants Rénaux

(FNAIR)

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Calcul du Cockcroft et stades de l’IRC

140 - âge x poids x kcréatinine

K = 1.23 pour l’hommeK = 1.04 pour la femme

Stades de la maladie rénalechronique selon le DFG

débutante 90/60 modérée 60/30 sévère 30/15 terminale <15

Classification ANAES 2002

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Exemple : onglet consultationw

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Processus de suivi annuel

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12

Date

Type de consult. MG N MG

Type de bilan BS BC BS

Consult. diététique CD CD

Consult. infirmière CI CI CI CI

MG: consultation suivi RéseauBS : bilan de suiviCD : consultation diététique

N : consultation néphrologue RéseauBC : bilan completCI : consultation infirmière

Suivi préconisé d ’un patient en IRCmodérée

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Activité du réseau TIRCEL30 novembre 2006

355 professionnels adhérents

601 patients pris en charge

2/3 patients en IRCD et IRCM: dépistage précoce1/3 patients en IRCS: information pré-dialyse,

orientation personnalisée

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Les prestations du Réseau TIRCEL

Pour les professionnels :1. Dossier médical partagé sécurisé2. Planning de suivi personnalisé de

consultations3. Dérogations tarifaires pour les libéraux4. Recommandations pratiques actualisées5. Formation pluridisciplinaire pour les

professionnels

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Les prestations du réseau TIRCEL

Pour les patients :1. Informations collectives pour les patients2. Suivi de l’observance du traitement conservateur3. Préparation à la greffe et/ou présentation des

différentes méthodes de dialyse4. Cellule de coordination (écoute, orientation,

gestion5. Choix du praticien et de l’établissement conservé

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Le Réseau TIRCEL*: quelles finalités ?

RéseauTIRCELTIRCEL

Optimiser le suivides patients parune coordination

des différentsacteurs

Diminuer lenombre de patientspris en charge trop

tardivementRalentir la

progression del'insuffisance rénale

chronique

Orienter les patientsvers la meilleure

option thérapeutiquepossible

(hémodialyse, dialysepéritonéale,

transplantation)

Préparer l'avenir dupatient, l'éduqueret préserver son

autonomie

Prévenir et traiterles complications

propres àl'insuffisance rénale

chronique

* Traitement de l’Insuffisance Rénale Chronique dans l’Espace Lyonnaisww

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Contact Coordinatrice: Sophie Favé Réseau TIRCEL

Pavillon PHôpital Edouard Herriot69003 LYON

Tel : 04.72.11.01.81 Mail : sophie.fave@chu-lyon.fr

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