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Stéphane Richard-Devantoy
Département de Psychiatrie et Psychologie médicale, CHU d'Angers
Laboratoire de psychologie, UPRES EA 2646, Angers
Fmc Raymond Teyrouz 11 octobre 2011
Les antipsychotiques chez le sujet âgé
Une meilleure tolérance des antipsychotiques atypiques ?
Communiqués mars 2004, février 2005, décembre 2008
Lettres aux prescripteurs mars 2004, février 2005
Vignette clinique n°1
Mme A., 66 ans, service de pneumologie
« délire de persécution » « demande d’hospitalisation en psychiatrie »
Mme A, 66 ans
Entretien : Perplexité anxieuse, méfiante Désorientation temporelle partielle, non spatiale,
Pas d’éléments thymiques francs, pas d’idéations suicidaires
Délire onirique, d’apparition aiguë, à thèmes de persécution et d’empoisonnement, à mécanismes interprétatifs et hallucinatoires visuels, adhésion totale, vécu angoissant et terrifiant, refus alimentaire et opposition aux soins
Fluctuation nycthémérale de la symptomatologie, recrudescence vespérale
Déambulations nocturnes
Mme A, 66 ans
Évolution Régression de la symptomatologie en 48
heures (Seresta® 10mg 1.0.1)
Conclusion Confusion mentale d’origine iatrogène par
sevrage en benzodiazépines (lexomil® ¼ 3/j)
Mr L., 68 ans
Entretien Agitation psychomotrice, désorientation
temporelle et non spatiale Euthymie, pas d’idées suicidaires Pas d’éléments délirants ou hallucinatoires Troubles cognitifs au premier plan Gestes d’automutilations (se tape les
cuisses et la poitrine)
Mr L., 68 ans
Évolution Régression de la symptomatologie en 72
heures sous risperidone 1 mg Introduction d’un anticholinestérasique
Conclusion Signes et symptômes comportementaux et
psychologiques de la démence à type de Maladie d’Alzheimer
Définition :
Symptômes de distorsions de la perception, du contenu de la pensée, de l’humeur ou du comportement fréquemment observés chez les patients présentant une démence (IPA, 2003)
Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SSCPD)
Fréquents Jusqu’à 90% des patients atteints de
maladie d’Alzheimer (MA)
Grande variabilité inter-individuelle
Symptômes affectifs ou psychotiques • Souvent épisodiques • Récurrents dans environ 2/3 des cas
Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SSCPD)
Variables Selon le type de démence
• Hallucinations : DCL
• Désinhibition et comportements impulsifs : DFT
Selon l’intensité de la démence : MA
Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SSCPD)
Une meilleure tolérance des antipsychotiques atypiques ?
Antipsychotiques conventionnels
Antipsychotiques atypiques
Mortalité toute cause confondue
++++ ++++
Risques cardio-vasculaires ++++ ++++ Chutes/fractures ++++ ++++ Arythmie ++++ + Syndrome extra-pyramidal ++++ + Risque thrombo-embolie veineuse
+ ++++
Pneumonie + ++++ Syndrome métabolique + ++++
Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SSCPD)
Antipsychotiques Benzamides
• Tiapride < 300 mg/j – < 21 jours – agitation (Robert et al 2001)
APA • Olanzapine : 2,5 à 5 mg (Street et al. 2000 ; Clark et al.
2001 ; Edell et Tunis 2001)
• Risperidone : 0,25 à 1 mg/j (Katz et al. 1999)
• 10 à 15 jours • Signes psychotiques, agitation, agressivité
Vignette clinique n°3
Mme A., 75 ans, service de neurologie
« hallucinations psychiques ou organiques ? »
Mme A., 75 ans
Entretien Pas de DTS, non confuse, Euthymie, pas d’idéations suicidaires Délire chronique, construit, monothématique (persécution et
ensorcellement), interprétatif, adhésion totale, anorexie Hallucinations visuelles d’apparition récente, zoopsiques
(tête de chien), personnage (gens dans la salle à manger), objets (fleurs) critiquées
Syndrome parkinsonien Troubles praxiques constructifs, sans troubles phasiques MMS 23/30 (calcul, répétition d’une phrase) Test des 5 mots de Dubois : normalisation des performances
à l’indiçage
Mme A., 75 ans
Examens complémentaires
Hypothèses: Hallucinations visuelles Surdosage en Agonistes dopaminergiques Démence parkinsonienne/Corps de Lewy ? Délire ancien (trouble délirant persistant)
Évolution favorable Adaptation Agonistes dopaminergiques Introduction du Leponex 25mg le soir
Hallucinations et Démences
DCL DP DV MA
Fréquence 56 à 93% 39 à 75% 15% 3 à 49%
Stade de la maladie Précoce 5 ans Tous Modéré à
sévère
Types Visuelles, Auditives Visuelles Plurimodal Visuelles,
Auditives
Structurées Oui Oui Non Non
Critiquées Oui Oui Non +/-
Pharmacocinétique (PK) et pharmacodynamique (PD) des AP
Dose AP
↑ [AP] plasma
↑ Action AP
↑ Dose AP récepteur D2
PK périphérique Absorption Distribution Clairance
PK centrale ↑ BHE
Distribution Clairance
PD ↓ Dopamine ↓ D2 récepteur
↓ Transduction du signal
post synaptique
Ratio des log d’affinité pour les récepteurs D2 et 5HT2
Richelson E., J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 10):5-14
clozapine 1.29 quétiapine 1.23 rispéridone 1.17 amoxapine 1.16 ziprasidone 1.15 sertindole 1.15 chlorpromazine 1.15 olanzapine 1.15 loxapine 1.14 thioridazine 1.01 fluphénazine 0.85 halopéridol 0.84
Affinité pour les récepteurs 5-HT2 Rapport 5-HT2/ D2
Syndrome extra-pyramidal sous AP/NLP
Troubles psychiatriques
Trouble psychiatrique vieilli ?
Trouble psychiatrique tardif ?
Schizophrénie vieillie Schizophrénie à début tardif (LOS) - PHC
Psychoses chroniques non schizophréniques vieillies
Schizophrénie à début très tardif (VLOSLP)
Trouble thymique vieilli manie ou dépression
Trouble thymique d’apparition tardive
Agitation/symptômes psychiatriques
Origine organique ?
Substance ? (toxique ou médicament)
Confusion mentale
Syndrome démentiel
Signe d’intoxication aiguë ou de sevrage
Identifier l’étiologie
Trouble psychiatrique ? Trouble thymique
Trouble psychotique
1
2
3
Syndrome parkinsonien
Choix de la molécule
Etiologie ? Molécule ? Confusion mentale Traitement étiologique
+/- NLP ou APA Démence (Alzheimer, Démence à corps de Levy, Démence parkinsonienne)
Anticholinestérasiques centraux
Mémantine Diminution des agonistes
dopaminergiques Leponex®
Schizophrénie APA Manie Olanzapine + thymorégulateur Dépression psychotique APA + ATD +/- ECT
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