Prognosis and Decision Making in Severe Stroke Holloway RG, Curtis G, JAMA 2005, vol 294 Gabriel...

Prognosis and Decision Making in Severe Stroke

Holloway RG, Curtis G, JAMA 2005, vol 294

Gabriel DAMIANDESC Réa Med Grenoble

30 Mai 2006

Introduction

• AVC aux USA: > 80000 décès / an– 3° cause de décès– 1° cause de handicap

• Beaucoup de décès / arrêt thérapeutique– 5 ~ 10 % AVC ischémique– 25 ~ 30 % AVC hémorragique

• Tendance: prise de décision partagée:– Pronostic– Bénéfice/risque– Souhait du patient

40 ~ 60000 décèspar AVC par an

Introduction

• Pratique l’arrêt Thérapeutique varie:– Manque de données pronostiques– Conséquences:

• Non pratiqué acharnement• Pratiqué en excès décès prématuré

• Objectifs de l’étude:– Revoir les données pronostiques des AVC– Identifier les facteurs/biais de prise de

décision

Recueil de Données

• Base de données:– Pubmed de 1980~Mars 2005– Critères d’inclusion:

• Age > 18 ans• Patients ventilés + AVC

ischémique/hémorragique• Évaluation à l’hôpital ou après la sortie

– Critères d’exclusion:• Non ventilé• Absence de chiffre de mortalité

– 689 articles 17 sélectionnés

Recueil de données

• Pour chaque article:– Démographie– Raison de ventilation mécanique– Perdu de vue– Nombre et cause de décès– Variables associées à mortalité/survie– Évaluation du handicap:

• Barthel index• Modified rankin scale• Glasgow outcome scale

Analyse

• 7 prospectives + 10 rétrospectives• 4 pays:

– USA: 9 études– Allemagne: 4 études– France: 3 études– Israël: 1 étude

• 7 AVC ischémique, 2 AVC hémorragique, et 8 les 2 types

• Age moyen 64 ans (59 ~ 75)• ≈ 5 % perdu de vue

Données pronostiques

• Mortalité:– À l’hôpital = 55% ( 48 ~ 70 )– À 30 jours = 58% ( 46 ~ 75 )– À 1 an ou 2 = 68% ( 59 ~80 )

• Handicap:– Survivants: 1/3 absence ou peu de déficit !

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G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294:725-733.

Mortality in Mechanically Ventilated Stroke Patients

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Disability in Mechanically Ventilated Stroke Patients Who Survived 3 Months or Longer

Facteurs pronostiques péjoratifs

• Syndromes:– Engagement, hémorragie pontique +

hyperthermie– Occlusion de l’artère basilaire + coma + apnée– Infarctus de l’artère cérébrale moyenne– Locked-in syndrome

• Signes précoces:– Sévérité initiale (Glasgow )– Coma sans réflexe pupillaire/cornéen à 48~72 H– + comorbidité: cardiomyopathie, neurologique– Déviation structures médianes– Fièvre– Hématomes: taille, hémorragie intra-ventriculaire,

hydrocéphalie, HTA

Facteurs pronostiques péjoratifs

• Échelle clinique de prédiction:– Variabilité de prédiction: mortalité, survie, retour

à domicile– Items ambigus et peu pratiques– Intervalle de confiance large Peu utilisée pour la prise décision

• Gestes:– Gastrostomie percutanée:

• Mortalité à 6 mois = 50%• Mortalité à 3 ans = 80%

– Trachéotomie

Facteurs influençant l’arrêt de Réa

• Type et sévérité de l’atteinte:– « Le handicap est pire que la mort »– Cognitif > fonctionnel

• Séquelle / absence de récupération refus de TTT

• TTT lourd + hospitalisation longue: morbidité propre , + lourd / autre maladie

• Age, co-morbidité, statut social, religion, aspect financier

Biais influençant la Réa

• Mauvaise estimation pronostic du médecin:– Clinique, littérature mal interprétée– Conviction personnelle (arrêt: jeunes, « blanc » /

poursuite: catholique ou juif)• Présentation des faits:

– Charisme influence les attitudes– Bénéfice relatif / absolu ou Graphique / chiffre

• Interprétation du souhait du patient:– Perception est subjective, dialogue + écoute

entourage• Sous-évaluation du futur état de santé:

– Focalisation sur les aspects négatifs– Potentiel d’adaptation inévaluable

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Biases That Could Affect Decision Making in Severe Stroke

Suggestion d’approche dans la prise de décision

• 1°) Promouvoir le dialogue:– Clarification des directives anticipées (USA)– Identifier personnes de confiance/famille

• établir un partenariat

– Anticiper les moments décisifs:• Sonde d’alimentation, trachéotomie, post-réa

– Établir un suivi + temps de communication.

Suggestion d’approche

• 2°) Être conscient des biais potentiels:– Optimiste / pessimiste– Communication inadéquate de l’EBM

• Présentation « sélective » des infos

– Mauvaise interprétation du souhait du patient

– Sous-estimation de la future qualité de vie

• 3°) S’attendre et gérer les conflits:– Entre médecins, avec la famille

Suggestion d’approche

• 4°) Expliquer le pronostic si poursuite de Réa:– VM mortalité à 1 an = 70 %– Parmi survivants, l’absence de séquelle est

possible!– Tenir compte des co-morbidités + poids du

traitement– Donner des fourchettes de % précises

• 5°) Évaluer le mode de vie du patient– Autonomie, entourage proche, dimensions

spirituelle et éthique– Quelle vie vaut d’être vécue ?

Suggestion d’approche

• 6°) Estimer la probabilité de activité future

• 7°) Expliquer les alternatives à la Réa:– Limitation thérapeutique– Arrêt thérapeutique:

• Modalité• Survie estimée• Mesure de confort

Suggestion d’approche

• 8°) Période d’essai ?– Pour estimation pronostic– Pour estimation bénéfice/risque du TTT– Pour obtenir consensus sur objectifs de

soins– Pour laisser du temps à la famille (grief,

deuil)

• 9°) Être familiarisé au médico-légal

Conclusion

• Estimation pronostic au cas par cas• Problèmes essentiels:

– Estimation + précise: pronostic + handicap– Estimer le degré d’handicap rendant la vie

pire que la mort

• Évoquer l’arrêt thérapeutique (± limitation) quand la famille y est prête

Conclusion

• Période d’essai structurée:– Réaliser des investigations– Un temps d’observation– Hiérarchiser les arguments décision– Définir une conduite à tenir:

• Poursuivre ou non la réanimation• Étendre la période d’observation

Proposition de recherche

• 1°) comprendre les variations de prise en charge de fin de vie des AVC, respecter la volonté du patient.

• 2°) établir un pronostic fiable et global• (conscience, démence, aphasie, déficit…)

• 3°) utilité d’une période d’essai• 4°) améliorer les soins palliatifs, le don

d’organe, la détection des 1° signes d’AVC

Barthel index

Modified rankin scale

Glasgow outcome scale