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Prise en charge des péritonites
Pr Hervé Dupont Pôle d’Anesthésie Réanimation
Médecine d’Urgence Médecine d’Urgence
Définitions
§ Péritonite communautaire: péritonite survenant en dehors de l’hôpital
§ Péritonite nosocomiale:
§ Péritonite post-opératoire survenant après une chirurgie initiale réglée ou en urgence, propre ou septique
§ Perforation du tube digestif survenant après 48 heures d’hospitalisation pour une autre cause que la pathologie digestive
Intérêt de la distinction?
Dupont, AAC 2000 - Roehborhn, CID 2001 - Montravers JAC 2009 – Dupont, SFAR 2001 - Crit Care 2010 – Montravers, CID 1996
Intérêt distinction?
Montravers, Ann Surg 2004
Profils de résistance
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Guilbart, SFAR 2013
!! 534 bactéries retrouvées chez 310 patients (223 infections communautaires et 87 nosocomiales)
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PPO et résistance
Montravers, CID 1996 – Augustin, Crit Care 2010
Donc…
§ Modifications qualitatives: § PPO vs PC § Très peu PC vs P nosocomiales
§ Surtout modifications des profils de résistance: § PPO vs PC § Peu PC vs P nosocomiales
Particularités des infections après chirurgie bariatrique
§ 49 PPO chez l’obèse comparées à 139 PPO autres § Particularités chez l’obèse:
§ Plus jeunes, moins de maladies sous-jacentes § Autant de défaillance d’organe (SOFA) § Plus de CGP et moins de BGN, d’anaérobies et de
BMR retrouvées § Taux élevé d’ATB appropriée (82%) § Taux similaire de reprise et de mortalité
Montravers, Obes Surg 2013
Place du TDM abdominal
§ Intérêt surtout étiologique dans les infections communautaires afin de guider le traitement chirurgical: coelio++
§ Peu d’intérêt diagnostique
Evolution des scores de défaillance viscérale ?
§ 62 péritonites. Étude rétrospective évaluant l’évolution de 2 scores de défaillance viscérale (SOFA et Goris) en fonction de la présence ou non d’un sepsis intra-abdominal persistant.
Paugam-Burtz, Intensive Care Med 2002
Place de la procalcitonine et de la CRP
§ 31 patients inclus en prospectif dont 12 patients avec un sepsis intraabdominal persistant (IAS+)
§ Age moyen de 66±15 ans et SAPS2 de 48±19
Paugam-Burtz, Arch Surg 2007 1
10
100
1000
D0 D1 D2 D3 D4 D5 Postoperative days
PCT
(ng/
ml) IAS+
IAS-
0 50
100 150 200 250
D0 D1 D2 D3 D4 D5 Postoperative days
CR
P (m
g/m
l)
IAS+ IAS-
Stratégie de reprise chirurgicale
Van Ruler, JAMA 2007
Peut-on prédire la nécessité de reprise chirurgicale ?
§ 182 patients dont 46 repris chirurgicalement
§ 6 facteurs indépendants de reprise
§ Mais étude de sensibilité mauvaise…
Kiewiet, BMC Surgery 2013
Mortalité
Montravers, Ann Surg 2004 - Dupont, AAC 2000 - Dupont, SFAR 2001 Gauzit, Surg Infect 2009 - Montravers, JAC 2009
Schneider, World J Surg 2009 - Riche, Crit Care 2010
Mortalité
Dupont, SFAR 2001 - Montravers, JAC 2009 - Montravers, CID 1996 Riche, Crit Care 2010 – Augustin, Crit Care 2010 - Montravers, Ann Surg 2004
Mortalité péritonites stercorales !! Etude multicentrique européenne incluant 977 patients !! Mélange d’infections communautaires et post-op
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Tridente, Intensive Care Med 2014
Mortalité des infections en réanimation : EPIC2
!! 1392 infections intra-abdominales
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De Waele, BMC Infect Dis 2014
P<0,001
P<0,001
Age
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Mortalité
< 50 ans 50-‐64 ans 65-‐80 ans > 80 ans
n 221 péritonites graves en réanimation
Dupont, SFAR 2001
Age
45%
63,70% 66,20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
réanimation hopital à 1 an
160 péritonites graves en réanimation chez les patients ≥ 75 ans
Touzeau, SRLF 2009
Mor
talit
é
Qualité du geste chirurgical
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523 péritonites secondaires
Koperna, World J Surg 2000
p=0,0001
n=105 n=418
Délai d’intervention
2%
9%
17%
31%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Mortalité
< 8h 8-‐16 h 16-‐24 h > 24h
Fakhry, J Trauma 2000
n Analyse de 198 patients avec perforation intestinale traumatique
Corticoïdes
!! Perforation digestive sous corticoïdes !! Etude rétrospective sur 79 patients
ReMine, Ann Surg 1980
P<0,001 P<0,001
Entérocoques: effet sur la sévérité
!! 112 péritonites communautaires
Riche, Crit Care 2009
Entérocoques : effet sur la mortalité
!! 120 péritonites secondaires
!! Mortalité 25%
!! 4 facteurs indépendants de mortalité: !! Age élevé (p=0.002) !! Apache II score élevé (p=0.005) !! Présence d entérocoque (p=0.02) !! Délai entre diagnostic et chirurgie long (p=0.04)
Sotto, J Antimicrob Chemother 2002
Entérocoques § 180 patients de plus de 75 ans en réanimation
Dupont, J Antimicrob Chemother 2011
Levures: effet sur la mortalité
§ 164 péritonites post-opératoires
Montravers, Dupont ,Crit Care Med 2006
§ Groupe Levures (Cas) indépendamment associé à la mortalité: hazard-ratio 3.0, IC95% [1.3-6.7]
Cas Contrôles P (n=58) (n=106)
Durée séjour réanimation (j) 26±25 18±18 .007 Durée de ventilation (j) 18±17 13±16 .001 Reprise chirurgicale (n, %) 26 (45) 31 (29) .04 Mortalité en réanimation (n, %) 28 (48) 30 (28) .01 Mortalité attribuable (n, %) 23 (82) 18 (60) .04
Levures: effet sur la mortalité !! 442 péritonites non post-opératoires !! Facteurs associés à la mortalité (11,3%) :
Paramètres Analyse Univariée Analyse Multivariée
OR IC 95% P AOR IC 95% P
Culture positive à levures 4.2 2.2-7.9 .001 2.2 1.1-4.5 .04
ATB " 48h 3.5 1.8-6.8 .001 - - -
MPI score " 17 7.9 3.3-19.1 .001 3.2 1.3-8.2 .02
ASA score " 3 19.4 5.9-63.5 .001 7.6 2.2-25.8 .001
SOFA score " 1 18.3 6.5-52.0 .001 7.9 2.7-23.3 .001
Apache II score " 7 19.2 5.9-62.8 .001 - - -
Guilbart, ESICM 2013
Quantification de l’inoculum
§ Valeur prédictive de l’examen direct du liquide péritonéal? § Série de 83 patients graves en réanimation
Dupont, Arch Surg 2002
Peritonitis score I
§ Etude monocentrique rétrospective en réanimation sur 221 patients avec une péritonite grave dont 71 infections prouvées à Candida
§ 4 FDR indépendants de péritonite à Candida trouvés: § Etat de choc : OR=2,5-IC95%=[1,3-4,6] § Perforation sus-mésocolique: OR=2,4-
IC95%=[1,3-4,5] § Sexe féminin: OR=2,4-IC95%=[1,3-4,4] § ATB en cours ≥ 48h: OR=2,3-IC95%=[1,2-4,3]
Dupont, Crit Care Med 2003
Peritonitis score I
Score ! 3 : Sensibilité 84%, Spécificité 50%, VPP 67%, VPN 72%
Présence élément suivant Points Etat choc admission 1 point Perforation susmésocolique 1 point Sexe féminin 1 point ATB en cours " 48h 1 point
!! Développement d un score en fonction des coefficients de l analyse multivariée et validation sur une population prospective de 57 péritonites graves
Dupont, Crit Care Med 2003
Et pour les patients moins graves?
§ Etude monocentrique rétrospective au bloc des urgences sur 290 patients avec une péritonite non post-opératoire dont 39 infections prouvées à Candida
§ 4 FDR indépendants de péritonite à Candida trouvés: § Etat de choc peropératoire : OR=2,4-IC95%=[1,0-5,8] § Perforation sus-mésocolique: OR=2,5-IC95%=[1,2-5,6] § Infection généralisée: OR=6,8-IC95%=[2,7-16,7] § Hospitalisation ≥ 48h avant la chirurgie: OR=3,1-
IC95%=[1,5-6,9]
Guilbart, ESICM 2013
Peritonitis score II
Score ! 3 : Sensibilité 60%, Spécificité 84%, VPP 49%, VPN 89%
Présence élément suivant Points
Etat choc peropératoire 1 point
Perforation sus-mésocolique 1 point
Péritonite généralisée 2 points
Hospitalisation " 48h avant la chirurgie 1 point
!! Développement d un score en fonction des coefficients de l analyse multivariée et validation sur une population prospective de 152 péritonites non-postopératoires au bloc des urgences
Guilbart, ESICM 2013
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Comparaison des scores
Guilbart, ESICM 2013
Etude Funginos 434 Patients :
Abdominal Surgery / Acute Pancreatitis
AND
Surgical ICU Stay > 72h
Figure 1.
Surgical ICU Stay > 72h
101 Eligible Patients (23%) :101 Eligible Patients (23%) :Recurrent GI Tract Perforation /
Anastomotic Leakage
OR
Acute Necrotizing Pancreatitis
12 Patients not Included (3%) :Informed consent not obtained : 7
Transferred before inclusion : 2
Died before inclusion : 3
89 Patients Included (20%) :
Not colonized by Candida (subgroup Ia) : 2
Colonized by Candida and not receiving antifungals (subgroup II) : 40
C l i d b C did d i i ti tif l f t dColonized by Candida and receiving pre-emptive antifungals for suspected
intra-abdominal candidiasis, IAC (subgroup III) : 18
Documented intra-abdominal candidiasis, IAC (subgroup IV) : 29
Page 37 of 43 AJRCCM Articles in Press. Published on 19-June-2013 as 10.1164/rccm.201211-2069OC
Copyright © 2013 by the American Thoracic Society (Tissot, Am J Respir Crit Care Med 2013)
Etude Funginos
(Tissot, Am J Respir Crit Care Med 2013)
Figure 2.
4000
5000
2/16(12%)
23/40(57%)
12/18(67%)
24/29(83%)
Patients with
BG ш80 pg/ml /
Patients in Subgroupg
/ml)
1000
2000
3000
4000
BG
(p
g
100
200
300
0
100
IVIIIIIIb
BG 80 pg/ml
Patients (n=29)(n=40)(n=18)(n=16)
p=0.002 p=0.09
<0 01
p=0.06
Subgroup
p<0.01
p=0.01
p<0.01
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Copyright © 2013 by the American Thoracic Society
Colonisés Pas de tt
Colonisés Traités
Non Colonisés
Infectés
Performance des tests
0.8
1.0
0.8
1.0
A7.81
6080
B7.81
6080
100
BG 2x � cut-off(Recurrent GI Perforation /
Anastomotic Leakage)
BG 2x � cut-off
sens
itivi
ty
0.2
0.4
0.6
0.2
0.4
0.6
sens
itivi
ty
80100
500
200120
AUC = 0.74
120
200
500
AUC = 0.79
100
1-specificity0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
0.00.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
0.0
1-specificity
D12
C Colonization Index, CICandida Score, CS
0.6
0.8
1.0
tivity0.6
0.8
1.0
sitiv
ity
0.30.2 0
0.7
0.6
12
3
4
0.5
0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 00.0
0.2
0.4sens
it
0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 00.0
0.2
0.4sens
0.8
1AUC = 0.67
5
AUC = 0.61
5
1.0
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01-specificity
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01-specificity
E0
5
Corrected Colonization Index, CCI
0.4
0.6
0.8
sens
itivi
ty
0.2
0.3
0.4
0.5
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00.0
0.2
1-specificity
AUC = 0.43
0.6
0.70.8
Figure 3.
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0.8
1.0
0.8
1.0
A7.81
6080
B7.81
6080
100
BG 2x � cut-off(Recurrent GI Perforation /
Anastomotic Leakage)
BG 2x � cut-off
sens
itivi
ty
0.2
0.4
0.6
0.2
0.4
0.6
sens
itivi
ty
80100
500
200120
AUC = 0.74
120
200
500
AUC = 0.79
100
1-specificity0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
0.00.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
0.0
1-specificity
D12
C Colonization Index, CICandida Score, CS
0.6
0.8
1.0
tivity0.6
0.8
1.0
sitiv
ity
0.30.2 0
0.7
0.6
12
3
4
0.5
0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 00.0
0.2
0.4sens
it
0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 00.0
0.2
0.4sens
0.8
1AUC = 0.67
5
AUC = 0.61
5
1.0
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01-specificity
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01-specificity
E0
5
Corrected Colonization Index, CCI
0.4
0.6
0.8
sens
itivi
ty
0.2
0.3
0.4
0.5
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00.0
0.2
1-specificity
AUC = 0.43
0.6
0.70.8
Figure 3.
Page 39 of 43 AJRCCM Articles in Press. Published on 19-June-2013 as 10.1164/rccm.201211-2069OC
Copyright © 2013 by the American Thoracic Society
0.8
1.0
0.8
1.0
A7.81
6080
B7.81
6080
100
BG 2x � cut-off(Recurrent GI Perforation /
Anastomotic Leakage)
BG 2x � cut-off
sens
itivi
ty
0.2
0.4
0.6
0.2
0.4
0.6
sens
itivi
ty
80100
500
200120
AUC = 0.74
120
200
500
AUC = 0.79
100
1-specificity0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
0.00.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
0.0
1-specificity
D12
C Colonization Index, CICandida Score, CS
0.6
0.8
1.0
tivity0.6
0.8
1.0
sitiv
ity
0.30.2 0
0.7
0.6
12
3
4
0.5
0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 00.0
0.2
0.4sens
it
0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 00.0
0.2
0.4sens
0.8
1AUC = 0.67
5
AUC = 0.61
5
1.0
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01-specificity
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01-specificity
E0
5
Corrected Colonization Index, CCI
0.4
0.6
0.8
sens
itivi
ty
0.2
0.3
0.4
0.5
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00.0
0.2
1-specificity
AUC = 0.43
0.6
0.70.8
Figure 3.
Page 39 of 43 AJRCCM Articles in Press. Published on 19-June-2013 as 10.1164/rccm.201211-2069OC
Copyright © 2013 by the American Thoracic Society
(Tissot, Am J Respir Crit Care Med 2013)
Se 65%, Sp 78%
Se 86%, Sp 38%
Se 50%, Sp 43%
Se 88%, Sp 34%
§ Performance bonne pour les lâchages d’anastomose § Mais mauvaises dans les pancréatites aiguës
Traitement antifongique probabiliste
Positif
Culture
oui non
Négatif
Examen direct
Score de Péritonite I
à 3 ou 4
Traitement antifongique
Positive Négative
Dupont, Arch Surg 2002 - Dupont, Crit Care Med 2003 - Montravers, Crit Care Med 2006
Pas de traitement
Impact de l’ATB initiale adaptée
§ Dans les infections communautaires: § Une ATB initiale inadaptée augmente la mortalité, les complications
infectieuses post-opératoires, les reprises, même si l’ATB est adaptée secondairement (Mosdell, Ann Surg 1991)
§ Une ATB inadaptée est un facteur de risque d’échec clinique même si l’ATB est adaptée secondairement (Falagas, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996)
§ Facteur de risque indépendant de mortalité dans les infections communautaires avec un OR à 3,6 chez 6056 patients (Edelsberg, Surg Infect 2008)
§ Une ATB initiale inadaptée est un facteur de risque indépendant de mortalité dans les péritonites post-opératoires (Montravers, Clin Infect Dis 1996)
§ Facteur de risque indépendant de mortalité dans les infections graves avec défaillance d’organe (Dupont, SFAR 2001)
Impact de l ATB antérieure
Augustin, Crit Care 2010
n=100 PPO
P<0,05
Entérobactéries (P. aeruginosa)
Anaérobies
C3G /C4G
Imidazolés (Clindamycine)
Cocci à Gram +
Carbapénèmes
Aminosides
Pénicillines + inhibiteurs ßases
Fluoroquinolones
Glycopeptides
Molécules utilisables
Comparaison pipéracilline-tazobactam vs pipéracilline-tazobactam plus amikacine
Dupont, AAC 2000
204 péritonites communautaires et post opératoires. IGS2 à 30. Mortalité de 20%.
Mais…
!! Aminosides jamais utilisés dans des conditions optimales d efficacité: !! Monodose journalière !! Posologies élevées pour avoir des ratio pic/CMI >
20 !! En pratique, 1 seule injection:
!! Gentamicine: 6 à 7 mg/kg avec un pic à 30 mg/l !! Amikacine: 30 à 35 mg/kg avec un pic à 70 mg/l ! Gentamicine: 6 à 7 mg/kg avec un pic à 30 mg/l ! Amikacine: 30 à 35 mg/kg avec un pic à 70 mg/l
Nouvelles molécules
Entérobactéries P. aeruginosa
Anaérobies
Cocci à Gram +
Moxifloxacine Ertapénème Tigécycline Doripénème
Nouvelles molécules
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)43,KA2Y<.# Z=CA6[6>=2.# O5\=]5\,6=2.# ^54=KA2Y<.#
:;7+
7-*.
&41&
<==>
&
Z4,=3.<.23# /5<K,4,3.84#!! Etudes prospectives
randomisées en double aveugle multicentrique de non infériorité
!! Plus de 4000 patients inclus
!! 70% d’appendicites ou de cholécystites
!! Apache II< 10 dans plus de 95% des cas
!! Mortalité faible <5%
Solomkin, Ann Surg 2003 - Babinchack, CID 2005 Malangoni, Ann Surg 2006 - Lucasti, Clin Ther 2008
Recommandations IDSA!
Solomkin, CID 2010
Consensus SFAR
§ Amoxicilline-acide clavulanique plus gentamicine § Ticarcilline-acide clavulanique plus gentamicine § Céfoxitine § Céfotaxime ou ceftriaxone plus métronidazole § Aminoside plus métronidazole § Céfépime plus métronidazole § Pipéracilline-tazobactam § Imipéneme
Consensus, Ann Fr Anesth Reanim 2001
Et les levures?
Solomkin, CID 2010
ATB péritonites communautaires !"#$%&'()*+,%-./-0.,)*%'&"%'-0.1&223"+3'+%*-0.-'."&0&1&2%+4-0."&".,&0'5&,)*+'&%*-06.
7/8./-.9:8;.
!44-*<%-.+3=.>4+1'+2%"-0?.
@*%'A*-0./-.<*+B%')C.
!"!# "$%#
!"!#
!"!#
Céfotaxime 1g x 3/j ou Ceftriaxone 2g/j
+ Métronidazole 500mg x 3/j OU
Amoxicilline/Ac clavu 2g x 3/j + Gentamicine 7mg/kg
Pipéracilline/tazobactam 4 g x 4/j + Gentamicine 7mg/kg
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Lévofloxacine 500mg x 2/j + Métronidazole 500mg x 3/j
OU Moxifloxacine 400mg/j
Lévofloxacine 500mg x 2/j + Métronidazole 500mg x 3/j
+ Gentamicine 7mg/kg OU
Moxifloxacine 400mg/j + Gentamicine 7mg/kg
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!"!# Ertapénème 2g/j Imipénème 1g x3/j
+ Vancomycine 30mg/kg/j + Amikacine 30mg/kg
"$%# Tigécycline 50mg x 2/j Tigécycline 100mg x 2/j
+ Lévofloxacine 500mg x 2/j
1 Facteurs de risques de BMR: vie en institution, ATB < 3 mois, hospitalisation < 6 mois, hospitalisation actuelle >48h 2 Allergie aux ß-lactamines: allergie vraie documentée ou suspectée 3 Critères de gravité: état de choc, défaillance multi viscérale, retard à la chirurgie > 12h, immunodépression, dénutrition majeure * La prise en charge spécifique des péritonites à levures est détaillée dans le référentiel « Candidoses systémiques »
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Durée de l’antibiothérapie?
§ Pas de durée « standard » § Discussion en fonction de différents éléments cliniques:
§ Plaies pénétrantes avec ouverture du tube digestif opérées dans les 12h: ATB courte de 24h
§ Infection péritonéale localisée et traitée par un geste chirurgical radical (phlegmon vésiculaire ou appendiculaire, ulcère gastrique ou duodénal perforé): ATB courte de 48h
§ Péritonite généralisée opérée rapidement avec éradication du foyer causal: ATB de 5 jours
§ Péritonite généralisée stercorale ou opérée tardivement quelque soit la localisation: ATB de 5 à 10 jours
§ Drainage par Mikülicz: ATB jusqu’à l’ablation du drainage
Consensus, Ann Fr Anesth Reanim 2001
Durée de l antibiothérapie?
!! Jusqu à résolution des signes cliniques d infection : !! Normalisation température !! Normalisation des GB !! Retour à une fonction intestinale normale
!! Soit environ 5 à 7 jours
Solomkin, CID 2003
Recommandations IDSA!
Solomkin, CID 2010
Efficacité potentielle des régimes antibiotiques
Imipéneme + amikacine + vancomycine
Pipéracilline-tazobactam +amikacine+vancomycine
Pipéracilline-tazobactam +amikacine
50% 60% 70% 80% 90% 100%
99 %
95 % Imipéneme + vancomycine
94 %
75 %
70 % Pipéracilline-tazobactam +vancomycine
Augustin, Crit Care 2010 n=100 PPO
ATB péritonites post-opératoire
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Pipéracilline/tazobactam 4 g x 4/j ou Imipénème 1g x3/j
+ Vancomycine 30mg/kg/j
+ Amikacine 30mg/kg
Tigécycline 100mg x 2/j
+ Ciprofloxacine 400mg x 3/j
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* La prise en charge spécifique des péritonites à levures est détaillée dans le référentiel « Candidoses systémiques »
Faut-il écrire un protocole? !! Etude rétrospective sur 310 patients avec une péritonite non post-
opératoire au bloc des urgences d’un CHU. !! Evaluation de la conformité par rapport à un protocole établi et diffusé:
seulement 52,3%!
!! Déterminants de la non conformité en analyse multivariée: !! Non prise en compte des FdR de BMR (OR=5,9 [2,7-13,2]) !! Age MAR " 40 ans (OR=2,2 [1,3-3,5]) Guilbart, SFAR 2013
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Echinocandine
oui
Péritonite communautaire?
non
non
Facteurs de risque de souche fluco-R? oui
???
Pas de traitement Fluconazole
non
Péritonite à levures
Gravité ? (défaillance d’organe)
Solomkin, Clin Infect Dis 2010 Pappas, Clin Infect Dis 2009
Conclusions
§ Prise en charge multidisciplinaire : radiologue, chirurgien, anesthésiste-réanimateur, microbiologiste
§ Différence assez notables entre péritonites nosocomiales non post-opératoires et post-opératoires
§ Antibiothérapie adaptée emblée § Prise en compte des entérocoques, et des levures
si nécessaire dans les infections graves § Pronostique toujours réservé pour les formes
graves, avec des possibles séquelles à long terme
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