Prise en charge dune arthrite aiguë Dr Badot Valérie Service de Rhumatologie CHU Brugmann Clinique...

Prise en charge d’une Prise en charge d’une arthrite aiguëarthrite aiguë

Dr Badot ValérieService de Rhumatologie

CHU Brugmann

Clinique 3é doctorat

Arthrite aiguëArthrite aiguë

Urgence Homme de 50 ans Arthrite du genou

gauche isolée Subfébrile Syndrome

inflammatoire leucocytose

Quel est votre diagnostic ?

Arthrite aiguëArthrite aiguë

Septique Goutte

Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthrite / arthrite

réactionnelle Sarcoïdose Behcet Lupus RAA Vascularite Whipple Connectivite Amyloidose….

• chondrocalcinose• post-traumatique• à corps étranger• hémarthrose• Rhumatisme palindromique• nécrose osseuse • synovite villo-nodulaire• tumorale• bursite

Diagnostic ?Diagnostic ?

AnamnèseCliniqueBiologiePonction articulairebactériologieImageriechirurgie

localisations

Chaleur

Douleur

Rougeur

Signes cardinaux

•Anamnèse : Anamnèse : Caractéristiques de l’arthriteCaractéristiques de l’arthrite

Rythme: inflammatoire, mécanique

Présentation: migrante, additive

Evolution: aiguë, chronique, intermittente

Type d’articulation atteinte: grosse, petite

Nombre d’articulations: mono, oligo, polyarticulaire

Anamnèse : Anamnèse : Caractéristiques généralesCaractéristiques générales

AntécédentsPlaintes générales

– Température– Cutanée– ORL ou oculaire– Digestive, urinaire,gynécologique

Traitement chronique ou récentHabitudes de vie

• Examen physiqueExamen physique

Examen articulaireExamen articulaire

Le médecin est un détectiveLe médecin est un détective

Recherche de signes associés:– Peau– Yeux– Bouche, gorge– Ongles– Ganglions– Foie, rate– Organes génitaux

Atteinte cutanée

Atteintes des différents systèmes

• BiologieBiologie

Syndrome inflammatoire (VS + CRP)

Formule sanguine (HB, GB, PN,Plaq)

Fonction rénale, uricémie

Tests hépatiques ferritine Bilan auto-immun

(FR,FAN,CIC,C3,C4

ANCA,cryo…) Serologie virale,

bactérienne divers

• Ponction articulairePonction articulaire

Indispensable au diagnostic !!!!!! Souvent oubliée et parfois faite mais non

analysée !!!!!!!!!!!! Aspect macroscopique

(citrin,trouble,hématique,purulent) Analyses :

– Chimie : glucose+lactate– Cytologie : éléments nucléés,formule,GR– Cristaux– bactériologie

• Ponction articulairePonction articulaire

CristauxCristaux

Les cristaux décrits ont l’aspect typique en aiguille des cristaux d’acide urique. En lumière polarisée, les cristaux parallèles à l’axe sont jaunes et il sont bleus quand ils sont perpendiculaires

•Acide urique•Pyrophosphate

LO

LP

• ImagerieImagerie

RadiologieÉchographieScintigraphie CT Scanner IRM

Apport de la RX standardApport de la RX standard

Etat de baseGonflement des tissus mousPincement articulaireErosions articulaires et lésions osseuses

Apport de l’échographieApport de l’échographie

Tissus mousVascularisation de la synovialeCollections, kystes, abcèsPonction guidée,non traumatique

CT Scan et IRMCT Scan et IRM

Pathologie rachidienne et sacro-iliaqueLésion précoceExploration des tissusinfection

• IsotopesIsotopes

Apport de la scintigraphieApport de la scintigraphie Scintigraphie osseuse MDP Te99 Scintigraphie gallium

Scintigraphie leucocytes marqués Scintigraphie immunoglobulines

! Non spécifique, ne permet pas de différencier avec certitude une infection d’une inflammation

• chirurgiechirurgie

Arthroscopie– Biopsie synoviale, tumorale– Lavage articulaire

Chondroscopie ???chirurgie

Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel

ARTHRITE MECANIQUE ARTHRITE SEPTIQUE

ARTHRITES INFLAMMATOIRES

Microcristallines

Cas n°1 - CliniqueCas n°1 - Clinique Une étudiante âgée de 25 ans se présente avec une histoire de

température et d’arthrite évoluant depuis 10 jours.

Elle a eu de la fièvre jusque 38, 5°C avec des frissons, suivi d’une douleur et d’un gonflement des 2ème et 3ème MCP et PIP de la main G et des 2ème et 4ème MCP de la main droite d’une durée de 3 jours. Ensuite, le poignet est devenu rouge, chaud, gonflé et très douloureux pendant 2 à 3 jours. Lorsque le poignet est revenu à la normale, le genou gauche est devenu rouge, chaud, gonflé et douloureux et est resté ainsi pendant 4 jours.

Elle s’est plainte de mal de gorge et a noté des éruptions de petite taille sur les bras qui sont devenues arrondies et rouge puis comme des pustules.

Elle rapporte quelques leucorrhées depuis plusieurs semaines.

Cas n° 1 – Examen physiqueCas n° 1 – Examen physique

T°38,8 °C, RC 100, TA 110/70. La gorge est rouge. L’auscultation pulmonaire

normale. Un discret souffle systolique s’entend le long du bord gauche du sternum.

Il y a 2 lésions cutanées <0.5 cm diamètre sur chaque avant bras.

Le genou gauche est gonflé, rouge, chaud et douloureux à la pression et à la mobilisation.

L’examen gynéco est normal.

Lésions cutanéesLésions cutanées

Cas n°1 - Cas n°1 - Question #1: Question #1: Quelle est la présentation des symptômes de la Quelle est la présentation des symptômes de la patiente ?patiente ?

A. Polyarthrite aiguë migrante B. Polyarthrite chronique C. Syndrome non articulaire D. Polyarthrite chronique intermittente E. Monoarthrite aiguë F. Ologoarthrite aigüe

Cas n°1 - qCas n°1 - question 1uestion 1 -réponse -réponse

A. Polyarthrite aiguë migrante B. Polyarthrite chronique C. Syndrome non articulaire D. Polyarthrite chronique intermittente E. Monoarthrite aiguë F. Oligoarthrite aiguë

Cas n°1 - qCas n°1 - question #2: Quelles sont les uestion #2: Quelles sont les causes les plus probables de polyarthrite causes les plus probables de polyarthrite migrante chez cette patiente.migrante chez cette patiente.

A. Maladie sérique B. Arthrite

bactérienne non gonococcique

C. LED D. Hépatite B E. Lyme F. RAA

G. Arthrite rhumatoïde H. Syndrome de Reiter I. Arthrite

gonococcique J. SPA K. Arthrose L. Endocardite

bactérienne

Cas n°1 - qCas n°1 - question 2uestion 2 -réponse -réponse

G. Arthrite Rhumatoïde H. Reiter I. Arthrite

gonococcique J. SPA K. Arthrose L. Endocardite

bactérienne

A. Maladie sérique B. Arthrite

bactérienne non gonococcique

C. LED D. Hepatite B E. Lyme F. RAA

Cas n° 1 – Cas n° 1 – Question : Quels tests?Question : Quels tests?

A. Examen ORL B. Ponction et analyse du

liquide synovial C. Frottis de gorge +

culture D. Ex gram et culture de la

lésion cutanée E. Echo coeur F. Clearance de créatinine G. Hémocultures H. Frottis de col

I. Biopsie cutanée (lésion)

J. Facteur rhumatoïde K. HBS Ag L.sérologie Lyme M. ASLO N. ANF O. EMU + cult

Cas n° 1 - qCas n° 1 - question uestion -réponses -réponses

A. Examen ORL B. Ponction et analyse du

liquide synovial C. Frottis de gorge +

culture D. Ex gram et culture de

la lésion cutanée E. Echo coeur F. Clearance de

créatinine G. Hémocultures

H. Frottis de col I. Biopsie cutanée (lésion) J. Facteur rhumatoïde K. HBS Ag L. Lyme M. ASLO N. ANF O. EMU + cult

Cas n°1 – Liquide synovial et autre frottisCas n°1 – Liquide synovial et autre frottis

Le liquide synovial était jaune opaque Examen direct: négatif Leucocytes: 25.000, 90% PNs. Pour les autres frottis: ex direct négatif,

cultures en attente Reste des examens négatifs

Question #4: Comment allez-vous Question #4: Comment allez-vous

traiter cette patientetraiter cette patiente

A. AINS et retour dans 2 jours avec les résultats des cultures

B. Corticoïdes à faible dose et antalgiques C. Hospitalisation D. Penicillin IV 10 millionsj E. Ceftriaxone IV 1 gm /j

Cas n°1: Réponse Cas n°1: Réponse

Options A et B : non car ne traitent pas les infections bacteriennes.

Hospitalisation (C) pour traitement IV surtout si le patient est sérieusement malade

Vu la résistance croissante vis-à vis de la Pen, 1 gm IV ceftriaxione/j est plus efficace contre le gono (jusqu’à réception de l’antibiogramme)

Conclusion cas 1Conclusion cas 1

Culture de leucorrhées et hémocultures positives : diplococoques Gram négatif

Culture liquide synovial : négatif Ecouvillonage des papulopustules : absence de

germes

Polyarthrite aiguë migratoire à gonocoque

Cas n°2: Clinique Cas n°2: Clinique

Un patient âgé de 65 ans consulte pour des douleurs vertébrales extrêmement intenses l’empêchant de se déplacer et le réveillant la nuit. Les douleurs irradient dans les deux hanches à G>D

Les douleurs ont commencé en septembre, 1 mois après une hospitalisation pour une insuffisance respiratoire sévère où le patient a présenté une bronchopneumonie et une septicémie à pneumocoque. Il a ensuite eu une infection urinaire à E Coli.

Cas n°2: CliniqueCas n°2: Clinique

A l’examen, il apparaît « malade », le teint gris, amaigri. Il ne présente pas de température. Il est légèrement dyspnéique à l’effort.

L’examen clinique est difficile en raison des douleurs intenses vertébrales qui se situent dans la région dorso-lombaire. L’examen des hanches est normal. Il n’y a pas de déficit neurologique

Cas n°2: CliniqueCas n°2: Clinique

Des examens ont été réalisés par le médecin traitant:

RX hanches: normales RX colonne: considérées comme normales CT colonne: tassement vertébral

Question #1: Que faites-vous avec Question #1: Que faites-vous avec ce patient?ce patient?

Lui proposer d’aller voir un orthopédiste en vue d’une intervention chirurgicale

Faire des péridurales pour diminuer la douleur L’hospitaliser Retour à domicile en proposant de faire des

examens

Question #1: Que faites-vous avec Question #1: Que faites-vous avec ce patient?ce patient?

A. Lui proposer d’aller voir un orthopédiste en vue d’une intervention chirurgicale

B. Faire des péridurales pour diminuer la douleur

C. L’hospitaliserD. Retour à domicile en proposant de faire des

examens

Question #2: Quels examens allez-Question #2: Quels examens allez-vous demandervous demander

A. BiologieB. RX colonne de contrôleC. PLD. RX thoraxE. CT lombaireF. RMN lombaireG. Scan osseuxH. Densitométrie osseuseI. EMUJ. ID

Question #2: Quels examens allez-Question #2: Quels examens allez-vous demandervous demander

A. BiologieB. RX colonne de contrôleC. PLD. RX thoraxE. CT lombaireF. RMN lombaireG. Scan osseuxH. Densitométrie osseuseI. EMUJ. ID

RésultatsRésultats

A. Biologie: VS 130 mm/h, CRP 18 mg/dl, GB: 10.000 /mm3, 80% PMN, fonction rénale et hépatiques Nl

B. RX colonne: « spondylodiscite » L1L2C. RX thorax: pas de foyer, emphysèmeD. CT colonne: idem avec atteinte des tissus mous et

abcès dans le psoasE. Scan osseux: hyperfixation localisée de la colonne

lombaire haute, pas d’autres foyers du même typeF. ID: + G. EMU nég

RX colonneRX colonne

Pincement interligne et ostéocondensation

CT colonneCT colonne

Pincement et érosion

CTCT

Question #3: votre diagnostic à ce Question #3: votre diagnostic à ce stade ?stade ?

Métastases osseuses Tassement ostéoporotique Spondylodiscite T Spondylodiscite gram + Spondylodiscite gram -

Question #2: votre diagnostic à ce Question #2: votre diagnostic à ce stadestade

Métastases osseuses Tassement ostéoporotique Spondylodiscite T Spondylodiscite gram + Spondylodiscite gram -

Question # 4: Quels examens Question # 4: Quels examens faire pour avancer dans le faire pour avancer dans le

diagnostic?diagnostic?A. Recherche de BK dans les urinesB. HémoculturesC. RMN vertébraleD. Biopsie vertébraleE. Bronchoscopie avec lavage alvéolaireF. Scintigraphie au Gallium

Question #3: Quels examens Question #3: Quels examens faire pour avancer dans le faire pour avancer dans le

diagnostic?diagnostic?A. Recherche de BK dans les urinesB. HémoculturesC. RMN vertébraleD. Biopsie vertébraleE. Bronchoscopie avec lavage alvéolaireF. Scintigraphie au Gallium

RésultatsRésultats

BK: négatifs HC: négatives RMN vertébrale: cliché Biopsie: négative

RMNRMN

Question # 5: Quel traitementQuestion # 5: Quel traitement

Antibiotiques per os Antibiotiques IV Intervention chirurgicale Corset plâtré Corset amovible Repos au lit AINS Antalgiques

Question # 5: Quel traitementQuestion # 5: Quel traitement

Antibiotiques per os Antibiotiques IV Intervention chirurgicale Corset plâtré Corset amovible Repos au lit AINS Antalgiques

CommentairesCommentaires

AB IV au moins 6 semaines parfois 3 mois Intervention si compression neurologique,

esquilles osseuse Corset pour immobiliser mais attention à ne

rien masquer par un plâtre Antalgiques: a adapter en fonction de

l’intensité des symptômes. Les douleurs peuvent être très intenses et avec des irradiations dépendants des tissus touchés (psoïtis, douleurs abdominales…)

EvolutionEvolution

Régression de la douleur après 3 semaines de traitement

Régression de la biologie inflammatoire après une semaine de traitement

Arthrites septiquesArthrites septiques

Urgence !!!! Bactérienne

– Staphylocoque doré– Streptocoque– BGN– gonocoque

Virale– Hépatite B,C– HIV

Tuberculeuse Lyme

Facteurs de risque• prothèse• Infiltrations• diabète

Arthrites septiquesArthrites septiques

Prélèvements Immobilisation-attelle Ponction itérative Lavage articulaire ou arthroscopie Antibiothérapie adaptée

Cas n°3 - CliniqueCas n°3 - Clinique

Un homme de 56 ans souffre d’un gonflement douloureux de son gros orteil G qui le réveille la nuit.. Il décrit des épisodes semblables à 4 reprises à 51 ans , à 53 ans et 2 cette année..

De ses antécédents, on retient une HTA et de l’angor.

Il prend des diurétiques, un beta bloquant et un comprimé d’aspirine depuis 2 mois. Il affirme prendre son traitement en raison d’une histoire familiale d’HTA, de cardiopathie ischémique.

Il consomme > 3 verres de vin/ j.

Cas n°3 – Examen physiqueCas n°3 – Examen physique

A l’examen physique, il présente de la température (38,5°C), il est légèrement tachycarde ( 120/min) sa TA est de 16/10 cm/Hg. Il pèse 89 kg pour 170 cm

Il est « pléthorique » avec un gros nez. Il présente un coude droit gonflé avec des nodules sur

l’olécrane et aussi sur le tendon extenseur de l’index.

•Le premier MTP est rouge brique et douloureux .

•La rougeur et le gonflement se retrouvent au niveau de la cheville; il n’y a pas d’épanchement intra-articulaire.

•Les autres articulations du pied sont indemnes

Arthrite cheville et MTP I

Bursite et nodules coudeBursite et nodules coude

DépotsDépots

Question #1: Quels sont les diagnostics les Question #1: Quels sont les diagnostics les plus probables.plus probables.   

A. Traumatisme B. Arthrite micro-cristalline C. Arthrite septique mycotique D. Arthrite septique bactérienne E. Polyarthrite rhumatöïde F. Arthrose G. Syndrome de Reiter H. Hépatite B

Cas n°3 – qCas n°3 – questionuestion 11 - réponse - réponse   

A.Traumatisme B. Arthrite microcristalline C. Arthrite septique mycotique D. Arthrite septique bactérienne E. Polyarthrite rhumatoïde F. Arthrose G. Syndrome de Reiter H. Hépatite B

Question #2: Quels tests ou groupes de Question #2: Quels tests ou groupes de tests demanderiez-vous?tests demanderiez-vous?

A. EHC, VS B. Biochimie (urée, créat, ac urique, tests hépatiques, …) B. Arthroscopie C. ANF, FRF D. Aspiration du 1ier MTP E. Hémocultures F. RX pieds G. RX mains

Cas n°3 – réponse qCas n°3 – réponse question 2uestion 2

A. EHC, VS B. Biochimie C. Arthroscopie D. ANF, FR D. Aspiration du 1ier MTP E. HC F. RX pied G. RX mains

Cas n°3 - RésultatsCas n°3 - Résultats

GB: 12,200 (85% PMNs, 19% lymphos, 1% mono)

Hb 13,6 g/dl, Hct 41.0, plaquettes 286.000/mm3.

VS: 34 mm/h.

SGOT 60 UI, SGPT 73 UI, LDH 120 UI, phosphatases alcalines 340 UI, gamma-GT 78 UI

Acide urique 10.4 mgdl, urée 24, créatinine 1,2 mg/dl.

ANF, FR : négatifs.

Cas n°3 – Résultats: ponctionCas n°3 – Résultats: ponction

Aspiration du 1ier MTP ramène seulement quelques gouttes, ce qui limite l’examen du liquide synovial

MO et Gram: nombreux PMN, Gram : négatif

MO lumière polarisée montre de nombreux PMN et des cristaux en forme d’aiguilles intra et extra cellulaires.

RX du pied: gonflement des tissus mous et érosion du la tête du 1ier MTP. Pas de fracture.

Question #3: Quel est votre diagnostic? Question #3: Quel est votre diagnostic?

   A. Arthrite Rhumatoïde B. Goutte C. Pseudogoutte D. Arthrite à cristaux de cholestérol E. Arthrite à cristaux d’hydroxyapatite F. Arthrite septique

C’est la goutteC’est la goutte

MO, lumière ordinaire

MO, lumière polarisée

Question #4: Comment allez-vous traiter Question #4: Comment allez-vous traiter les symptômes aigus?les symptômes aigus?

A. IV antibiotiques B. IV colchicine C. Oral colchicine D.Paracétamol (+ codéine) E. AINS F. Infiltration de corticoïdes G. Corticoïdes par voie orale H. Allopurinol

Cas n°3 –réponse qCas n°3 –réponse question 4uestion 4

A. IV antibiotiques B. IV colchicine C. Colchicine orale D.Paracétamol E. AINS F. Infiltration de corticoïdes G. H. Allopurinol

Cas n°3 - qCas n°3 - question 5: Quels sont les facteurs uestion 5: Quels sont les facteurs de risque de la goutte?de risque de la goutte?

– A Obésité – B. Consommation d’alcool– C Insuffisance rénale– D. Exposition au plomb – E. Tabac– F. Diurétiques– G. Aspirine à faible dose– H. Bèta-bloquants

Cas n°3 - qCas n°3 - question 5uestion 5 - réponse - réponse

A. ObésitéB. Consommation d’alcoolC. Insuffisance rénaleD. Exposition au plombE. TabacF. DiurétiqueG. Aspirine à faible dose

H. Beta-bloquants

Cas n°3 – question 5- commentairesCas n°3 – question 5- commentaires

Hyperuricémie peut être due à une production excessive d’acide urique (hyper-producteur) ou à une excrétion insuffisante par les reins (hypo-éliminateurs).

L’obésité est un facteur associé (bonne chaire).

L’utilisation des diurétiques et/ ou de doses faibles d’ aspirine peut provoquer une hyperuricémie par défaut d’élimination

L’hyperuricémie est associée à la consommation d’alcool.

La goutte associée au plomb est aussi appelée goutte « saturnine »  L’hyperuricémie provient d’un défaut d’excrétion de l’ acide urique.

Cas n°3 - évolutionCas n°3 - évolution

Le patient revient 8 semaines plus tard. Il a pris les médicaments prescrits et ne présente plus aucun signe d’inflammation articulaire à l’examen clinique.

L’acide urique dans le sang est à 10,2 mg/dl. L’uricosurie de 24h à 750 mg pour un total de

1,5 L (sans diurétiques).

Cas n°3 - Cas n°3 - Question #6: Que feriez-vous Question #6: Que feriez-vous à ce moment?à ce moment?  

A. Lui dire de revenir lorsqu’il représentera des symptômes afin d’être re-traité.

B. Lui donner de l’ allopurinol

C. Probénécid

D. Colchicine 1mg 1x/j

Cas n°3 - Cas n°3 - Question #6: Que feriez-vous Question #6: Que feriez-vous à ce moment?à ce moment?  

A. Lui dire de revenir lorsqu’il représentera des symptômes afin d’être re-traité.

B. Lui donner de l’ allopurinol

C. Probénécid

D. Colchicine 1mg 1x/j

Question 6 CommentairesQuestion 6 Commentaires

La colchicine prévient les poussées de goutte lors des changements dans les concentrations sériques d’acide urique. Ce traitement doit être fait avant le traitement de l’hyperuricémie.

Ce patient nécessite un traitement: 4 crises de goutte, présence de nodules + hyperuricémie

Non traité, il continuera à présenter des épisodes d’arthrite.

Le traitement de choix est l’ allopurinol + diète.

Cas n°3 – évolution (suite)Cas n°3 – évolution (suite)

Un mois plus tard il revient à la visite de follow-up. Il est accompagné de son jeune frère qui présente aussi une hyperuricémie.

La biologie est normale en dehors de l’acide urique qui est à 10,5 mg/dl.

Le frère n’a jamais présenté de crise de goutte ou de lithiase rénale. Il n’a pas été exposé au plomb, ne consomme pas d’alcool et ne prend aucun médicament.

Question #7: Que faire pour le Question #7: Que faire pour le frèrefrère??   

A. Allopurinol B. Probénécid

C. Abstention thérapeutique

Réponse: abstentionRéponse: abstention

Le frère est asymptomatique. Dans ces circonstances, il est préférable de ne pas le traiter mais de le surveiller.

Arthrites micro cristallinesArthrites micro cristallines

GouttePseudo-goutte (chondrocalcinose)Recherche de cristaux positiveAINSColchicineTraitement de fond

Arthrite goutteuse

Arthroscopie

Chondrocalcinose

Cristaux Cristaux de PPde PP

Cas clinique 5Cas clinique 5

Femme de 46 ans qui présente depuis 2mois des douleurs articulaires d’apparition brutale au réveil, des deux poignets,des MCP (2,3,4èmes) symétrique et bilatéralement et du genou gauche, avec gonflement articulaire

Elle signale une impotence nette avec une raideur matinale de plus de 2heures , « dérouillage difficile »

Elle est soulagée par la prise d’AINS Elle n’a pas d’antécédents particuliers sauf

dans sa famille (sa mère qui avait du « rhumatisme »)

Cas clinique 5 : que faire ?Cas clinique 5 : que faire ?

A. BiologieB. Rx des mains C. RMN des mainsD. Ponction du genouE. Scintigraphie osseuseF. RienG. HémocculturesH. FRI. FANJ. Frottis uro-génitaux

Cas clinique 5 : que faire ?Cas clinique 5 : que faire ?

A. BiologieB. Rx des mains C. RMN des mainsD. Ponction du genouE. Scintigraphie osseuseF. RienG. HémocculturesH. FRI. FANJ. Frottis uro-génitaux

Cas clinique 5 : que faire ?Cas clinique 5 : que faire ?

A. Rechercher un syndrome inflammatoire à la prise de sangB. La recherche du pincement articulaire ou des érosions

seront utiles au diagnostic et à la prise en charge thérapeutique

C. RMN des mains sera utile si des critères de gravité sont nécessaires, mais pas dans l’immédiat

D. Ponction du genou pour objectiver l’inflammation et exclure une infection mais peu utile ici vu le contexte clinique

E. Scintigraphie osseuse : discutée mais utile pour définir l’étendue des lésions

F. RienG. HémocculturesH. FR par le test de waler rose et en ELISA voir la recherche

des antiCCPI. FAN : à discuter

Cas clinique 5 : Cas clinique 5 :

On observe à la prise de sang : VS à 74 mm/h, une CRP à 3.4 , GB 12.000

Les radiologies des mains montre un pincement diffus des articulations MCP et IPP avec une déminéralisation en bande, et une érosion de la tête du 5ème MCP

Le facteur rhumatoïde est fortement positif au Latex et positif en ELISA de type IgM et IgG >1000

Cas clinique 5 :quel traitement ?Cas clinique 5 :quel traitement ?

A. SurveillanceB. AINS et paracétamolC. AINS + corticoïdesD. SalazopyrineE. Corticoïdes + salazopyrineF. Corticoides + methotrexateG. MéthotrexateH. Anti-tnf alphaI. Sels d’orJ. Infiltration corticoïde

Cas clinique 5 :quel traitement ?Cas clinique 5 :quel traitement ?

A. SurveillanceB. AINS et paracétamolC. AINS + corticoïdesD. SalazopyrineE. Corticoïdes + salazopyrineF. Corticoides + methotrexateG. MéthotrexateH. Anti-tnf alphaI. Sels d’orJ. Infiltration corticoïde

Arthrites inflammatoiresArthrites inflammatoires

Polyarthrite Rhumatoïde Spondylarthrite seronégative

– Spondylarthrite ankylosante– Rhumatisme psoriasique– Arthrite réactionnelle– Arthrite associée aux entérocolopathies

inflammatoires Connectivites divers

•Polyarthrite RhumatoidePolyarthrite RhumatoideCritères diagnostiquesCritères diagnostiques

PR :CliniquePR :Clinique

- Arthralgie, arthrite, canal carpien

- Déformation de profil en « dos de chameau  » de la main

- Déviation en « coup de vent » cubital

- IPP en «  col de cygne  »

- Doigts en boutonnière

PR : CliniquePR : Clinique

- Pieds : effondrement de l’arche plantaire, hallux valgus, orteils en marteau….

- Grosses articulations : épanchement de genoux, kyste poplité,…

- Arthrite temporo-mandibulaire.

- Rachis cervical ; subluxation atloïdoaxoïdienne.

Cas clinique 6 Cas clinique 6

Monsieur B, 24 ans exerce le métier d’ouvrier sur chantier, il consulte pour des douleurs lombaires basses avec irradiation crurale postérieure

Ces douleurs lombaires sont survenues progressivement, sans effort déclenchant évident malgré le métier de force qu’il exerce; elles durent depuis 6 mois. Une irradiation vers la fesse droite et la face postérieure de la cuisse, s’arrêtant au creux poplité, est présente depuis 2 mois. Récemment cela survient à gauche

Les douleurs sont permanentes avec une accentuation en fin de nuit et au réveil.Il signale également une raideur du rachis le matin, gênant la toilette et l’habillage. Il se plaint également de douleur au talon et a consulté son MT il y a 2mois qui a diagnostiqué une tendinite du talon d’achille. Il boite à la marche

Cas clinique 6 : attitude ?Cas clinique 6 : attitude ?

A. Lui prescrire des AINS et le revoir dans un mois à la consultation avec un repos de 15 jours

B. Faire une RX colonneC. Antécédents ?D. Faire un CT scan lombaireE. BiologieF. Prescrire de la kinéG. FR, FANH. Examen ophtalmologiqueI. CT scan du petit bassinJ. IRM de colonne pour rechercher une hernie discaleK. HLA B27L. autres

Cas clinique 6 : attitude ?Cas clinique 6 : attitude ?

A. Lui prescrire des AINS et le revoir dans un mois à la consultation avec un repos de 15 jours

B. Faire une RX colonne + sacroiliaqueC. Antécédents : œil rouge et douloureux avec baisse de l’acuité

visuelle D. Faire un CT scan lombaireE. Biologie : VS 30 sans CRPF. Prescrire de la kinéG. FR, FANH. Examen ophtalmologique : uvéiteI. CT scan du petit bassin : plutôt des sacroiliaquesJ. IRM de colonne pour rechercher une hernie discaleK. HLA B27: pas vraiment nécessaire pour le diagnosticL. Scintigraphie osseuse + bilan de maladie associée (IBD, pso,

infection récente)

•SpondylarthritesSpondylarthritesDéfinitionDéfinition

Rhumatisme inflammatoire

Localisation axiale prédominante : – rachis– sacro-iliaque

Atteinte prédominante des enthèses (insertion ligamentaire et tendineuse)

Tendance à l’ankylose osseuse (ossification des enthèses)

SpondylarthritesSpondylarthrites «pelvispondylite» , atteintes périphériques (arthrites)

séronégative

association à d’autres maladies...

– psoriasis– post-infectieuses = réactionnelles– maladies inflammatoires du TD..

Spondylarthrites : ClassificationSpondylarthrites : Classification

Spondylarthrite Ankylosante

ArthritesRéactionnelles

« Rhumatisme »Psoriasique

- Syndrôme de Fiessinger-Leroy-Reiter- Entéropathies inflammatoires ( Crohn, RCHU, Whipple, )- Syndrôme Synovite Acne Pustulose Hyperostose Ostéite (SAPHO)- Behcet....

QuizzQuizz

Femme de 74 ans Douleur articulaire des

mains et des genoux sans réelle arthrite

Inflammatoire Hypergammaglobulinémi

e Leucopénie FR et FAN positif Bouche séche et yeux

rouges

Maladie de Gougerot Sjogren

QuizzQuizz

Homme de 54 ans Arthrite du genou Inflammatoire Insuffisance rénale Eruption cutanée Cholestase Lésion pulmonaire

Maladie de Wegener

QuizzQuizz

Femme de 30 ans Douleur genou gauche

avec bursite prérotulienne 1 an avant

Douleur des mains Érythème noueux Lésions cutanées

douloureuses diffuses corps entier

Inflammatoire Lésion pulmonaire

sarcoidose

QuizzQuizz

Homme de 32 ans toxicomane Douleur avec

gonflement localisé des sterno claviculaires

Fébrile Lésion érosive de la

SC Ponction articulaire

Arthrite septique sternoclaviculaire pyocyanique

Arthrites aiguës: récapitulatifArthrites aiguës: récapitulatifInfectieusesMicrocristallinesInflammatoires PR Spondylarthropathies RAA Post-infectieuses

Non inflammatoiresFracturesOstéonécrose(Métastases)Hémarthroses