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Prise en charge de la douleur
cancéreuse
D. Benmoussa Centre de traitement de la douleur CPMC -Alger
Douleur et cancer
Cancer Incidence augmente Amélioration de la survie Maladie chronique
Douleur = Composante majeure du cancer Non contrôlée Invalidité Anxiété & Dépression
Altération de la qualité de vie1 Nouvelle douleur Suspecte d’une évolutivité du cancer
Source d’angoisse et d’insomnie Plusieurs localisations douloureuses chez le même patient ²
1 Williams AC de C, Gessler S. Empathy in cancer pain. In: Pace JA, Bell RF, Kalso EA, Soyannwo OA, editors. Cancer Pain: From Molecules to Suffering. Washington, DC:
International Association for the Study of Pain; 2010: chapter 16.
² Portenoy RK (2011) Treatment of cancer pain. Lancet 377: 2236–2247.
Définition de la douleur
Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en termes évoquant une telle lésion
IASP, 1986
Expérience subjective
Sensori
discriminative
Qualité, intensité, Durée et localisation
Émotionnelle
Tonalité, Anxiété Dépression
Cognitive
Influence la perception de la
douleur
Comportementale
Manifestations observables verbales
ou non verbales
Douleur cancéreuse
Touche environ 9 millions de personnes dans le monde Prévalence
ü 30 à 45% : au moment du diagnostic et en début de traitement ü 64 % : stade avancé ou métastatique ü 80-90% en fin de vie ü Présence de paroxysmes douloureux dans 30 à 50 % des cas
Invalidante et difficile à traiter : 70 % ü 30 % n’ont pas de traitement antalgique ü 30 % ont un traitement antalgique inadapté ü Seul 40% des douleurs intenses sont correctement soulagées
Ripamonti C, Longo M. Cancer pain syndromes and pharmacotherapy of cancer pain.
Arch Oncol. 2004;12(3):168–170. Costantini M, Ripamonti C, Beccaro M, Montella M, Borgia P, et al. (2009)
Prevalence, distress, management, and relief of pain during the last 3 months of cancer patients' life. Results of an Italian mortality follow-back survey. Ann Oncol 20: 729–735.
Paice JA, Ferrell B. The management of cancer pain. CA Cancer J Clin. 2011;61(3):157–182.
Résultats enquéte ADONIS .C.Dualé. SFAR 2011
Incidence des douleurs chroniques provoquées par la chirurgie
Douleurs post chimiothérapie
Douleurs aigues • Mucites buccopharyngées, œsophagiennes, ano-rectales • Survenant 2 à 3 semaines après chimiothérapie
• Guérison en fin de chimiothérapie
Neuropathies périphériques chroniques • Inflammation, dégénérescence des fibres nerveuses périphériques • Mononeuropathies (rare) ou polyneuropathies toxiques sensitives ou sensitivo-motrices
Douleurs post radiothérapie
Douleurs aigues
§ Mucites et dermites pendant la radiothérapies § Anomalies transitoires des structures nerveuses et altérations de la perméabilité vasculaire § Réversibles en fin de traitement
Douleurs chroniques neuropathiques § Désorganisation des structures nerveuses en rapport avec l’irradiation, l’ischémie vasculaires et la fibrose
§ Plexopathie transitoire : douleur modérée (40%)
§ Plexopathie liée à la fibrose : douleur modérée (20%)
Comment prendre en charge la douleur chez un patient atteint de cancer ?
Évaluation initiale
Histoire de la maladie stade, le contexte médical
Histoire de la douleur Ancienneté en mois Mode d’apparition, Mode évolutif Description, siège, irradiation, intensité Rythme, stabilité, nombre Nature physiopathologique (nociceptive, neuropathique) Douleur spontanée ou provoquée
Examen physique complet (neurologique +++)
Conséquences psychosociales et culturel du malade et de sa famille
• Quels sont ces étiologies ?
• Comment classer la douleur ?
• Quels sont les différents mécanismes de la douleur ?
• Comment reconnaitre la douleur au quotidien ?
• Quels sont les outils qui permettent d’évaluer la douleur ?
• Comment la traiter ?
Évaluation de la douleur cancéreuse
Douleur
Tumeur primitive Métastases 65 - 85%
Sans lien avec le cancer - 10%
Thérapeutique du cancer 19 - 25%
Étiologie de la douleur du cancer
Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer. SOR Traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l'adulte, mise à jour 2002. P21
Activation nocicepteurs Inflammation locale Distension tissulaire Infiltration ,compression des nerfs
Chirurgie Thoracotomie Mastectomie Membre ou Sein fantôme Chimiothérapie Neuropathies, mucites Myalgies, arthralgies Radiothérapie Mucite, plexites, etc.. Actes diagnostic et soins
Plusieurs causes peuvent coexister
Douleurs peuvent changer au cours du temps
Réévaluation périodique
Escarres, TVP, Lymphœdèmes, candidoses, zonas
• Quels sont ses étiologies ?
• Comment classer la douleur ?
• Quels sont les différents mécanismes de la douleur ?
• Comment reconnaitre la douleur au quotidien ?
• Quels sont les outils qui permettent d’évaluer la douleur ?
• Comment la traiter ?
Évaluation de la douleur cancéreuse
Douleur Aigue Chronique Caractéristique Symptôme Maladie Mécanisme Essentiellement
nociceptive Nociceptive, neuropathique ou psychogène
Durée Transitoire < 3 mois Réversible après TRT
Répétitive ou durable > 6 mois Persistante: séquellaire ou évolutive
Finalité
Utile, Protectrice Signal d’alarme
Inutile, Destructrice Maladie à part entière
Composante affective Anxiété Dépression
Comportement Réactionnel Appris
Objectif thérapeutique
Curatif Antalgiques classiques
Ré adaptatif Approche plurimodale
Mode d’évolution Douleur Aigue / Douleur Chronique
• Quels sont ses étiologies ?
• Comment classer la douleur ?
• Quels sont les différents mécanismes de la douleur ?
• Comment reconnaitre la douleur au quotidien ?
• Quels sont les outils qui permettent d’évaluer la douleur ?
• Comment la traiter ?
Évaluation de la douleur cancéreuse
Douleur psychogène
Lésion nerveuse
Lésion Inflammatoire Stimulus
nociceptif
Douleurs Neuropathiques
Douleurs Nociceptives
Douleurs Physiologiques
Douleurs Dysfonctionnelles
Classification Selon les mécanismes physiopathologiques
Lésion tissulaire Libération de substances Inflammatoires
Stimulation excessive des Nocicepteurs: "Sensibilisation périphérique" Activité centrale anormale "Sensibilisation centrale"
La douleur nociceptive Stimulation excessive des nocicepteurs
Lésion nerveuse
Décharges ectopiques
Sensibilisation des nocicepteurs
Interaction entre les fibres
Activation tonique des fibres Aδ, C
Libération de glutamate dans la corne dorsale
Activation des récepteurs NMDA
Sensibilisation centrale Altération des systèmes de modulation
Remaniements histologique
Douleur neuropathique Liée à une lésion ou une maladie du système somato-sensoriel
Douleur Nociceptive Douleur Neuropathique
Physiopathologie Stimulation des nocicepteurs
Lésion, maladie du système somato-sensoriel
Caractéristiques Mécanique, Inflammatoire Continue, Paroxystique
Séméiologiques Endolorissement, douleur pulsatile, arrachement
Brûlure, picotement, Engourdissement, etc.
Topographie Non systématisée Systématisée
Examen neurologique Normal Déficit sensitif
Traitement AINS, Paracétamol, Opioïdes
Antidépresseurs Antiépileptiques
Cancer = Douleur souvent mixte
• Comment classer la douleur ?
• Quels sont ses étiologies ?
• Quels sont les différents mécanismes de la douleur ?
• Comment reconnaitre la douleur au quotidien ?
• Quels sont les outils qui permettent d’évaluer la douleur ?
• Comment la traiter ?
Évaluation de la douleur cancéreuse
Douleur mécanique ou inflammatoire Endolorissement, douleur pulsatile Localisée au niveau du siège de la lésion Somatique
Peau Muscle, tendon Os, articulation
Bien localisée, parfois projetée
Viscérale • Tous les organes internes • Moins bien localisée, diffuse • Souvent projetée sur un site cutané • Associée à des phénomènes neurovégétatifs
Examen neurologique normale
Caractéristiques des douleurs nociceptives
Douleurs spontanées
Continues Paroxystiques
Allodynie Hyperalgésie
Attal N, Bouhassira D. Neuropathies périphériques douloureuses in Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds 2004 : 355-79.
Douleurs provoquées
Stimulation non nociceptive
Stimulation normalement nociceptive
Mécanique et/ou thermique
Dynamique Statique Chaud Froid
Brûlure Étau
Décharges électriques
Dysesthésies, Paresthésies Déficit sensitif (tact, piqûre)
Séméiologie des douleurs neuropathiques
Douleur spontanée
Allodynie Hyperalgésie
Dysesthésie Paresthésie
Hypoesthésie
Anesthésie
Hypoalgésie Analgésie
Dans le même territoire lésionnel Symptômes sensoriels
Outils d’aide au diagnostic : DN4
+
Diagnostic de la douleur neuropathique
Négatifs
(Déficit fonctionnel)
Positifs
(Activité excessive)
Pas de critères diagnostics pathognomoniques validés
• Comment classer la douleur ?
• Quels sont ses étiologies
• Quels sont les différents mécanismes de la douleur ?
• Comment reconnaitre la douleur au quotidien ?
• Quels sont les outils qui permettent d’évaluer la douleur ?
• Comment la traiter ?
Évaluation de la douleur cancéreuse
Simples, rapides et permettent des mesures répétées À privilégier quand le sujet est communicant Choix en fonction de la compréhension du patient
Échelle visuelle analogique Échelle verbale simple
Échelle numérique
Échelles Unidimensionnelles
Échelles pluridimensionnelles
Questionnaire douleur chronique • Adulte : Mac Gill Pain, QDSA • Nouveau né : Neonatal Facial Coding System • Enfant : Cheops, échelle des visages de Bieri • Sujet âgé et non communicant: Doloplus 2
Questionnaire en fonction de la pathologie Questionnaire BPI: douleur cancéreuse ….
Retentissement psychologique • Anxiété : Tyer • Dépression : HAD, Hamilton
4 questions / 10 items Oui = 1 point Non = 0 point Test positif si le score ≥ 4/10 Sensibilité à 82,9 % Spécificité à 89,9 %
Outils d’aide au diagnostic de douleur neuropathique
Questionnaire DN4
• Comment classer la douleur ?
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• Comment la traiter ?
Évaluation de la douleur cancéreuse
Traitement de la douleur
Adapté • Mécanismes physiopathologiques • Intensité de la douleur
Choix de médicament • Efficacité la mieux établie • Meilleur rapport bénéfice/sécurité • Action conjointe sur les co morbidités : troubles du sommeil +++
Respect des règles de prescription • Par voie orale • Horaire fixe • Respect des associations médicamenteuses • Prescription individualisée • Collaboration avec le patient
Traitement des douleurs nociceptives
Utilisation des antalgiques de l’OMS
Palier I
Palier II
Palier III
Opioïdes majeures Morphine Hydromorphone Oxycodone Méthadone Fentanyl
Opioïdes mineures Codéine Tramadol Buprémorphine
Analgésiques non opioïdes Paracétamol - AAS AINS - Néfopam
Douleur faible EVA<5
Douleur modérée EVA<7
Douleur sévère EVA>7
NON
OUI OUI
+ Co-Antalgiques à tous les paliers
Comment utiliser la morphine ?
Pas de dose prédéfinie : Titration Morphine Libération Immédiate 10 mg toutes les 4 heures Interdoses de 10 mg en cas d’accès douloureux Dose totale répartie en 2 prises par 24 h de Morphine LP Morphine Libération Prolongée 30 mg toutes les 12 h Interdoses de 10 mg de Morphine LI en cas d’accès douloureux Dose totale est répartie en 2 prises par 24 h Morphine LP Morphine LP 30 mg toutes les 12h Augmentation de 30 à 50 % toutes les 24h Réévaluer la dose de base tous les jours
Effets secondaires de la morphine
Effets Incidence Dosage Tolérance Conduite
Constipation 95% Surdosage Mauvaise Préventive
Nausées 30% Surdosage Supportable Antiémétiques
Vomissement 5-10% Surdosage Mauvaise Haldol Primpéran
Sédation 20% Surdosage Supportable Diminution /doses
Confusion 2% Surdosage Mauvaise Diminution /doses
Cauchemar Hallucination
10% Indépendant de la dose
Mauvaise Haldol Changer de produit
Analgésie Insuffisante Effets Indésirables
ROTATION DES OPIOIDES Changer de morphinique
Changer de voie d’administration Fentanyl
Trans cutané 25 µg/h
Hydromorphone
8 mg
Oxycodone 30 mg
Dose Équianalgésique
Morphine LP 60 mg
Traitement de la douleur neuropathique
• Amitriptyline • Clomipramine • Imipramine
Tricycliques
• Venlafaxine • Duloxétine
Inhibiteurs mixtes NA / 5HT
• Fluoxétine
ISRS
Antidépresseurs
• Gabapentine • Prégabaline
Canaux Calciques
• Carbamazépine • Lamotrigine
Canaux Sodiques
• Topiramate • Oxcarbazépine
Autres
Anti épileptiques
Efficacité + Tolérance - +
-
Recommandations internationales 1ère Intension 2ème Intension
2011 Maghreb Francophone6
Gabapentinoides AD Tricycliques Lidocaïne (topique)
IRSNs Tramadol LP
2010: Région du Moyen-Orient5 Gabapentinoides AD Tricycliques Lidocaïne (topique)
IRSNs Tramadol ou autre morphiniques
2010: Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD) 4
Gabapentinoides Duloxétine (NDD seulement) AD Tricycliques Lidocaïne (topique)
Venlafaxine Maprotiline Tramadol
2007: International Association for the Study of Pain (IASP)3
Gabapentinoides AD Tricycliques Duloxétine, Venlafaxine Lidocaïne (topique)
Analgésiques morphiniques Tramadol
2006 : European Federation of Neurological Societies (EFNS)2
Gabapentinoides AD. Tricycliques Duloxétine, Venlafaxine ER
Tramadol Morphiniques Capsaïcine
2004: American Academy of Neurology (AAN)1
Gabapentinoides Lidocaïne (patch) Morphine ou oxycodone AD Tricycliques
Aspirine: crème/onguent Capsaïcine Méthylprednisolone
1.Dubinksy RM, et al. Neurology. 2004;63:959-65. 2. Attal N, et al. Eur J Neurol. 2006;13:1153-69. 3. Dworkin RH, et al. Pain. 2007;132:237-51. 4.Martinez V, et al. Douleurs. 2010; 11,3-21. 5. Bohlega S, et al. J Int Med Res. 2010; 38(2):1-23. 6. Griene B, et al. Douleur et Analgésie 2011.
Recommandations Maghreb 2011 Douleur neuropathique périphérique 1
ISRN = inhibiteur de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.
Griene B et al. Douleur et Analgésie 2011;24:112-20.
Traitement Recommandations
1ère intention Prégabaline/ Gabapentine Antidépresseur tricyclique Lidocaïne (topique)
2ème intention ISRN : venlafaxine ou duloxétine Tramadol
3ème intention ISRN Analgésiques morphiniques
Douleur continue
Paroxysmes Allodynie mécanique
Tricycliques + ? ±
ISR-NA + ? ±
Gabapentine + + ±
Prégabaline + + ±
Opioides + + ±
Lidocaine topique + ? +
Lamitrigyne + ? -
Effets des antalgiques spécifiques sur les symptômes douloureux
Co Antalgiques
• Douleur cancéreuse des métastases osseuses • Infiltration et compression des nerfs • Douleurs viscérales sur stase
Corticoïdes
• Inhibent l’ostéolyse et la résorption osseuse • Mécanisme d’action analgésique non connu • Indication → Métastases osseuses
Neuropathies périphériques
Biphosphonates
• Effet bénéfique → Douleurs neuropathiques chroniques et musculosquelettiques
Cannabinoides
• Diminuent les réflexes médullaires polysynaptiques responsables de contractions musculaires réflexes douloureuses
Myorelaxants
Technique de la neurostimulation transcutanée Renforce le mécanisme de contrôle inhibiteur de la douleur par stimulation des fibres de gros calibre (alpha, beta), à l'aide d'un générateur d'impulsions alimenté par une pile Diminuer la transmission des messages douloureux par les fibres de plus petit calibre (fibres delta, C) vers les centres supérieurs Approches interventionnelles
Traitement non médicamenteux (1)
Traitements non médicamenteux (2)
Cimentoplastie • Métastases osseuses • Prévention des fractures sur vertèbre lysée • Traitement médical insuffisant ou mal toléré Traitements psychologiques • Hypnose • Thérapies cognitivo-comportementales • Groupes de soutien Traitements physiques • Acupuncture • Massage du moignon, bandage élastique • Thérapie du miroir Traitements chirurgicaux • Stimulation directe des nerfs périphériques • Stimulation de la moelle épinière ou du cerveau • Procédure DREZ (Dorsal Root Entry Zone)
Malgré sa fréquence, la douleur cancéreuse est souvent mal diagnostiquée et sous estimée. Sa recherche doit être systématique chez tout patient atteint de cancer . Les moyens thérapeutiques permettant son soulagement existent. Le choix du traitement dépend d’une évaluation rigoureuse des mécanismes et de l’intensité de la douleur ainsi que de ses répercussions. L'objectif est de soulager la douleur avec un minimum d'effets indésirables, d’améliorer la qualité de vie du patient et de lui permettre une réinsertion socioprofessionnelle
Conclusion
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