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Prise en charge de la douleuren Salle de Surveillance
Post Interventionnelle (SSPI)
Docteur Le Corre Anne, Docteur Han Oudam,Docteur Sourn Samith, Docteur De Windt Ariane
Association Humanitaire Hôpital Marguerite-Marie2 place Duchesse Anne
44000 NANTES ( FRANCE )
I - Définition de la douleur :
! " Expérience sensorielle & émotionnelledésagréable, associée à un dommagetissulaire réel ou virtuel, ou décrite en termesd'un tel dommage " - IASP (InternationalAssociation for the Study of Pain)
! Douleur = expérience individuelle
I.1) Les types de douleur :
! douleur aiguë / chronique (> 6 mois).! excès de nociception.! douleur neuropathique (nerf lésé => douleur sans
base anatomique, pas de cicatrice à traiter,...) =déséquilibre mécanisme inhibiteur et mécanismeperception douloureuse.
! douleur psychogène.
2
Douleur et Périnatalogie
! Les voies de la douleur sont en place dèsle stade fœtal
! Remise en cause de la notion de " nouveau-né indolore "
Nerfs stomatiques :
! 3 groupes de fibres :A alpha et A bêta myélinisées, gros calibre,
conduction rapideA delta myélinisées, petit calibreC sans myéline, très fines, conduction lente
! stimulation faible : A alpha et A bêta = sensationtactile
! stimulation forte : A delta = douleur localisée! persistance : C = douleur diffuse, intolérable
Analgésie intrinsèque
! Moelle : récepteurs aux endorphines au niveau du1er relais bloquent la libération de substance P
! Tronc cérébral : récepteurs aux endorphinesstimulent les voies descendantes sérotoninergiquesqui bloquent le message nociceptif au niveaumédullaire
! Contrôle inhibiteur diffus : la morphine augmente lebruit de fond somesthésique (=> diminutionperception douleur)
3
Recommandations tirées dutexte de la SFAR
! Intensité et évolution de la douleur enfonction de la chirurgie
! Moyens de prévention! Évaluation de la douleur! Traitement de la douleur
Intensité et évolution de la douleurpostopératoire en fonction
du type de chirurgie
Intensité et durée de la douleur post opératoireen fonction de la chirurgie
Vésicule sous cœlioscopieRésection urétrale de prostateChirurgie urologique mineureCirconcision, IVG, CuretageChirurgie ophtalmologique
Douleurs faibles
Chirurgie cardiaqueHancheChirurgie ORL (larynx, pharynx)
AppendicectomieHernie inguinaleVidéo chirurgie thoraciqueHystérectomie vaginaleChirurgie gynéco mineureCœlioscopie gynécoMastectomieHernie discaleThyroïdectomieNeurochirurgie
Douleurs modérées
Chirurgie abdominale sus et sous mésocoliqueOesophagectomie, ThoracotomieChir. vasculaire, Chir. rénale, Rachis fixationAmygdalectomie, Hémorroïde, Chir. articulaire
Laparotomie pour vésiculeProstate voie hauteHystérectomie voie hauteCésarienne
Douleurs fortes
Durée > 48 heuresDurée < 48 heures
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Moyens de prévention de ladouleur postopératoire
! Préparation psychologique à l'intervention,prémédication.
! Chirurgie vidéo-assistée ( interventionsgynécologiques, cholécystectomies, chirurgiethoracique / incisions larges.
! Prévention des douleurs inutiles (drainages,sondes urinaires inutiles).
! Stratégie d'analgésie multimodale: Paracétamol,AINS, blocs tronculaires, infiltrations...
! Qualité de l’analgésie per opératoire.
Avancées des soins
Sonde gastrique
Lunette oxygène
Sonde vésicaleDrain thoracique
Drain abdominal Drain de Redon
Intubation
Cathéter
Douleur
Évaluation de la douleurpostopératoire (1).
! Évaluation de la douleur systématique dès la SSPIet en secteur d'hospitalisation (mesures répétées etrégulières en statique et dynamique).
! Autorisation à quitter la SSPI et le secteurd'hospitalisation (chirurgie ambulatoire)
si score de douleur faible.! Données reportées par écrit sur la feuille de surveillance du patient.
5
Évaluation de la douleurpostopératoire(2).
! Relativement facile chez l’adulte et le grand enfant.! Problème chez enfants < 5ans, polyhandicapés,
personnes âgées.! Deux méthodes utilisables en pratique quotidienne:
auto et hétéro évaluation.! Prise en compte de l’ensemble du vécu douloureux
du patient.
Évaluation de la douleurpostopératoire (3).
A. Auto évaluation.! évaluation douleur par le patient lui-même.! dialogue = élément de débrouillage.! immaturité de l'enfant faussant la réponse.
influence de la question posée :est-ce que tu as mal ? (=> peur piqûre...)comment est ta douleur ? (=> suggestion
douleur...) où as-tu mal ?
! EVS, ENS, EVA, Échelle de visages.
Mesurer la douleur ressentie
Des outils performants chez les patients communiquants
����������������������������������������������
0 1 2 43 5 6 7 98 10EN
EVS moyennefaible Forte Très Fortenulle
0 100mm
��������������������������������������������EVA
Douleur absente
Douleur maximale
6
Évaluation de la douleur postopératoire / auto-évaluation (4)
A1/ EVS ou Échelle Verbale Simple (ordinale).
! Cette échelle est cotée de 0 à 3. On demande au patient dequantifier sa douleur en employant des mots précis.
! EST CE QUE VOUS AVEZ MAL ?0 pas de douleur. Pas mal1 douleur faible. Un peu2 douleur modérée. Beaucoup3 intense Énormément
Évaluation de la douleur postopératoire / auto-évaluation (5).
A2/ ENS, échelle numérique (ordinale).cotée de 0 à 10.
Évaluation de la douleur postopératoire / auto-évaluation (6).
A3/ EVA ou Échelle Visuelle Analogique.! méthode la plus utilisée.! Il s’agit d’une méthode d’auto évaluation de la douleur
faisant appel à une réglette comportant deux faces.! On présente la réglette au patient qui indique avec le curseur
l’intensité de sa douleur: de pas mal à très mal.! Puis on lit au verso la valeur chiffrée indiquée par le curseur
qui est cotée de 0 à 10 ou de 0 à 100.
7
Évaluation de la douleur postopératoire / auto-évaluation (8).
A4/ Planches de visages pour les enfants.
! dessins de 5 visages stylisés à des degrés divers demécontentements.
! défaut de compréhension.! enfant > 5 ans.! nécessite une identification.
8
Évaluation de la douleurpostopératoire (8)
B. Hétéro- évaluation.! Évaluation des manifestations comportementales de douleur par un
observateur.! Intéressant avant 5 ans, polyhandicapés, personnes très âgées.! Problème: discordances entre observateur et malade: sous évaluation des
douleurs intenses et surévaluation des douleurs faibles. Ex: atonie etprostration chez l’enfant= douleur forte alors que la cotation prend encompte seulement les manifestations bruyantes de la douleur.
! Pour des procédures chirurgicales comparables (appendicectomies,brûlures, fractures, cures de hernies…) les enfants reçoivent 1,5 à 3 foismoins d’analgésiques morphiniques que les adultes, les plus jeunesrecevant les doses les plus faibles.
! OPS, CHEOPS, AMIEL-TIESON.
Évaluation de la douleur postopératoire / hétéro-évaluation (9)
B1/ Score OPS.= Objective Pain discomfort Scale.
Utilisé avec 5 items, si score >3 ouavec 4 items (sans la TA) si >2
alors thérapeutique adaptée.
9
01
2
!endormi ou calme!exprime une douleur modérée, non localisée, inconfortglobal ou position jambes fléchies sur le tronc, bras croiséssur le corps!douleur localisée verbalement ou désignée par la main ouposition jambes fléchies sur le tronc, poings serrés et porte lamain vers une zone douloureuse, ou cherche à la protéger.
Évaluation verbale ou corporelle
012
!enfant calme ou endormi!agitation modérée ne tient pas en place!agitation désordonnée et intense, risque de se faire mal
Agitation
012
!absents!intermittents, modérés!permanents
Mouvements
012
!absents!présents mais enfant consolable!présents mais enfant non consolable
Pleurs
012
!10 à 20% préopératoire!20 à 30% préopératoire!± 10% préopératoire
pression artérielle
ScoreSCORE OPS
Échelle CHEOPS
Les jambes peuvent être dans n’importe qu’elle position détendues.Mouvements de jambes en agitation et/ou coups de pieds.Jambes tendues et/ou ramenées fortement sur le corps et gardées ainsi.En l’air : accroupissement, à genouxLes jambes de l’enfant sont maintenues.
12222
!neutre!torsion/gigotement!jambes levées/tendues!debout!contention
Jambes
"L’enfant ne touche ni n’agrippe la plaie"L’enfant avance la main mais ne touche pas la plaie"L’enfant touche doucement la plaie ou sa région"L’enfant agrippe vigoureusement la plaie"Les bras de l’enfant sont attachés
"Le corps (sauf les membres) est au repos. Le torse est inactif"Le corps est en mouvement, sinueux ou en changeant de position"Le corps est arqué ou rigide"Le corps frissonne ou tremble involontairement"L’enfant est vertical ou dans une position redressée"Le corps est attaché
"L’enfant ne parle pas"Se plaint, mais pas de la douleur. Par ex. « je veux voir maman » ou « j’ai soif »"L’enfant se plaint de douleurs"Se plaint de douleurs et d’autre chose. Par ex. « ça me fait mal - je veux maman »"L’enfant fait une remarque positive ou parle d’autre chose
"Expression faciale neutre"A coter seulement si c’est une expression faciale négative"A coter seulement si c’est une expression faciale positive
"L’enfant ne pleure pas"L’enfant gémit ou vocalise doucement, pleurs silencieux"L’enfant pleure mais modérément. Pleurnichements"L’enfant crie à pleins poumons. Sanglots.
Définition
01222
!pas d’attouchement!avance la main!attouchement!agrippement!contention
Attouchement
122222
!neutre!changement de position!tendu!frissonnement!vertical!contention
Torse
11220
!aucune!plaintes diverses!plaintes de douleur!plaintes mixtes!positive
Verbalisations
120
!calme!grimace!sourire
Visage
1223
!pas de pleurs!gémissements!pleurs!cris perçants
Pleurs
ScoreComportementItems
Score d'Amiel-Tison
! nourrissons de 1 à 3 mois! 10 items côtés de 0 à 2! associent différents items tels que l’irritabilité, la
consolabilité, la vigilance et les capacitésd’attention et d’échange avec l’examinateur.
! sensibilité et validité démontrées
10
AMIEL TIESON
Facile, prolongéeDifficile à obtenirabsente10. sociabilité
calmé < 1 minutecalmé après 1 minuted’efforts
Non, après 2 minutesd’efforts
9. consolabilité
Normal pour l’âgeModérémenthypertonique
Très hypertonique8. évaluation globale dutonus
Forte, rythmée,pacifiante
Discontinue, interrompuspar les cris
Non, ou quelquesmouvements anarchiques
7.succion
AbsentePeu marquée, dissociéeTrès marquée, globale6. crispation des doigts,mains et pieds
CalmeRéactivité excessiveTrémulations, clonies5.excitabilité spontanée
Agitation normaleAgitation modéréeAgitation incessante4.motricité spontanée
Pas de criNormal, modulérépétitif, aigu,douloureux
3. qualité du cri
Calme et détenduePeu marquée,intermittente
Marquée, permanente2. mimique douloureuse
Sommeil calme > 10minutes
Courtes périodes > 5minutes
non1. sommeil pendant les 30minutes précédant l’examen
210ScoreEnfant éveillé au momentde l’examen
Évaluation de la douleurpostopératoire ()
C. Mesures physiologiques.! FC, FR, PA.! Faible valeur prédictive de la douleur.! Mais sensibles à l’administration d’antalgiques.! Ok pour post op, SSPI.
D. Consommation d’antalgiques.! Discutable (biais)
Traitements, précautions d’utilisationrisques, surveillance (1).
L’intensité de la douleur permet son classementselon les 3 paliers de l’OMS :
! - niveau 1 : antalgiques non morphiniques.! - niveau 2 : antalgiques morphiniques faibles.! - niveau 3 : antalgiques morphiniques
puissants.
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Traitements, précautions d’utilisationrisques, surveillance (1).
! Soulagement des douleurs par excès de nociceptionen respectant les paliers de l’OMS.
! Douleurs non soulagées par les antalgiques de palier1 (paracétamol, AINS).
! Douleurs classées d’emblée comme importantes outrès intenses : palier 2 et 3.
! Sans attendre l’efficacité d’un éventuel traitementétiologique.
! Ne pas hésiter à utiliser les antalgiques de palier 3 dèsqu’ils sont nécessaires.
1/ Paracétamol, propacétamol.• Douleurs d'intensité faible à moyenne• Anticipation de la prescription PO ou IV(cf
pharmacocinétique). A faire en per op car effet max à 2h.
• Posologie : 60 mg.kg.j-l PO ou IV ou IR en 4 fois.
• Pas de supériorité postopératoire de l'association paracétamol et morphinique faible (codéine ou dextropropoxyphène), par rapport au paracétamol seul
Traitements A. Analgésiques non morphiniques (2)
Palier I
TraitementsA. Analgésiques non morphiniques (3 )
Palier I
2. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)! Recommandés après chirurgie à forte composante
inflammatoire (chirurgie de surface, dentaire, ORL,orthopédique : épargne morphinique et amélioration de laqualité de l'analgésie, en particulier à la douleur provoquée.
! Durée maximale de 5 jours PO et de 48 heures en IV.! Respect des contre-indications (antécédents gastro-
intestinaux, âge > 75 ans...) et l'arrêt du traitement dès lespremiers signes d'intolérance (gastralgie, saignement).
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TraitementsA. Analgésiques non morphiniques (3 )
Palier I
700 mg (>13 ans) 2 suppo / j400 mg : 1/2 suppo / 10 kg depoids 2 fois par jour
NIFLURILsuppositoire
Acide niflumique
100 à 300 mg /j en 3injections 48h maximum
PROFENID (>15 ans)Kétoprofène
AINS utilisés
TraitementsA. Analgésiques non morphiniques (4)
Palier I
3. Acupan(nefopam)! Analgésique central non morphinique qui agit en
inhibant la recapture de la sérotonine , de ladopamine et de la noradrénaline
! En IV ( en 15 minutes ) à la dose de 20 mg toutesles 4 heures (ampoules de 20 mg )
! Effets atropiniques ( tachycardie, vertiges ) surtouten cas d’injections trop rapide .
! Contre-indications convulsions, antécédents detroubles convulsifs, glaucome, troubles urétro-prostatiques, enfants de moins de 15 ans, patientschez lesquels une tachycardie peut êtrepréjudiciable.
TraitementsA. Analgésiques non morphiniques (4)
Palier I
4. Aspirine, antispasmodiques, noramidopyrinen’ont pas leur place ici.
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TraitementsB. Analgésiques morphiniques (5)
Palier II• Analgésiques intermédiaires: Palier IIA (pas
en SSPI)A. Codéine
• Dérivé morphinique agoniste pur• Fixation sur récepteurs y• 0.5 à 1 mg/kg 4 à 6 fois/j• Codenfan (>1 an) Poids/2 ml*4 à 6/j (ex 18Kg: 9ml*4à6/j)• Association avec le paracétamol: Efferalgan codéine( 500mg de
paracétamol/30mg de codéine) Codoliprane (400 mg de
paracétamol/20 mg de codéine)
B. Tramadol
TraitementsB. Analgésiques morphiniques (6)
Palier II
2. Analgésiques intermédiaires: Palier IIB Nubain(puissance intermédiaire entre palier 2 et 3)
• Agoniste antagoniste• 0.2mg/kg nubain = 0.1 µg/kg de morphine• 0.2 mg/kg IV lente sur 20 ’ 4 à 6 fois par jour• ou IVSE 1.2mg/kg dans 48cc de sérum salé 0,9% sur 24h soit 2 ml/h• Délai d ’action: 2 à 3 ’ en IV, 15 ‘ en IR.• Antagonisé par narcan contrairement à temgésic• Effet plafond 0.3mg/kg
TraitementsB. Analgésiques morphiniques (6)
Palier II
Surdosage de nubain.! L’effet plafond du Nubain met en principe à l'abri
de la dépression respiratoire mais elle reste possiblesurtout en cas d'utilisation d'autres médicamentssédatifs.Conduite à tenir :
! Stimuler Oxygéner.! Arrêt de la perfusion de Nubain .! Injection IV de Narcan (cf.).! Prévenir.
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TraitementsB. Analgésiques morphiniques (7)
Palier III
Morphine.La morphine reste le produit de référence pour
l'analgésie postopératoire chez l'adulte et enpédiatrie.
TraitementsB. Analgésiques morphiniques (8)
Morphine.
Effets indésirables:! Dépendants de la dose! Indépendants de la voie d'administration! Antagonisés par la naloxone.! Le plus grave est la dépression respiratoire favorisée par l'association à
un autre traitement sédatif ou à un terrain particulier (sujet âgé,insuffisance respiratoire, enfant de moins de 5 mois).
! Nausées et vomissements! Ralentissement du transit! Rétention d'urines! Prurit
TraitementsB. Analgésiques morphiniques (9) Morphine (modalité d’administration)
! Administration initiale de la morphine IV et titrée:bolus de 3 mg chez l ’adulte < 65 ans (0.04mg/Kg), toutes les 5 ’ dosetotale de 10 à 15 mg. (bolus de 2 mg si > 65 ans, ou < 50Kg, 1 ou 0.5 mg siâgé++).50 µg/kg chez l ’enfant toutes les 5 ’. jusqu’à obtention d’un score de douleur acceptable (cf.).
! Relais par voie sous-cutanée ou par voie intraveineuse.! Sous Cutané chez l’adulte seulement 5 à 7 mg/4 à 6h.
pic d'action l heure après l'injection programmée toutes les 4 à 6 heures, réévaluer la posologie initiale de 0.1 mg/Kg/4 à 6h Sujet âgé : ↓ la posologie de ½ et attention si insuffisance rénale
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TraitementsB. Analgésiques morphiniques (10)Morphine (modalité d’administration)
! sous forme d'analgésie contrôlée par le patient (ACP ou PCA desanglo-saxons).
! Voie intraveineuse:
! PCA morphine:Analgésie auto contrôlée
Adulte: Bolus de 0,75 à 1,5 mg administrés à l'aide d'une pompepar le malade lui-même, qui adapte sa demande à l'importantevariabilité de ses besoins durant la période postopératoire. Périoded’interdiction de 5 à 7’.
Enfant>7 ans, bolus de 20 µg/Kg, période d’interdiction de 5 à 7 ’
! Enfant <7 ans Morphine en IVSE. Poids en mg dans 48 ml,
vitesse 2 ml /h =1 mg/kg/j.
Si douleur bolus de 2 ml et augmenter le débit de 0.5 ml/h
TraitementsB. Analgésiques morphiniques (11)
Morphine – Matériel Indispensable
! Perfusion de morphine au plus près du cathéter veineux,et valve anti retour.
! Sonde d’aspiration à proximité en SSPI et dans leschambres.
! Source d’Oxygène.! Chariot d’urgence avec matériel d’intubation et drogues.! Antagoniste pur = naloxone (narcan) 10 µg/kg à
renouveler. En pratique, 1 ampoule de 400 µg IVD àrenouveler.
! Et chez les enfants: 1 ampoule dans 20 ml de sérumphysiologique. Injecter le poids/2 en ml.(ex 18Kg,injecter 9 ml).
TraitementsB. Analgésiques morphiniques (11)
Morphine - Surveillance
Score de sédationS 0 = éveilléS 1 = un peu somnolentS 2 = somnolent, mais éveillable si on lui parleS 3 = très somnolent, éveillable par stimulation tactile
Score de ventilationR 0 = régulière, normale, FR > 10R 1 = ronflements, mais FR > 10R 2 = irrégulière, obstruction ou FR < 10R 3 = pauses, apnée
Intensité de la douleur (EVA ou EVS )
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TraitementsB. Analgésiques morphiniques (11)
Morphine - Surveillance
Horaire pour IVSEet/horaire pendant 4h puis 3h pour PCA
Si sédation excessive et/ou ralentissementde la fréquence respiratoire, arrêt du
morphinique et appel du médecinanesthésiste.
TraitementsB. Analgésiques morphiniques (11)
Morphine.
Signes de gravité :
Somnolence S2 ou 3Respiration R2 ou R3Fréquence respi <10 adulte et >10 ans
<14 pour les 2 à 10 ans <16 pour les 6 mois à 2 ans <20 pour les < 6 mois
Oxymètre de pouls pour IVSE
TraitementsB. Analgésiques morphiniques (11)
Morphine.
Conduite à tenir en cas de surdosagemorphinique:
! Stimuler.! Oxygéner.! Injecter 1 ampoule de NARCAN I.V. (ou 10 µg/kg).! Prévenir (numéro ADG connu et noté!).! Arrêt de tout morphinique.
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3.Anesthésie Locorégionale
! En SSPI, surveillance de l’efficacité del’analgésie caudale et de la mobilité desmembres inférieurs.
! Sortie de SSPI après signature du médecinanesthésiste.
3.Anesthésie Locorégionale
Anesthésies péri médullaires! Méthodes invasives réservées aux opérés ayant une
douleur sévère. Analgésie supérieure à celleobtenue par voie générale.
! Voie intrathécale avec cathéter non recommandée(risques infectieux, neurologique...). Injectionintrathécale unique de morphine réservée auxdouleurs intenses et de courte durée.
3.Anesthésie Locorégionale
! Péridurale: Administration de morphine,d'anesthésiques locaux (AL).
! Administration concomitante d'opiacés par uneautre voie contre-indiquée (risque de dépressionrespiratoire).
! Concentration des AL la plus faible possible(réduire l'incidence du bloc moteur et la toxicitésystémique).
! Perfusion continue ou selon le mode de PCEA.! Bupivacaïne souvent utilisée.
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3.Anesthésie Locorégionale
! Surveillance sensibilité, motricité desmembres inférieurs.
! Si douleur, bolus selon protocole.! Si problème, vérifier le KT péri et parfois
l’ôter.
CONCLUSION: Comment organiser la priseen charge de la douleur postopératoire dans
les services de chirurgie ?
! Rédaction de protocoles d'analgésie! Plan de formation pour l'ensemble du personnel
médical et paramédical! Mise en place d'outils d'évaluation de la douleur
postopératoire! Surveillance des effets secondaires et notamment
un score de sédation relevés à intervalle régulier.! Information du patient. (consultation ou la visite
pré anesthésique)
CONCLUSION: Comment organiser la priseen charge de la douleur postopératoire dans
les services de chirurgie ?
! Optimisation du choix de la techniqued'analgie = efficacité à contrôler la douleurpostopératoire, et possibilités de surveillanceet de traitement garantissant la sécurité dupatient. (rapport bénéfice-risque)
19
ÖKONE TCHROENMerci Beaucoup
HMM – Congrès de Phnom Penh décembre 2003