Prise en Charge des BRADYCARDIES aux Urgences. · Diagnostic clinique. Diagnostic par la prise du...

Prise en Charge des Prise en Charge des BRADYCARDIES BRADYCARDIES

aux Urgences.aux Urgences.

DéfinitionDéfinition

� La Bradycardie est définie par une fréquence cardiaque inférieure à 60 battements / minute.

� La bradycardie est dite absolue si la fréquence cardiaque est inférieure à 40 battements / minute.

Diagnostic clinique.Diagnostic clinique.

� Diagnostic par la prise du pouls.

� Les bradycardies sont parfois asymptomatiques et découvertes lors d’un ECG effectué à titre systématique.

� Dans les autres cas la bradycardie est symptomatique:

- Malaise ou syncope de Stocke Adams.

- Insuffisance cardiaque.

- Symptomatologie d’effort : perte de connaissance, dyspnée, douleur thoracique ….

- Manifestation d’insuffisance circulatoire cérébrale.

ÉtiologiesÉtiologies

� Causes intrinsèques de dysfonction:

- Dégénérescence idiopathique (due à l’âge).

- Nécrose myocardique.

- Maladie infiltrante : Sarcoïdose, Amyloïdose,Hémochromatose.

- Collagénose : sclérodermie, Lupus érythémateux.

- Remplacement Valvulaire

- Maladie génétique.

- Maladie infectieuse: Endocardite, maladie de Chagas.

� Causes extrinsèques de dysfonction:

- Stimulation du système autonome para sympatique.

- Syncope ou malaise vaso vagal.

- Hypersensibilité du sinus carotidien.

- Causes médicamenteuses: β bloquant, Inhibiteur Calcique, Clonidine, Digoxine, Amiodarone ……

- Hypothyroïdie.

- Hypothermie.

- Syndrome d’apnée du sommeil.

- Hypertension intracrânienne.- Trouble hydro électrolytique: Dyskaliémie.

ÉtiologiesÉtiologies

ClassificationClassification

� Dysfonction sinusale.- Paroxystique : ondes P normales régulières avec

disparition brusque d’une onde P : Bloc sino atrial BSA.

- Permanente: ondes P normales < 60/ minutes ⇒ Bradycardie sinusaleonde P anormales, négatives en D2 D3 aVF + PR court ⇒ arrêt sinusal + échappement jonctionnel.

onde P non visibles + rythme ventriculaire lent⇒ arrêt sinusal + échappement ventriculaire.

ClassificationClassification

� Bloc Auriculo Ventriculaire.

- Toutes les ondes P conduisent + espace PR > 0,20 sec⇒ BAV I

- Certaines ondes P ne conduisent pas⇒ BAV II .QRS irréguliers et une onde P bloquée de temps en temps:

⇒Allongement de l’espace PR : Périodes de Luciani Wenckebach.

⇒ Espace PR constant : Mobitz II

QRS réguliers rapport constant entre P et QRS : ⇒ BAV II 2/1, 3/1 ….

- Pas de relation entre P et QRS ⇒ BAV III.

Bradycardie SinusaleBradycardie Sinusale

� Signe ECG : - Fréquence cardiaque < 60/ min.- Rythme sinusal régulier avec chaque onde P

suivie d’un QRS non modifié. - Espace PR < 0,20 sec.

� Complique 25 à 40 % des IDM

� Parfois associée à une hypotension : Syndrome de Bezold Jarish.

Bradycardie SinusaleBradycardie Sinusale

� Mécanisme :

- Avant 6 heures: hypertonie vagale prédisposant aux troubles du rythme ventriculaire.

- Après 6 heures: transitoire, dysfonction du nœud sinusal , non péjorative.

Bradycardie sinusaleBradycardie sinusale

Hypothermie.Hypothermie.

� Bradycardie sinusale.

� T°< 32° C.

� Onde J d’Osborne.

T° < 28°C

Bloc Auriculo VentriculaireBloc Auriculo Ventriculaire

� Les BAV sont liés à une altération de la conduction au niveau du nœud auriculo ventriculaire, du faisceau de His ou de ses branches.

� Plusieurs types de BAV existent en fonction des caractéristiques électro cardiographiques.

BAV du premier degrésBAV du premier degrés

� BAV I : correspond à un simple ralentissement de la conduction atrio ventriculaire et s’exprime par un allongement de l’intervalle PR au delà de 0, 20 seconde.

� Le plus souvent sans traduction clinique.

� Incidence 63/10000.

BAV du premier degrésBAV du premier degrés

� Mécanisme:

Trouble de la conduction nodal : ralentissement de la vitesse de l’influx.

BAV du premier degrésBAV du premier degrés

Ventricule QRS

Nœud AV

Oreillette onde P

Nœud Sinusal

Ralentissement au niveau du nœud atrio ventriculaire.

BAV du premier degrésBAV du premier degrés

A.4-1

BAV du deuxième degrés.BAV du deuxième degrés.

� Le BAV II est défini par la présence d’ondes P non suivies par une réponse ventriculaire.

� Il existe 2 types de BAV II: - onde P bloquée de manière périodique après un

allongement progressif de l’espace PR: Mobitz I ou période de Luciani Wenckebach.

- onde P bloquée de manière inopinée sans modification de l’espace PR : Mobitz II. Il peut aussi exister un rapport constant entre les onde P bloquée et les ondes suivies de QRS : 2/1, 3/1, 4/1 ……

BAV du deuxième degrés.BAV du deuxième degrés.

� Mécanisme:- Mobitz I⇒ atteinte AV,

ralentissement de la conduction de l’influx habituellement terminée par une rupture isolée de la conduction.

- Mobitz II ⇒ interruption intermittente de la conduction de l’excitation au niveau du nœud AV, blocage en dessous ou au dessus du faisceaux de His

BAV du deuxième degrés.BAV du deuxième degrés.

Mobitz I ou Luciani Wenckebach

Ventricule QRS

Nœud AV

Oreillette onde P

Nœud sinusal

BAV II Luciani WenckebachBAV II Luciani Wenckebach

BAV du deuxième degrésBAV du deuxième degrés

Mobitz II

Ventricule QRS

Nœud AV

Oreillette onde P

Nœud Sinusal

BAV II Mobitz 2BAV II Mobitz 2

BAV du troisième degrés.BAV du troisième degrés.

� Correspond à une interruption complète de la conduction auriculo ventriculaire.

� Classiquement responsable d’une syncope de Stocke Adams avec parfois évolution vers un arrêt cardio respiratoire.

� Il complique fréquemment un infarctus du myocarde, de façon péjorative lors d’atteinte inférieure ou septale.

� Incidence 1,1/ 10000.

BAV du troisième degrés.BAV du troisième degrés.

� Mécanisme: interruption complète de la conduction de l’excitation au niveau du nœud AV

⇒ Blocage au dessus du faisceaux de His: QRS fins.

⇒ Blocage en dessous du faisceaux de His: QRS élargis.

BAV du troisième degrés.BAV du troisième degrés.

� Séparation complète des oreillettes et des ventricules: rythme de remplacement bas situé, identifiable par des QRS larges.

Ventricule QRS

Nœud AV

Oreillette onde P

Nœud sinusal

BAV du troisième degrés.BAV du troisième degrés.

Bloc sino auriculaire.Bloc sino auriculaire.

� Il existe normalement un délai entre la dépolarisation sinusale et le début de l’onde P, correspondant à la conduction sino auriculaire. Celle ci n’est pas visible sur l’ECG de « surface ».on désigne sous le terme de BSA les déficiences de la conduction sino auriculaire.

� Cette anomalie se traduit à l’ECG par des modifications de l’intervalle entre les ondes P, l’espace PR restant normal.

Bloc sino auriculaire.Bloc sino auriculaire.

� Interruption intermittente ou persistante de la formation de l’excitation dans le nœud sinusal.

� Remplacement par un rythme nodal ou jonctionnel ou ventriculaire.

Bloc sino auriculaire.Bloc sino auriculaire.

Pause avec absence d’onde P.

Ventricule QRS

Nœud AV

Oreillette onde P

Nœud sinusal

Bloc sino auriculaire.Bloc sino auriculaire.

Bloc sino auriculaire.Bloc sino auriculaire.

� Il existe plusieurs formes ECG de BSA:-BSA 2ème degré type Wenckebach: absence d’onde P

sinusal lors de raccourcissement de l’intervalle PP, la durée de la pause < 2 x l’intervalle PP de base.

-BSA 2ème degrés de type Mobitz: pause auriculaire, avec intervalle PP constant et une durée de pause = 2 x intervalle PP.

-BSA 2/1, 3/1: pause auriculaire dont la durée est un multiple exact de l’intervalle

-BSA 3ème degré: absence de plusieurs onde P sinusale, avec une durée de pause > 2 x intervalle PP

Prise en charge des Prise en charge des BradycardiesBradycardies

Prise en charge des Prise en charge des BradycardiesBradycardies

� Bradycardie bien supportée ⇒ Respect.

� Mais attente armée !!!

- Surveillance: pouls, TA , conscience …

- Préparation :ATROPINE et EES

� Traitement de la cause : dyskaliémie, Syndrome coronarien, intoxication …..

Prise en charge des Prise en charge des BradycardiesBradycardies

� Bradycardie mal supportée:

- Collapsus.- Fc < 40 / minute

- Trouble de la conscience- Signe de choc.

⇒ TRAITEMENT

Prise en charge des Prise en charge des BradycardiesBradycardies

� Médicamenteux:

- Atropine 0,5 mg : bolus de 0,5 mg toutes les 2 à 3 minutes sans dépasser 3 mg ⇒ accélère le rythme nodal sino auriculaire, améliore la conduction auriculo ventriculaire.

- Isoprénaline: 5 ampoules dans 250 ml de G 5% améliore la conduction auriculo ventriculaire et accélère la fréquence du foyer d’échappement ventriculaire, mais pro arythmogène et risque de majoration des phénomènes ischémiques ⇒ non recommandée actuellement.

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� Médicamenteux:

- Dopamine:effet inotrope positif (↑contractilité) et chronotrope positif (↑ rythme) à forte dose, mais également pro arythmogène et augmente la consommation en O2 du myocarde.

- Adrénaline: effet inotrope (contractilité), chronotrope (rythme) , dromotrope (conductibilité), bathmotrope (excitabilité) positif, mais pro arythmogène.

⇒⇒⇒⇒ ⇒⇒⇒⇒ RecommandRecommandéées en 2es en 2èème intention.me intention.

Prise en charge des Prise en charge des BradycardiesBradycardies

� Entraînement Electro Systolique Externe:

- Électrode antérieure placée à l’intersection du 5ème espace intercostal gauche et de la ligne médio claviculaire, électrode postérieure latéro vertébrale gauche en regard de la région cardiaque.

- Fréquence cardiaque entre 60 et 70 bpm.

- Augmenter l’intensité jusqu’à la plus faible intensité efficace ⇒ 50 à 120 mA.

Prise en charge des Prise en charge des BradycardiesBradycardies

� Entraînement Electro Systolique Externe:

- objectif ⇒ restaurer une hémodynamique efficace.⇒ vérifier la « capture » sur le scope :

chaque QRS précédé d’un spike.

- nécessite le plus souvent une sédation : Morphinique, Kétamine, MEOPA ……

Prise en charge des Prise en charge des BradycardiesBradycardies

� Traitement de la cause:

- Syndrome coronarien aiguë.

- Dyskaliémie.

- Intoxication.

- Hypothermie.

- ……………..

Administrer O2 en fonction SpO2Monitorage ECG- Scope 2 VVPLVA et VA si détresse

Signe d’intolérancePA < 90 mmHgFc < 40 bpmChoc cardiogénique

ATROPINE 0,5 mg IV

Risque d’ asystole ?

EESE disponible ?

Efficace ?

1ère intention : ATROPINE 0,5 mg IV à répéter toutes les 2 à 3 min sans dépasser3 mg

2ème intention: DOPAMINE 2 à 10 µg/kg/min3ème intention : ADRENALINE 2 à 10 µg/kg/min

EESE

Transfert dans un service de cardiologie interventionnelle.

Efficace ?

NON

NON

OUI

NON

NON

OUI

OUI

NON

OUI