1

Pr L Frimat-Service de Néphrologie(l.frimat@chu-nancy.fr)

Pyélonéphrites,

Néphropathies interstitielles

d’origine infectieuse

Pyélonéphrites

2

Distinguer 2 mécanismes physiopathologiques

• Inflammation consécutive à une invasion directe du parenchyme rénal par l’agent infectieux

� Pyélonéphrite aiguë

• Inflammation à médiation immunologique sans invasion directe par l’agent infectieux

� Néphropathie interstitielle aiguë

Le coupable…

3

Adhérence d’E. coli dans le rein

Réponse immune

Phagocytose

Ischémie rénale

Obstruction capillaireActivation des Pg

Destruction bactérienne

Cicatrice rénale

+

ChimiotactismeCytokines

Libération de lysosime

Reperfusion -

InflammationDestruction cellulaire

Micro-abcès

Mécanismes de défense de l’urothélium contre les bactéries

Zasloff M. KI 2013

1. Blocage de l’adhésion => protéine Tamm-Horsfall2. Destruction enzymatique => lactoferrine, lipocaline, cathelicidine

- protéines : faible concentration, action locale3. Altération membranaire => protéine ribonucléase 7 (RNase 7)

- charge cationique comme les bactéries, - concentration très élevée, stimulée par la présence bactérienne

4

Wise GJ. NEJM 2016

5

Cas Clinique 1

Jeune femme - 18 ans39° depuis 5 jours, AEG

Abdomen soupleFosses lombaires indolores

BU : leuco + nitritesCréatininémie : 230 µmol/l

Leucocytose : 36 000Écho abdo : rein unique

Scanner

Pyélonéphrite aiguë sur rein unique

6

++++++

Attention à la qualité de l’imagerie

(encoches…)

Cas Clinique 2

Femme - 72 ansAdressée aux urgences pour infection urinaire,

AEG, déshydratationcréatininémie : 196 µmol/l

Après 72h, « malgré » une hydratation intensive, oligoanurie et créatininémie : 450 µmol/l

Hémodialyse

Scanner

7

Pyélonéphrite aiguë bilatéralechez l’éthylique

Cas clinique 3

Femme de 60 ans– Polykystose connue, non compliquée,

stade 3B, 2 antihypertenseurs

– Il y a 2 semaines, PNA droite, E coli 106, hémocultures négatives, traitée depuis par ceftriaxone seule.

– Fièvre persistante, CRP : 150 mg/l, créatininémie : 190 µmol/l

– Quelles sont vos hypothèses ?

8

9

• Choc septique• Septicémie

• Rétention d’urines sur obstacle• Abcès rénal

• Sujet diabétique• Sujet immunodéprimé• Âge inférieur à 18 mois

• Uropathie ou rein unique

Signes de gravité

•Signe de gravité•Forme hyperalgique• Doute diagnostique

•Impossibilité de réaliser les examens en ambulatoire•Vomissements rendant impossible la voie orale

•Conditions socio-économiques défavorables•Doutes concernant l’adhésion au traitement

Hospitalisation

Recommandations AFSSAPS 2008

Pyélonéphrite aiguë emphysémateuse

10

Pyélonéphrite aiguë emphysémateuse

Cas Clinique 4

Femme - 75 ansProthèse de hanche (créat : 128 µmol/l)

1 mois ½ plus tard, AEG, douleur abdominale,Perception d’une masse à la palpation

créat : 421 µmol/l

Scanner

11

Pyélonéphrite xanthogranulomateuse

12

Pyélonéphrite xanthogranulomateuse

• 90% de femme au-delà de 50 ans

• Atteinte unilatérale ou bilatérale

• BG négatif

• Tissu jaunâtre friable, bordant les cavités pyélo-calicielles contenant

des débris lithiasiques ou nécrotiques

• Disparition des papilles

• Extension progressive vers cortex, médullaire => atrophie

• Microscopie : destruction parenchymateuse inflammatoire par des

macrophages et des histiocytes

• Diagnostic différentiel en imagerie : carcinome à cellules claires

• Néphrectomie

Cas Clinique 5

Femme - 49 ansÉthylique chronique

Gastroentérite & IRA (créat : 228 µmol/l)Écho : 2 gros reins sans obstacle

ECBU & hémocultures : E coliC3G + quinolones

Aggravation de la fonction rénale => HD

?

13

Corps de Michaelis-Gutmanncorps rond cerné par un halo clair dans le cytoplasme des histiocytes

Daroux M. Néphrologie & Thérapeutique 2011

Malacoplakie

• 75% de femme au-delà de 50 ans

• contexte d’immunosuppression

• infection urinaire : 90% des cas

• fièvre au long cours, douleurs rénales

• nodules à l’examen macroscopique +/- abcédation

• microscopie : nappes de cellules macrophagiques au cytoplasme

éosinophile, granuleux, fibrose interstitielle

• corps de Michaelis-Gutmann : 4 à 10µm, intracytoplasmique, zone

centrale calcifiée avec lamelles concentriques, PAS +

• antibiotiques : quinolones ou Bactrim 3 mois

Daroux M. Néphrologie & Thérapeutique 2011

14

Pyélonéphrite aiguë du greffon

15

Particularités de la pyélonéphrite aiguë

après transplantation rénale

1. Définition : Fièvre & ECBU +/ - douleurs du greffon

2. Pas d’association significative

avec les complications urologiques post-greffe

3. Pas d’indication

à la recherche d’un reflux vésico-urétéral

4. Risque de récidive : 1/3

5. Récidive plus fréquente

en cas d’IU consécutive à autre germe qu’ Escherichia coli

6. Indication d’une antibioprophylaxie

Acute graft pyelonephritis andlong-term kidney allograft outcome

Giral M. Kidney Int 2002

Kaplan Meier analysis of graft survival according to the presence of at least

one AGPN episode (dashed line;N = 180) or no AGPN (solid line;N = 1207).

16

• Diminution DFG au moment de la PNA = dégradation habituellement observée au cours d’une année

• PNA = facteur indépendant de dégradation de la fonction rénale

Pelle G. AJT 2007

Craig JC. NEJM 2009

17

Néphropathies

interstitielles

d’origine infectieuse

18

Néphropathie interstitielle

• Mécanismes :– Activation TGF ß. Stimulation par l’Ag2 → production

locale de collagène par les cellules de l'interstitium– Transdifférenciation épithélio-mésenchymateuse :

les cellules tubulaires retrouvent leur phénotype initial de cellules mésenchymateuses → production de collagène et de glycoprotéines de structure

→ fibrose interstitielle

• Lésions histologiques :– Fibrose, – Atrophie,– Infiltrat interstitiel inflammatoire.

Tuberculose urinaire

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Cas Clinique 1

Femme - 85 ansAucun antécédentAucun traitement

Consulte pour épuisementNa : 130 mmol/l, K : 5,5 mmol/l

Créatininémie : 63 µmol/lDFGe : 87 ml/min/1,73m²

Cas Clinique 1

Femme - 85 ansAucun antécédentAucun traitement

Consulte pour épuisementNa : 130 mmol/l, K : 5,5 mmol/l

Créatininémie : 63 µmol/lDFGe : 87 ml/min/1,73m²

Reprise de l’interrogatoire« a été malade pendant 6 mois en 1946 »

Scanner

20

Néphropathie interstitielle & Tuberculose

Granulome caséeux Cellules de Langhans

Chapagain A. Kidney int 2011

21

Chapagain A. Kidney int 2011

Néphropathie interstitielle & Tuberculose

Est de Londres (2001 – 2008) : n = 25

Champagain A. Kidney int 2011

Néphropathie interstitielle & Tuberculose

22

Wilkinson RJ. Lancet 2000

Néphropathie

interstitielle

& Lèpre

Nakayama EE. AJKD 2001

23

Néphropathie interstitielle & HIV

Clinique

Créatininémie moyenne 249 µmol/l

HTA 25%

Hématurie 40%

Leucocyturie 33%

Zaidan M. CJASN 2013

Etiologie

Anti-rétroviraux 26,7%

Infection (Mycobactérie,tuberculose, Hantavirus)

16,7%

Infiltration lymphocytaire 16,7%

NIA non étiquetée 16,7%

NTIC non étiquetée 20%

Zaidan M. CJASN 2013

24

Cas Clinique 2

9 décembre 2009

Homme - 39 ansSyndrome grippal depuis 1 semaine avec douleurs lombaires bilatérales

OligurieBU = Prot +++ hématurie +

Créatinémie 750 µmol/l – urée 40 mmol/l

Cas Clinique

Hémodialyse

Biopsie rénale

� 40 glomérules normaux

� Infiltrat inflammatoire interstitiel < 10 %

� Très discrète tubulite

� Vaisseaux normaux

25

Le coupable…

Hantavirus• virus à ARN enveloppé

• famille des Bunyaviridae, > 16 sérotypes

• Depuis 1982, environ 1000 cas• Epidémie tous les 2, 3 ans • Le plus souvent en été

26

Cas Clinique 3

Homme - 59 ansTransplantation rénale Donneur vivant

(rein de son épouse) en 2003

Evolution favorable sous IS standart

M4 : dégradation de la fonction rénale

PBG : infiltrat interstitiel

→ Renforcement de l’IS

Cas Clinique

M7 : altération persistante

de la fonction rénale

PBG n°2

27

Le coupable…

Accumulation de BK polyoma virus

dans le système réticulo-endocytaire

Drachenberg CB. AJT 2003

BK virus

• Primo-infection aérienne asymptomatique lors de la petite enfance

• Séroprévalence chez l’adulte de 60 à 80 %

• Latence– cellules tubulaires rénales– urothélium– lymphocytes B– cellules cérébrales

28

Prévalence de la virurie asymptomatique

0102030405060

1

Pop Général

Fenceinte

HIV

greffe moëlle

T rénal

Randhawa, NEJM, 2000. Babel, Transplantation 2009

Néphropathie à BK virus2 à 8 % des transplantés rénaux

Bactérie

• Brucellose• Campylobacter• Diphtérie• Leptospirose• Tuberculose• Salmonellose• Staphylococcie• Streptococcie• Yersiniose• Chlamydiose• Mycoplasme

Virus

• Adénovirus• CMV• EBV• HSV• Hantaan

virus• Hépatite A• Hépatite B• HIV• Rougeole• Polyomavirus• Rickettsie

Parasite

• Toxoplasmose• Leishmaniose

Souligné : présence possible de granulomes

Néphropathie Interstitielle : les coupables…