Prévention cardiovasculaire chez l’insuffisant rénal · Prévention cardiovasculaire chez...

JM POCHET

SERVICE DE NÉPHROLOGIE

CLINIQUE ET MATERNITÉ STE ELISABETH

NAMUR

Prévention cardiovasculaire chez l’insuffisant rénal

chronique

Le risque rénal…est un risque cardiaque !

Stratification du risque cardiovasculaire

K-DIGO blood pressure guidelines for dummies

Néphropathies chroniques: effet du contrôle tensionnel ( étude MDRD )

Etude MDRD: ce qu’on oublie …

Usual MAP Usual BP Low MAP Low BP

18- 60 yrs < 107 mmHg < 140/90 mmHg

< 92 mmHg 125/75 mmHg

> 61 yrs < 113 mmHg < 160-90 mmHg

< 98 mmHg <135/80 mmHg

US veterans with CKD: BP and prognosisKovesdy et al Ann Int Med 2013;159:233-42

Renal risk according to BP and proteinuriaJafar et al Ann Intern Med 2003; 139:244-252

Impact of achieved blood pressure in IDNTBerl et al JASN 2005;16:2170-9

BP > 120 mmHg

BP < 120 mmHg

RR p

All cause mortality

12 % 28 % 3.05 <0.0001

CV mortality 6 % 19 % 4.06 < 0.0001

CHF 13 % 25 % 1.80 0.008

MI 7 % 6% 0.91 0.57

Stroke 4 % 6% 2.12 0.15

Automesure : 5 messages à retenir

1.utiliser un appareil validé : dableducational.com; automesure.com

2.position assise brassard au niveau du cœur 3.deux fois matin et soir 4.pendant 7 jours et faire la moyenne des 6 derniers

jours ( pas tous les jours) 5.restituer correctement les résultats:

automesure.com

Et si on définissait le seuil en fonction de la morbidité ?Niiranen Hypertension 2013;61:27-34

Seuil OBP Seuil HBP

Optimale 120/80 120/75

Préhypertension 130/85 125/80

Hypertension stade 1 140/90 130/85

Hypertension stade 2 160/100 145/90

Autorégulation de la FGAbuelo New England J Med 2007;357:797_805

Dégradation initiale de la fonction rénale: bénéfique à terme ?

It is never too late…Hou et al NEJM 2006;354:131-40

…Even after dialysis !Kam-Tao Li 2003;139:105-12

Etude ACCOMPLISHNEJM 2008;359:2417-28 Lancet 2010;375:1173-81

Effect of thiazides vs furosemide in severe CKDDussol et al NDT 2005;20:349-53

Risk for cardiovascular events by achieved Month 6 albuminuria and systolic blood pressure.

Holtkamp F A et al. Eur Heart J 2011;32:1493-1499

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2011. For permissions please email: journals.permissions@oup.com

K-DIGO guidelines on lipids

Pourquoi pas de follow-up du cholestérol ?

Rarement décisionnel : indication des statines sur base clinique

Rejet du treat to goal : motif théorique : non validé motifs empiriques : effet 2nd, polypharmacie, coût

K-DIGO : indications for statins

Coronary risk according to clinical characteristics

Effet des statines sur la morbi-mortalité en IRCStrippoli et al BMJ 2008

# trials ( # pts) Relative risk 95 % CI

All cause mortality 44 ( 23665) 0.92 0.82-1.03

All cause mortalitypredialysis

21 ( 18781) 0.81 0.74-0.89

CV mortality 43 ( 23266) 0.81 0.73-0.90

Non fatal CV events

8 ( 22863) 0.78 0.73-0.84

0 1 2 3 4 5

Years of follow-up

0

5

10

15

20

25

Prop

ortio

n su

ffer

ing

even

t (%

) Risk ratio 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022

Placebo

Eze/simv

SHARP: Major Atherosclerotic Events

K-DIGO : indications for statins in ESRD

En dialyse : comparaison des trois études

4 D study AURORA SHARP ( D)

Primary end point Cardiac death + non fatal MI + stroke

CV death + non fatal MI + stroke

Coronary death + non fatal MI + non hemorragic stroke + revascularization procedure

# patients 1255 2776 3023

Results 0.92 ( 0.77- 1.10) 0.96 ( 0.84-1.11) 0.90 ( 0.75-1.08)

Cause de mortalité dans l’étude 4DRitz and Wanner JASN 2008; 19: 1065-7à

K- DIGO on statins dosage in CKD

Statines et progression IRCSrippoli et al BMJ 2008

# trials ( # pts) Mean difference

95 % CI

GFR ( ml/min) 11 ( 548 ) - 1.48 -2.32 to 5.28

Proteinuria ( g/d) 6 ( 311 ) - 0.73 - 0.52 to - 0.95

Effect of fibrates in CKDJun et al JACC 2012;60:2061-71

HOT trial : ASA effect according to GFR Jardine et al JACC 2010;56:956-65

HOT trial : ASA effect according to GFRJardine et al JACC 2010;56:956-65

Vit D levels and outcome in chronic kidney disease Ravani et al Kidney Int 2009; 75: 88-95

Cost effectiveness of ARB in type 2 diabetesPalmer et al Cur Med Res Opin 2006;22:2095-100 and Dtsch Med Wochenschr 2006;131:1721-26

French early

French late

German early

German late

QALY gained 1.03 +/- 0.06 0.06 +/- 0.01 0.75 +/- 0.04 0.07 +/- 0.01

Savings 22.314 +/- 1273 EUR

6.619 +/- 820 EUR

12.658 +/- 825 EUR

4.116+/- 575 EUR

Cost effectiveness of generic statins in CKDErickson et al JACC 2013;61:1250-8 and Graham et al JAMA 1997;278: 1418-25

QALY gained Cost/QALY

65 yr old man 0.10 18.000 $

65 yr old woman 0.06 33.400 $

Safety belt Cost saving

Driver airbag 24.000 $

Driver & passenger airbags

66.000 $

Take home message

< 140/90 mmHg in pts w/o albuminuria < 130/80 mmHG with ACE or ARB in pts with

albuminuria Thiazides effective in CKD Large use of statins in CKD pts > 50 yrs No start of statins after dialysis No place for fibrates ( ?) Aspirin ?

K-DIGO : proteinuria classification

Remboursement INAMI : seulement TDS IRC

Contrôle tensionnel et protection rénale

Bakris et al Am J Kidney Dis 2000

Pronostic global de l’insuffisance rénale chronique ?