Prostatites et Pyélonéphrites du sujet âgé Diagnostic, traitement Florence ADER Service de...

Prostatites et Pyélonéphritesdu sujet âgé

Diagnostic, traitement

Florence ADERService de Maladies Infectieuses et Tropicales

Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon

Généralités

Stérilité (hors partie distale urèthre)

Colonisation = bactériurie asymptomatique

Contiguïté réservoir++ de flore naturelle cutanée, génitale et digestive :

BGNCGPAnaérobies

UROSEPSIS

IU = 40% des infections nosocomiales

GénéralitésFacteurs anatomiques :AdénomeCancer in situCalculs

Facteurs urodynamiquesAtonie HypertonieRPM miction par regorgementIncontinence

Pathologie(s) sous jacente(s) DiabèteDénutritionMaladie neurodégénérativeCancer ex situ…

Facteur mécaniqueSAD

Facteurs infectieuxChlamydiae trachomatisGonocoqueMycoplasme

Dysrégulation de la fonction Immunitaire

Facteur médicamenteux

GénéralitésFacteurs anatomiquesUrèthre courtCancer in situ Calculs

Facteurs urodynamiquesAtonie HypertonieRPM miction par regorgementAtonie urétérale = RVRIncontinence

Pathologie(s) sous jacente(s)DiabèteDénutritionMaladie neurodégénérativeCancer ex situ …

Facteur mécaniqueSAD

Facteurs infectieuxColonisationCystite(s)

Dysrégulation de la fonction Immunitaire

Facteur médicamenteux

Généralités

PhysiopathologieMécanisme d’acquisition en l’absence de sonde

Facteur dominant = virulence bactérienne

Agression tissulaire par l’uropathogène

IU non compliquée

Voie ascendanteVoie ascendante

Flore digestive, génitale, cutanée

Facteur dominant = terrain

IU compliquéesSUJET ÂGÉ

Voie hématogène : bactériémie à Staphylococcus aureus, BK = RARE

Rem : risque d’inoculation directe post-biopsie trans-rectale = 1%

PhysiopathologieMécanisme d’acquisition en présence de sonde

• Acquisition lors mise en place sonde : « extraluminale à l’insertion ».

• Acquisition par voie endoluminale : système clos = Tps-dpdce 100% à 30 j.

• Acquisition par voie extraluminale ou périurétrale.

Physiopathologie

Prostatites et PNA communautaires

Surviennent majoritairement dans un contexte

d’anomalie de l’arbre urinaire

Prostatites et PNA nosocomiales

surviennent majoritairement dans un contexte de

sondage urinaire

Prostatite

• Reflux dans les canaux prostatiques d’urine infectée.

• Une IU fébrile chez l’homme > 60 ans est une prostatite jusqu’à preuve du contraire

• 3 entités connexes :– Prostatite aiguë– Prostatite chronique– Syndrome pelvien douloureux chronique

Prostatite aiguë : diagnostic clinique

I. Fièvre– Canalaire + frissons – Mais aussi :

• Isolée• atténuée

II. SF U : brûlures mictionnelles, impériosités, pollakiurie, dysurie, rétention aiguë d’urine

III. TR : douleur, grosseur = « exquisite tenderness »

TRIADETRIADE

Ne pas omettre la recherche : contact lombaire ? Orchiépididimyte ?

Prostatite aiguë : diagnostic paraclinique

Biologie :

• Sd inflammatoire : PNN - CRP – PCT

• MST Sérodiagnostics :

– Chlamydiae trachomatis – Mycoplasma.

Prélèvements Gonocoque si contexte évocateur

• PSA :– Non recommandés à titre systématique– 60 %

• HC

• ECBU – 2ème et fin de jet :– Leucocyturie 104/ ml– Bactériurie 104 UFC/ml

Imagerie :

ECHOGRAPHIE des VOIES URINAIRES

– Externe : reins, lithiase, obstacle– Interne (endo-rectale) : abcès,

taille, volume

Épidémiologie microbienne France• Institution-dépendant

• Typologie bactérienne– Bacilles Gram négatifs = entérobactéries ~ 85-90%

• Escherishia Coli 80 %• Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella…

– Cocci Gram positifs ~ 10-15%• Staphylococus aureus• Staph coagulase négatif• Streptocoque D : Enterococus fecalis, Enterococus faecium• Streptocoque B

• Pression de sélection ATB = BMR– BGN : Pseudomonas aeruginosa– CGP : SARM, ERV

Traitement

Gradient de diffusion prostatique ?

lactamines lactamines

FAIBLE MOYENNE BONNE

FluoroquinolonesTMP-SMX

FluoroquinolonesTMP-SMX

Optimisationpar

inflammation

DoxycyclineAminosides

DoxycyclineAminosides

GlycopeptidesGlycopeptides

AINS

Traitement - Recommandations

• En phase aiguë : départager gravité

– Forme grave = sepsis sévère/choc, diabète, obstacle, BMR = bithérapie IV

• C3G ou FQ • + Aminoside

– Forme peu sévère = monothérapie PO• FQ

• Relais oral secondaire : FQ ou TMP-SMX > C3G orales

• Durée minimale = 3 semaines

Fluoroquinolones et prostate

Naber KG et al., 1993

Question fréquemment posée : C3G orales ?

Biodisponibilité orale

Pic sérique (mg/ml)

Ceftriaxone Rocephine® ou

Cefotaxime Claforan®1 g IV / 100 à 150

Cefpodoxime Orelox®

ou

Cefixime Oroken®

400 mg PO 40 à 50 % 5 à 10

Cmax médiocre POmais concentration

physiologique x 50 à 100 U / sérum

Traitement - Recommandations

• Pas d’AINS

• CAT abcès ?– Microabcès = médical 5 mm : ponction echoguidée ou chirurgie

• Miction et RPM ?– < 100 ml : -bloquant– > 100 ml et/ou obstacle : discuter KT sus-pubien

Wagenlehner FME et al., Int J Antimicrob Ag. 2005

Ceux qui posent problème…• Entérocoques :

– Toujours résistants aux Céphalosporines– TMP-SMX : sensible in vitro, mais peu efficace in vivo– E. fecalis :

• Haut niveau de R Genta : Amox + GP– E. faecium résistant GP (ERV) :

• Rifamycine + Furane• Linezolide (diffusion ?)

• SARM : GP Rifa

• E. coli : si NAL (Négram) R : attention sensibilité diminuée aux FQ

• Pseudomonas aeruginosa Multi-R : Colimycine IV

• BGN BMR : infectiologue au cas/cas florence.ader@chu-lyon.fr

Prostatite chronique infectieuse

• Symptômes > 3 M• Bactériurie > 103 CFU/ml• Manœuvre de Stamey• Version « allégée » de Nickel :

– 1 ECBU « standard » 2ème jet

– 1 ECBU post-TR

• Autres examens :– Echographie prostate

endorectale

– PSA

– Cytologie U UIV et/ou endoscopie UV

– BK U : leucocyturie aseptique

– Documentation bactériologique : 5 à 10 % prostatites chroniques totales

– Problème = DIFFUSION

– Priorité : FQ et TMP-SMX en fn ATBG

– 4 à 12 semaines (6 sem usuel)

– Multi récidives :•Ttmt ATB au très long cours•Indication chirurgicale ?

Résection endoscopiqueProstatectomie totale

Cure ATB prolongée ?

TMP-SMX F x 2/j – 12 sem = 40 % cure

Rem 1 : une prostatite chronique bactériologiquement documentée, sb aux FQ et qui n’est pas guérie par 3 à 6 sem de traitement FQ a peu de chance d’êtreguérie par d’autres agents antibactériens.

Rem 1 : une prostatite chronique bactériologiquement documentée, sb aux FQ et qui n’est pas guérie par 3 à 6 sem de traitement FQ a peu de chance d’êtreguérie par d’autres agents antibactériens.

Rem 2: Il n’y a aucune évidence du bénéfice de plus de 6 sem de traitement ATB Rem 2: Il n’y a aucune évidence du bénéfice de plus de 6 sem de traitement ATB

Pyélonéphrite aiguë

• Majoritairement • Sonde U /S• Facteur favorisant dominant : sondage U• > 60 a : écologie plus diversifiée au sein des

BGN :– E. coli = 60% (vs 80%)– ~ 35 % : Proteus, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas

• Mais aussi : – ID : Staphylococcus aureus, Candida– Diabète – anaérobies (Clostridium) – PNA

emphysémateuse

Pyélonéphrite aiguë – diagnostic clinique

I. Fièvre– Canalaire + frissons – Mais aussi :

• Isolée• atténuée

II. SF U : brûlures mictionnelles, impériosités, pollakiurie, dysurie, rétention aiguë d’urine

III. Douleurs lombaires

Pyélonéphrite aiguë : diagnostic paraclinique

Biologie :

• Sd inflammatoire : PNN - CRP – PCT

• HC

• ECBU – 2ème et fin de jet SU– Leucocyturie 104/ ml– Bactériurie 103 UFC/ml

Rem : > 105 UFC/ml si abs leucocyturie

Imagerie :

ECHOGRAPHIE des VOIES URINAIRES

Taille reins, lithiase, obstacle

Pyélonéphrite aiguë : traitement ATB

• À débuter dès les prélèvements effectués

• Forme simple = monothérapie– C3G IV – FQ PO si pas de vomissements ou IV

• Forme compliquée = obstacle, diabète, choc septique, BMR = bithérapie IV

– C3G IV ou FQ IV– + Aminoside DUJ (72h)

• Adaptation à l’antibiogramme +++, si colonisation BMR

• Relais PO à 48h d’apyrexie

Pyélonéphrite aigue : durée traitement

• Non compliquée:– 10 à 15 jours, – traitements de 5 à 7 jours décrits dans formes

moyennes à modérées

• Compliquée : ID, diabète, choc septique:– 21 jours au moins, voire plus si lithiase en

place

Pyélonéphrite aiguë : priorité à la désobstruction

• Étage urétéral : sonde double J

• Étage rénal : Néphrostomie per-cutanée

Pyélonéphrite aiguë : suivi• Fièvre disparaît en 48 – 72 h

• Causes d’échec– BMR– Lithiase– Abcès rénal : néphrite bactérienne focale : Uroscan ?

• ECBU de contrôle:– 48 h post-traitement– 4 à 6 sem post-traitement

Stratégie de prévention : quoi de neuf ? Antibiocycle

ATB en continu ou discontinu avec même molécules (FQ ou -lactamines) ?

• Pas de preuve suffisante pour la recommander : effets II, allergie…(19 études contrôlées, 2 méta analyses)

• Peu de bénéfice en terme d’infection clinique : récidive(s) à terme

• risque écologique par pression de sélection sur flore digestive : BMR x 2 sous Ciprofloxacine

Elden, Arch Phys Med Rehabil, 1997;78:468-70

• PRINCIPE : 1 prise unique hebdomadaire alternée d’un antibiotique A ou B

• Objectif principal : éviter IUS chez blessés médullaires sous sondages intermittents,

• Objectifs secondaires : tolérance,consommation ATB, BMR en anal (entérobactéries BLSE)

Salomon J et al., JAC 2005

Antibiothérapie par cycle : antibiocycle

Antibiocycle

• 38 patients suivis 2 ans• 22 hommes / 16 femmes• Age : 46 ans• 32 paraplégiques, 6 tétraplégiques• Tous : sondage intermittent sur vessie

neurologique• Historique :

– 9,4 IUS / patient an– 0.75 IUF / patient an – 150 PNA, 40 prostatites, 7 orchi-épididymites, – 50 hospitalisations

Antibiocycle• 4 ATB :

1. Nitrofuranes Furadantine®2. Fosfomycine Monuril® Uridoz®3. trimethoprime-sulfaméthoxazole Bactrim®4. Céfixime Oroken®

• Sous antibiocycle : – 1,84IUS / patient / an – 0.31 IUF / patient / an – 13 PNA, 6 prostatites, 7 hospitalisations

• Tolérance : très bonne, pas de grade 2, aucun arrêt TT

• BMR : 6 porteurs au départ, 2 persistants !

• Manque : étude randomisée prospective contrôlée

Variables Avant Après p

IUS 9.4 1.84 0.0002

IUF 0.74 0.31 0.04

Orchite 7 0

Pyélonéphrite 150 13

Prostatite 40 6

Hospit/an 0.23 0.09 0.0012

Jour hospit 3.97 1.18 <0.0001

Jours ATB 111 56 0.01

Large spectre 77 12 <0.0001

ECBU + 98.4% 31.8% <0.0001

% BMR 52 6 <0.0001

Patients BMR 6/38 2/38

• PHRC 2007• Multicentrique• Vessie neurologique équilibrée• Autosondages X 5 à 6 / jour• Multiples infections urinaires > 6 / an• Randomisée double aveugle• Etude de l’efficacité de l’antibiocycle• 1 prise hebdomadaire forte dose• Oroken / Monuril vs placebo

PACHIU