Projet eCarmed Rencontres provinciales – automne 2011 Mieux vivre ensemble

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Projet eCarmed

Rencontres provinciales – automne 2011

Mieux vivre ensemble 

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1.Historique

• Octobre 2006: Avis C.S.A.S.

• Décembre 2008: Table-ronde du S.E. à la lutte contre la pauvreté

• Janvier 2010: 3ème plan de mangement du SPP IS

• Juin 2010: 1ère réunion comité pilotage « eCarmed »

• Octobre 2010: Première présentation aux CPAS

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2.Les chiffres

Volume et coûts de l’aide médicale, telle que déterminée pour 2009:

Frais médicauxDans le nombre de dossiers traités par le SPP

Dans les montants attribués

Tous les ayants-droits

41.201 dossiers 66 millions €

Personnes illégales 23.962 dossiers 40 millions €

Personnes illégales + seulement frais hospitaliers

18.242 dossiers 34 millions €

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2.Les chiffres

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montant pour illégaux dans un établissement de soins (100.000)

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50

100

150

200

250

300

350

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

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3. Objectif du projet

• Améliorer la gestion

• Simplification administrative

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3. Objectif du projet

Améliorer la gestionAméliorer la gestion

Création d’un système informatique centralisé

(eCarmed) :• Tous les acteurs travaillent dans un système

unifié

• Même information pour tous les acteurs

• Rapidité de l’information

• Sécurité juridique pour CPAS et prestataires de soins

• Contrôles automatisés et améliorés par CAAMI

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3. Objectif du projet

Simplification administrative

Pour CPAS– CPAS traite moins de factures médicales– CPAS ne doit payer que son intervention– Facturation électronique– Traitement automatique des mutations

Pour prestataire de soins– Un seul point de contact (CAAMI): factures– Détermination CPAS compétent– Procédures harmonisées

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4.Réalisation en projets…

• La création d’une base de données

• Flux de données de/vers cette base de données

• Contrôle et paiement par la CAAMI

• Flux financiers entre la CAAMI et le SPP IS

• Fourniture éventuelle d’un support physique

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5. Comment va-t-on travailler dans le futur ?

Comment va-t-on travailler dans le futur ?

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1.Création/modification d’une carte médicale

Le patient en demande de soins s’adresse au CPAS

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1.Création/modification d’une carte médicale

Le CPAS fait l’enquête sociale

• Identité de la personne• Lieu de résidence• Composition ménage• État des lieux ressources• Description conditions de vie (si nécessaire)• Assurabilité

OCMW – CPAS

Enquête sociale

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1. Création/modification d’une carte médicale

Le CPAS adresse sa demande de carte médicale au SPP IS

OCMW - CPAS POD MI – SPP IS

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1. Création/modification d’une carte médicale

Le SPP IS analyse la demande

OCMW - CPASPOD MI – SPP IS

•Vérification de l’absence de carte existante pour cette personne•Vérification du statut (illégal / légal)•Vérification de l’assurabilité auprès

d’une mutuelle

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1.Création/modification d’une carte médicale

Le SPP IS répond au CPAS

Part SPP IS

• Pas de remboursement• Remboursement part AMI• Remboursement part AMI

+part Patient

OCMW - CPASPOD MI – SPP IS

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1.Création/modification d’une carte médicale

Le CPAS crée la carte médicale

- Carte de principe

- Carte médicale exécutoire

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1 Création /modification d’une carte médicale

• Carte médicale de principe

– Il y a une décision du CPAS (après enquête sociale)

– La carte peut être valable pendant 12 mois– Le CPAS est compétent – MAIS n’octroie pas encore de droits spécifiques

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1 Création /modification d’une carte médicale

• Carte médicale exécutable

– Il y a une décision du CPAS (max 12 mois, max 3 mois pour les illégaux)

– Le CPAS octroie des droits spécifiques

– Description de la prise en charge du CPAS: 8 volets

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1. Création/modification d’une carte médicale Couvertures possibles

Les huit volets de la carte médicale

• Hospitalisation• Soins ambulatoires• Médecin généraliste• Paramédical• Frais pharmaceutiques• Prothèses• Transport médicaux• Frais divers

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2. Consultation eCarmed

Application WEB

Mycarnet

– – DB eCARMED

Prestataire de soins

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2. Consultation eCarmed

Consultation de la carte médicale :

– Critères de consultation (pour les CPAS):• NISS du bénéficiaire• Numéro de la carte + version• Date ou période à consulter.

– Réponse : • Pour le CPAS compétent : toutes les données de la (ou

des) carte(s) médicale(s)• Pour les autres CPAS : le code NISS et le nom du CPAS

compétent ainsi que la durée de validité de la carte.

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2.Consultation eCarmed Pas de couverture

Pas de couverture pour

ces soins

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2.Consultation eCarmed Couverture sans restrictions

Remboursement de tous les soins

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2.Consultation eCarmed Couverture avec restrictions

Remboursement uniquement chez le docteur XXX

Pas de remboursement pour les soins

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3. Paiement des soins médicaux

Envoi de la facture à la CAAMI

Facture de soins

CAAMI

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3. Paiement des soins médicaux

Contrôles exercés par la CAAMI contrôle la facture du prestataire de soins (d’après les critères de l’INAMI)

contrôle le contenu de la carte médicalepaie la partie qui peut être mise à charge de l’État

contrôle l’attestation AMU par échantillonnage a posteriori

transmet la facture au SPP IS

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3. Paiement des soins médicaux

La CAAMI paie le prestataire et transmet le solde au CPAS

CPAS - OCMW

CAAMI au nom du :POD MI – SPP IS

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3. Paiement des soins médicaux

• La facturation électronique s’effectuera également via (My)Carenet

• Les hôpitaux travaillent déjà avec des factures électroniques

• Les pharmaciens ont leur propre réseau

• La CAAMI contrôlera les factures et paiera la part à charge de l’État

• Le montant à charge du CPAS sera transmis via le SPP IS (mutation)

• Les factures sont stockées dans les CPAS

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4. Gestion des mutations

Le SPP IS reçoit une mutation du Registre national , d’une autre source authentique,…

N’est plus illégalEst décédé

….

Registre national , Office des étrangers, …etc

POD MI – SPP IS

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4. Gestion des mutations

Le SPP IS bloque le cas échéant la carte médicale

Le SPP IS transmet la modification au CPAS

CPAS - OCMW

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4. Gestion des mutations

Le SPP IS revoit sa décision

N’est plus illégalEst décédé

….Part SPP IS Part CPAS

Statut = bloqué

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5. Attestations d’aide médicale urgente aux illégaux

1. L’attestation AMU devient électronique

2. Formulaire défini par le SPP IS (template unique)

3. Stockage de l’attestation papier chez le prescripteur

4. Nécessité de pouvoir identifier le prescripteur dans le fichier de facturation

5. Contrôles a posteriori sur base d’échantillonnage de l’existence et du contenu des attestations par la CAAMI

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6. Conflits de compétence

Service Conflits de compétences du SPP IS

TravailleurSocial

X

TravailleurSocial

Y

TravailleurSocial

A

TravailleurSocial

B

Patient

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• Pour les personnes sans papier • Template officiel fourni par le SPP IS• Contenu:

- photo- pour titulaire principal et chaque

personne à charge:- N° RN ou BIS- Nom et prénom

• Elle ne confère aucun droit

7. Carte d’identification physique

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8. Phasage du projet

Phase 1 : patient non assuré pour soins hospitaliers:

- illégal - 9ter recevable- demandeur d’asile

Phase 2 : tous patients (assurés ou non) chez prestataires « connectés » (via MyCarenet ou application Web):

- Hôpitaux- Infirmiers- Pharmacies- Maison de repos- Laboratoires

Phase 3 : tous patients chez tous les prestataires de soins

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9. Phase des pilotes

Juin 2012:

- Première phase de mise en production d’E-carmed avec des utilisateurs pilotes: un nombre limité

- Kortrijk et l’AZ Groeninge- Bruxelles et le CT Saint Pierre- Charleroi et le CHU Charleroi

- Les autres CPAS et hôpitaux peuvent avancer dans leurs développements et tests en parallèle

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9. Phase des pilotes

TEST Démarrage général

Fin analyse Fin construction 1ère mise en production pour les pilotes

01/09/2011 01/03/2012 01/06/2012 01/07/2012

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Questions

QUESTIONS ?

SUGGESTIONS ?

REMARQUES ?