Prise en Charge des BRADYCARDIES aux Urgences. · Diagnostic clinique. Diagnostic par la prise du pouls. Les bradycardies sont parfois asymptomatiques et découvertes lors d’un

Prise en Charge des Prise en Charge des BRADYCARDIES BRADYCARDIES

aux Urgences.aux Urgences.

DéfinitionDéfinition

� La Bradycardie est définie par une fréquence cardiaque inférieure à 60 battements / minute.

� La bradycardie est dite absolue si la fréquence cardiaque est inférieure à 40 battements / minute.

Diagnostic clinique.Diagnostic clinique.

� Diagnostic par la prise du pouls.

� Les bradycardies sont parfois asymptomatiques et découvertes lors d’un ECG effectué à titre systématique.

� Dans les autres cas la bradycardie est symptomatique:

- Malaise ou syncope de Stocke Adams.

- Insuffisance cardiaque.

- Symptomatologie d’effort : perte de connaissance, dyspnée, douleur thoracique ….

- Manifestation d’insuffisance circulatoire cérébrale.

ÉtiologiesÉtiologies

� Causes intrinsèques de dysfonction:

- Dégénérescence idiopathique (due à l’âge).

- Nécrose myocardique.

- Maladie infiltrante : Sarcoïdose, Amyloïdose,Hémochromatose.

- Collagénose : sclérodermie, Lupus érythémateux.

- Remplacement Valvulaire

- Maladie génétique.

- Maladie infectieuse: Endocardite, maladie de Chagas.

� Causes extrinsèques de dysfonction:

- Stimulation du système autonome para sympatique.

- Syncope ou malaise vaso vagal.

- Hypersensibilité du sinus carotidien.

- Causes médicamenteuses: β bloquant, Inhibiteur Calcique, Clonidine, Digoxine, Amiodarone ……

- Hypothyroïdie.

- Hypothermie.

- Syndrome d’apnée du sommeil.

- Hypertension intracrânienne.- Trouble hydro électrolytique: Dyskaliémie.

ÉtiologiesÉtiologies

ClassificationClassification

� Dysfonction sinusale.- Paroxystique : ondes P normales régulières avec

disparition brusque d’une onde P : Bloc sino atrial BSA.

- Permanente: ondes P normales < 60/ minutes ⇒ Bradycardie sinusaleonde P anormales, négatives en D2 D3 aVF + PR court ⇒ arrêt sinusal + échappement jonctionnel.

onde P non visibles + rythme ventriculaire lent⇒ arrêt sinusal + échappement ventriculaire.

ClassificationClassification

� Bloc Auriculo Ventriculaire.

- Toutes les ondes P conduisent + espace PR > 0,20 sec⇒ BAV I

- Certaines ondes P ne conduisent pas⇒ BAV II .QRS irréguliers et une onde P bloquée de temps en temps:

⇒Allongement de l’espace PR : Périodes de Luciani Wenckebach.

⇒ Espace PR constant : Mobitz II

QRS réguliers rapport constant entre P et QRS : ⇒ BAV II 2/1, 3/1 ….

- Pas de relation entre P et QRS ⇒ BAV III.

Bradycardie SinusaleBradycardie Sinusale

� Signe ECG : - Fréquence cardiaque < 60/ min.- Rythme sinusal régulier avec chaque onde P

suivie d’un QRS non modifié. - Espace PR < 0,20 sec.

� Complique 25 à 40 % des IDM

� Parfois associée à une hypotension : Syndrome de Bezold Jarish.

Bradycardie SinusaleBradycardie Sinusale

� Mécanisme :

- Avant 6 heures: hypertonie vagale prédisposant aux troubles du rythme ventriculaire.

- Après 6 heures: transitoire, dysfonction du nœud sinusal , non péjorative.

Bradycardie sinusaleBradycardie sinusale

Hypothermie.Hypothermie.

� Bradycardie sinusale.

� T°< 32° C.

� Onde J d’Osborne.

T° < 28°C

Bloc Auriculo VentriculaireBloc Auriculo Ventriculaire

� Les BAV sont liés à une altération de la conduction au niveau du nœud auriculo ventriculaire, du faisceau de His ou de ses branches.

� Plusieurs types de BAV existent en fonction des caractéristiques électro cardiographiques.

BAV du premier degrésBAV du premier degrés

� BAV I : correspond à un simple ralentissement de la conduction atrio ventriculaire et s’exprime par un allongement de l’intervalle PR au delà de 0, 20 seconde.

� Le plus souvent sans traduction clinique.

� Incidence 63/10000.


� Mécanisme:

Trouble de la conduction nodal : ralentissement de la vitesse de l’influx.


Ventricule QRS

Nœud AV

Oreillette onde P

Nœud Sinusal

Ralentissement au niveau du nœud atrio ventriculaire.


A.4-1

BAV du deuxième degrés.BAV du deuxième degrés.

� Le BAV II est défini par la présence d’ondes P non suivies par une réponse ventriculaire.

� Il existe 2 types de BAV II: - onde P bloquée de manière périodique après un

allongement progressif de l’espace PR: Mobitz I ou période de Luciani Wenckebach.

- onde P bloquée de manière inopinée sans modification de l’espace PR : Mobitz II. Il peut aussi exister un rapport constant entre les onde P bloquée et les ondes suivies de QRS : 2/1, 3/1, 4/1 ……


� Mécanisme:- Mobitz I⇒ atteinte AV,

ralentissement de la conduction de l’influx habituellement terminée par une rupture isolée de la conduction.

- Mobitz II ⇒ interruption intermittente de la conduction de l’excitation au niveau du nœud AV, blocage en dessous ou au dessus du faisceaux de His


Mobitz I ou Luciani Wenckebach

Ventricule QRS

Nœud AV

Oreillette onde P

Nœud sinusal

BAV II Luciani WenckebachBAV II Luciani Wenckebach

BAV du deuxième degrésBAV du deuxième degrés

Mobitz II

Ventricule QRS

Nœud AV

Oreillette onde P

Nœud Sinusal

BAV II Mobitz 2BAV II Mobitz 2

BAV du troisième degrés.BAV du troisième degrés.

� Correspond à une interruption complète de la conduction auriculo ventriculaire.

� Classiquement responsable d’une syncope de Stocke Adams avec parfois évolution vers un arrêt cardio respiratoire.

� Il complique fréquemment un infarctus du myocarde, de façon péjorative lors d’atteinte inférieure ou septale.

� Incidence 1,1/ 10000.


� Mécanisme: interruption complète de la conduction de l’excitation au niveau du nœud AV

⇒ Blocage au dessus du faisceaux de His: QRS fins.

⇒ Blocage en dessous du faisceaux de His: QRS élargis.


� Séparation complète des oreillettes et des ventricules: rythme de remplacement bas situé, identifiable par des QRS larges.

Ventricule QRS

Nœud AV

Oreillette onde P

Nœud sinusal


Bloc sino auriculaire.Bloc sino auriculaire.

� Il existe normalement un délai entre la dépolarisation sinusale et le début de l’onde P, correspondant à la conduction sino auriculaire. Celle ci n’est pas visible sur l’ECG de « surface ».on désigne sous le terme de BSA les déficiences de la conduction sino auriculaire.

� Cette anomalie se traduit à l’ECG par des modifications de l’intervalle entre les ondes P, l’espace PR restant normal.


� Interruption intermittente ou persistante de la formation de l’excitation dans le nœud sinusal.

� Remplacement par un rythme nodal ou jonctionnel ou ventriculaire.


Pause avec absence d’onde P.

Ventricule QRS

Nœud AV

Oreillette onde P

Nœud sinusal



� Il existe plusieurs formes ECG de BSA:-BSA 2ème degré type Wenckebach: absence d’onde P

sinusal lors de raccourcissement de l’intervalle PP, la durée de la pause < 2 x l’intervalle PP de base.

-BSA 2ème degrés de type Mobitz: pause auriculaire, avec intervalle PP constant et une durée de pause = 2 x intervalle PP.

-BSA 2/1, 3/1: pause auriculaire dont la durée est un multiple exact de l’intervalle

-BSA 3ème degré: absence de plusieurs onde P sinusale, avec une durée de pause > 2 x intervalle PP

Prise en charge des Prise en charge des BradycardiesBradycardies


� Bradycardie bien supportée ⇒ Respect.

� Mais attente armée !!!

- Surveillance: pouls, TA , conscience …

- Préparation :ATROPINE et EES

� Traitement de la cause : dyskaliémie, Syndrome coronarien, intoxication …..


� Bradycardie mal supportée:

- Collapsus.- Fc < 40 / minute

- Trouble de la conscience- Signe de choc.

⇒ TRAITEMENT


� Médicamenteux:

- Atropine 0,5 mg : bolus de 0,5 mg toutes les 2 à 3 minutes sans dépasser 3 mg ⇒ accélère le rythme nodal sino auriculaire, améliore la conduction auriculo ventriculaire.

- Isoprénaline: 5 ampoules dans 250 ml de G 5% améliore la conduction auriculo ventriculaire et accélère la fréquence du foyer d’échappement ventriculaire, mais pro arythmogène et risque de majoration des phénomènes ischémiques ⇒ non recommandée actuellement.


� Médicamenteux:

- Dopamine:effet inotrope positif (↑contractilité) et chronotrope positif (↑ rythme) à forte dose, mais également pro arythmogène et augmente la consommation en O2 du myocarde.

- Adrénaline: effet inotrope (contractilité), chronotrope (rythme) , dromotrope (conductibilité), bathmotrope (excitabilité) positif, mais pro arythmogène.

⇒⇒⇒⇒ ⇒⇒⇒⇒ RecommandRecommandéées en 2es en 2èème intention.me intention.


� Entraînement Electro Systolique Externe:

- Électrode antérieure placée à l’intersection du 5ème espace intercostal gauche et de la ligne médio claviculaire, électrode postérieure latéro vertébrale gauche en regard de la région cardiaque.

- Fréquence cardiaque entre 60 et 70 bpm.

- Augmenter l’intensité jusqu’à la plus faible intensité efficace ⇒ 50 à 120 mA.


� Entraînement Electro Systolique Externe:

- objectif ⇒ restaurer une hémodynamique efficace.⇒ vérifier la « capture » sur le scope :

chaque QRS précédé d’un spike.

- nécessite le plus souvent une sédation : Morphinique, Kétamine, MEOPA ……


� Traitement de la cause:

- Syndrome coronarien aiguë.

- Dyskaliémie.

- Intoxication.

- Hypothermie.

- ……………..

Administrer O2 en fonction SpO2Monitorage ECG- Scope 2 VVPLVA et VA si détresse

Signe d’intolérancePA < 90 mmHgFc < 40 bpmChoc cardiogénique

ATROPINE 0,5 mg IV

Risque d’ asystole ?

EESE disponible ?

Efficace ?

1ère intention : ATROPINE 0,5 mg IV à répéter toutes les 2 à 3 min sans dépasser3 mg

2ème intention: DOPAMINE 2 à 10 µg/kg/min3ème intention : ADRENALINE 2 à 10 µg/kg/min

EESE

Transfert dans un service de cardiologie interventionnelle.

Efficace ?

NON

NON

OUI

NON

NON

OUI

OUI

NON

OUI

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