Fibrinogène et Hémorragie du post-

partum.

D’après l’éditorial de AJ Butwick,

International Journal of Obstetric Analgesia Mars 2013

Introduction: Hémorragie du post-partum, reste une

source de morbi-mortalité évitable. Rapport INVS 2002-2006 : 94% des dossiers de

mortalité sur HPP évitable. CEMM 2002-2006, Unité INSERM 973,

Diminution de la mortalité avec les avancés dans la dernière décennie:

UK: 3% de 2006 à 2008 The 8th report of enquiries into Maternal Death in UK, BJOG 2011

USA: 12% de 1998 à 2005 Pregnancy related mortality in the US, Obstetric Gynecology 2010

1998 – 2010: Une grande décennie…

de grands progrès. Organisationnel:

Protocoles et réseaux de prise en charge. Détection et orientation des sujets à risque.

Pharmacologie: Concentré cryoprécipité, Novo7, Concentré

de Fibrinogène.

Monitorage: Biologie délocalisée: ROTEM, TEG, QuickINR

HemoQ

Recherche: L’avenir c’est …

LUI !

Peu d’études cliniques en cours sur l’HPP, mais les orientations viendront beaucoup de la recherche sur le polytraumatisé (même si…)Beaucoup d’analyse rétrospective

Le Fibrinogène, Rôle centrale dans la coagulation,

intervient:› Hémostase primaire› Hémostase secondaire, dans la voie endogène

et exogène.

Activé par la thrombine en fibrine, dégradé par plasmine et t-pa en D-dimères.

Les mailles de fibrine sont renforcés par l’agrégation plaquettaire.

Fibrinogène et grossesse:

Augmentation progressivede la concentration tout au long de la grossesse.

Fibrinogène et HPP:

La concentration du fibrinogène est le seul paramètre indépendant qui prédise une évolution sévère de l’HPP.

Taux FI > 4 g/l = VPN 79% [68-89%] Taux FI < 2 g/l = VPP 100% [71-100%].

Charbit J Thromb Haemost. 2007;5(2):266-73.

Un taux de fibrinogène < 2 g / L est un facteur indépendant associé à la survenue d’une HPP sévère.

Concordant avec les recommandations faites préalablement.

Standard haemostatic tests following major obstetric haemorrhage, de Lloyd et al, 2011

› 456 HPP sévère (>1500 mL)

› L’abondance du saignement était inversement proportionel au taux de Fibrinogène.

› Il concluait également au manque de suivi des recommandations en vigueur , en UK, sur la transfusion de plasma.

Gestes invasifs et Fibrinogène:

Sur une cohorte de 239 patientes, avec une HPP sévère un taux de fibrinogène < 2g/L était retrouvé comme un facteur indépendant de gestes invasifs (chirurgicaux ou radiologiques)

Predictive factors of advanced interventionnal procedures in a multicentre hemorhage study. E. Gayat, Intensive care study

2011

Mais peut-on prédire en pré partum sur le taux de FI ?

Sur des données rétrospectives:

Pas de lien :- entre le taux de FI pré-partum,

- entre l’élévation du FI pendant la grossesse

Et la diminution du risque d’HPP.

Elevated prepartum fibrinogenare not associated with a reduce risk of PPH, F.Peyvandi, JTH 2011

Objectif Fibrinogène :

Sous quels formes ?

Quels doses ?

Quand le donner ?

Forme du Fibrinogène : Tendance à la généralisation des concentrés de

Fibrinogène plutôt que des PFC. Fibrinogen concentrate use during major obstetric

haemorrage. Glover, Anesthesia 2010

› Avantage : Moindre volume, Moins de risques liés à la transfusion (TRALI, Risques infectieux, risque incompaptibilité), Délais++

Watson, Journal of Trauma 2009 Saquih, Critical care medecine 2005 Sperry & al, Chest 2009

› Inconvénient: Pas d’apport d’autres facteurs (intérêt des plasmas cryoprécipités), prix (environ 50€ plus cher pour 2g de FI).

Bell IJOA, 2010

FC vs CPP ?

Fibrinogen replacement therapy: a critical review of the literature, 2012, M.FRANCHI

Préférer le concentré de fibrinogène au plasma cryoprécipité, pour la correction d’une hypofibrinogénémie.

Mais

The efficacy of fibrinogen concentrate compared with cryoprecipitate in major obstetric haemorrhage-an observational study,Ahmed, Transfus Med 2012.

Purified virally inactivated fibrinogen concentrate is as efficacious as cryoprecipitate in correcting hypofibrinogenaemia in MOH.

Concentré de Fibrinogène

Pas de risque thrombotique avéré claire:

de Moerloose P, Fibrinogen and the risk of thrombosis. Semin Thromb Hemost 2010, 36:7

Machlus K, ACausal relationship between hyperfibrinogenemia, thrombosis, and resistance to thrombolysis in mice. Blood 2011

Fibrinogène : dose ?

Pas de dose optimale connue, pour l’instant un peu à l’aveugle, étude attendue sur le thème:

› Cut-off : rétablir un taux de FI > 2g/L

› Intérêt du monitorage en cours

› 2 écoles: guidés par le monitorage uniquement, stratégie d’anticipation.

Ou les deux ensembles:

Effet du fibrinogène sur la thrombopénie:

Velik C, Fries D.JTH 2007:

Monitorage du Fibrinogène:

Méthode classique: dosage de l’activité, mais délais de 40-50 minutes.

Intérêt limité par le délais, suivi rétrospectif.

A court terme La thromboélastométrie ? En cours d’évaluation avec résultats encourageants. Capable explorer le fibrinogène en moins de 10 min. Ainsi que la voie intrinsèque et extrinséque.

Haemostatic monitoring during PPH and implications for management, Salomon BJA 2012

Huissoud BJOG 2009;116:1097–1102.

L’avenir: Méthode immunochromotocographique

Fibrinogène et HEA

Perturberait la mesure du fibrinogène: Fibrinogen estimates are influenced by methods of measurement

and hemodilution with colloid plasma expanders, Fenger-Eriksen, Transfusion 2010.

Modèle porcin: altération du maillage de fibrine observé après concentré de fibrinogène et HEA.

Fibrinogen Concentrate Reverses Dilutional coagulopathy Induced In Vitro by Saline but Not by hydroxyethyl Starch 6% De Lorenzo Anesth Analg 2006

En cours avec le fibrinogène:

The FIB-PPH trial: fibrinogen concentrate as initial treatment for postpartum haemorrhage.

Au Danemark en ce moment Randomisé en double aveugle pour recevoir 2g de

concentré de fibrinogène ou un placebo. Critère de jugement principal: Nécessité d’une

transfusion sanguine.

La plupart des études viendront surement d’autres disciplines et seront ensuite étudiés.

Conclusion

Rôle central du fibrinogène dans la cascade de la coagulation, mise en défaut.

En parallèle amélioration des conditions de prise en charge HPP

Evolution vers une prise en charge plus personnalisée de l’HPP.