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Prise en charge d’une hémorragie digestive haute
j illinger
CCA réanimation médicale
HEH, Lyon
Hémorragie digestive haute :
• Entre bouche oesophagienne et angle de Treitz
• Incidence : – 150 000 / an (France)– stable : meilleure prévention mais vieillissement
population, prise AINS
Étiologies
Chassignon, 2001Urgencesn=180
Czernichow, 2000Tous servicesn= 2133
Ulcères 49% 47%
Varices 28% 14%
Oesophagites 9% 12%
Mallory Weiss 3% 7%
Cancer 2% 3%
Autre 4% 2%
PEC initiale
• En attendant le traitement endoscopique :– Mesures de réanimation– Traitement des complications associées– Traitement médicamenteux
PEC initiale : mesures de réanimation
• Correction de l’hypovolémie :– remplissage vasculaire (prudence si HTP)– transfusions
• Correction des troubles de la coagulation
• Oxygéner +/- IOT (choc ou EH)
• Prise en charge des comorbidités
PEC initiale : traitement des complications associées
• Insuffisance rénale :– perfusion rénale– thérapeutiques nephrotoxiques
• Cirrhose et infections bactériennes :– 30-40% d’infections (entérobactéries)– risque de récidive hémorragique et de DC– ATB prophylaxie améliore la survie– norfloxacine 400mg/12h PO pdt 7j Conf. Consensus SNFGE 2003
Bernard, hepatology 1999
Conclusions:Intravenous ceftriaxone is more effective than oral norfloxacin in the prophylaxis of bacterial infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage.
Traitement médical :
• UGD
• Varices
Traitement médical des ulcères
Omeprazole 80mg puis 8mg/h PSE pdt 3j puis PO
Brunner, Yale J Biol Med 1996
Pas de coagulation si pH < 6½ vie oméprazole = 45 min
Bolus
2h puis continu
Bolus puis continu
50%
84%
IPP dans l’UGD
Mortalité : idem IPP vs contrôles IPP diminuent resaigement
Etudes et groupes contrôleshétérogènes
Traitement médical des ruptures de varices
• Traitements vasoactifs :– Systématiques, le plus tôt possible– Terlipressine– Somatostatine et octréotide
• Pas de supériorité démontrée d’une classe thérapeutique
• Analogue de la vasopressine
• Diminue la pression portale
• Bolus : 1-2 mg/4h x 2-5j
• Efficacité sur saignement et survie
• Effet secondaire : vasoconstriction artérielle (nombreuses CI)
D’Amico. Hepatology 1995 Ioannou. Aliment Pharmacol Ther 2003
Terlipressine
• Diminuent la pression portale
• Administration continue pdt 2-5 jours
• Efficacité sur le saignement,
pas sur la survie
• Effets secondaires rares, peu sévères
Somatostatine et Octréotide
Traitement endoscopique
• Toujours : diagnostic et thérapeutique
• Quand?– Précoce si saignement actif, choc– Différée de 6-12h (H en USI)
• Préparation gastrique :– SNG– Erythromycine IV
Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. Journal of Hepatology (2005)
Traitement endoscopique :UGD
• Injections:
– Adrénaline: vasoconstrictriction + agrégation plaquettaire
– Sclérose: polidocanol, alcool, risque de nécrose
• Éléctrocoagulation
• Clips hémostatiques
Récidive = 10%
Traitement endoscopique : varices
• Sclérothérapie :– Efficacité = 60-100% pour VO– Effet « synergique » avec le
traitement vasoactif
• Ligature de VO :– Moins de récidives (10-20%)– Moins d’effets secondaires
• Obturation à la colle :– Cyanoacrylate– Varice gastriques ou cardiotubérositaires– Acte endoscopique difficile
Laine, Arch Intern Med 1995Heresbach, Gastroenterol clin Biol 1995
En cas d’échec…
• Deuxième endoscopie : Lau, nejm 1999
– Moins de recours à la chirurgie– Sans augmenter risque de DC
• Chirurgie :– Face post du bulbe– Suture + vagotomie ou gastrectomie
• Radiologie interventionnelle :– Embolisation sélective– Selon disponibilités
UGD
En cas d’échec…varices (1)
• 10% hémorragie réfractaire ou récidive précoce
• Blakemore / Linton : en attendant geste curatif
• Refaire l’endoscopie
• (Anastomose porto-systémique chirurgicale)
En cas d’échec…varices (2)
• rFVIIa : ? Cirrhose sévère et RVO diminution récidive hémorragique
• Embolisation
Bosch, gastroenterology 2004
• TIPS couverts : bonne efficacité, procédure de sauvetage à privilégieravant récidive ?
ENDOSCOPIE
Base de l’ulcère libre
Pas de traitement
-Saignement actif-Vaisseau visible -Caillot adhérent
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
Succès Récidive hémorragique
CHIRURGIETRAITEMENT ENDOVASCULAIRE
NOUVEAU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
Récidive hémorragique
Echec
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 15, No.1.121±133,2001 Non-variceal upper gastrointestinal bleeding Marc Simoens
Evolution de la prise en charge
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