Stéphane Richard-Devantoy

Département de Psychiatrie et Psychologie médicale, CHU d'Angers

Laboratoire de psychologie, UPRES EA 2646, Angers

Fmc Raymond Teyrouz 11 octobre 2011

Les antipsychotiques chez le sujet âgé

Une meilleure tolérance des antipsychotiques atypiques ?

  Communiqués mars 2004, février 2005, décembre 2008

  Lettres aux prescripteurs mars 2004, février 2005

Quand et comment prescrire des antipsychotiques chez le sujet âgé ?

Identifier l’étiologie

Vignette clinique n°1

Mme A., 66 ans, service de pneumologie

« délire de persécution » « demande d’hospitalisation en psychiatrie »

Mme A, 66 ans

  Entretien :   Perplexité anxieuse, méfiante   Désorientation temporelle partielle, non spatiale,

Pas d’éléments thymiques francs, pas d’idéations suicidaires

  Délire onirique, d’apparition aiguë, à thèmes de persécution et d’empoisonnement, à mécanismes interprétatifs et hallucinatoires visuels, adhésion totale, vécu angoissant et terrifiant, refus alimentaire et opposition aux soins

  Fluctuation nycthémérale de la symptomatologie, recrudescence vespérale

  Déambulations nocturnes

Mme A, 66 ans

  Évolution   Régression de la symptomatologie en 48

heures (Seresta® 10mg 1.0.1)‏

  Conclusion   Confusion mentale d’origine iatrogène par

sevrage en benzodiazépines (lexomil® ¼ 3/j)

Mr L., 68 ans, service de neurologie

Retour de fugue

Vignette clinique n°2

Mr L., 68 ans

  Entretien   Agitation psychomotrice, désorientation

temporelle et non spatiale   Euthymie, pas d’idées suicidaires   Pas d’éléments délirants ou hallucinatoires   Troubles cognitifs au premier plan   Gestes d’automutilations (se tape les

cuisses et la poitrine)‏

Mr L., 68 ans

  Évolution   Régression de la symptomatologie en 72

heures sous risperidone 1 mg   Introduction d’un anticholinestérasique

  Conclusion   Signes et symptômes comportementaux et

psychologiques de la démence à type de Maladie d’Alzheimer

 Définition :

 Symptômes de distorsions de la perception, du contenu de la pensée, de l’humeur ou du comportement fréquemment observés chez les patients présentant une démence (IPA, 2003)‏

Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SSCPD)

 Fréquents  Jusqu’à 90% des patients atteints de

maladie d’Alzheimer (MA)‏

 Grande variabilité inter-individuelle ‏

 Symptômes affectifs ou psychotiques •  Souvent épisodiques •  Récurrents dans environ 2/3 des cas

Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SSCPD)

 Variables  Selon le type de démence

•  Hallucinations : DCL

•  Désinhibition et comportements impulsifs : DFT

 Selon l’intensité de la démence : MA

Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SSCPD)

Une meilleure tolérance des antipsychotiques atypiques ?

Kales et al. Am J Psychiatry 2007

Jost et al. 1996

Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SSCPD)

Une meilleure tolérance des antipsychotiques atypiques ?

Une meilleure efficacité des antipsychotiques atypiques ?

Schneider et al. N ENGL J MED 2006

Une meilleure tolérance des antipsychotiques atypiques ?

Antipsychotiques conventionnels

Antipsychotiques atypiques

Mortalité toute cause confondue

++++ ++++

Risques cardio-vasculaires ++++ ++++ Chutes/fractures ++++ ++++ Arythmie ++++ + Syndrome extra-pyramidal ++++ + Risque thrombo-embolie veineuse

+ ++++

Pneumonie + ++++ Syndrome métabolique + ++++

Signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SSCPD)‏

 Antipsychotiques  Benzamides

•  Tiapride < 300 mg/j – < 21 jours – agitation (Robert et al 2001)

 APA •  Olanzapine : 2,5 à 5 mg (Street et al. 2000 ; Clark et al.

2001 ; Edell et Tunis 2001)‏

•  Risperidone : 0,25 à 1 mg/j (Katz et al. 1999)‏

•  10 à 15 jours •  Signes psychotiques, agitation, agressivité

Vignette clinique n°3

Mme A., 75 ans, service de neurologie

« hallucinations psychiques ou organiques ? »

Mme A., 75 ans

  Entretien   Pas de DTS, non confuse,   Euthymie, pas d’idéations suicidaires   Délire chronique, construit, monothématique (persécution et

ensorcellement), interprétatif, adhésion totale, anorexie   Hallucinations visuelles d’apparition récente, zoopsiques

(tête de chien), personnage (gens dans la salle à manger), objets (fleurs) critiquées

  Syndrome parkinsonien   Troubles praxiques constructifs, sans troubles phasiques   MMS 23/30 (calcul, répétition d’une phrase)‏   Test des 5 mots de Dubois : normalisation des performances

à l’indiçage

Mme A., 75 ans

  Examens complémentaires

  Hypothèses: Hallucinations visuelles   Surdosage en Agonistes dopaminergiques   Démence parkinsonienne/Corps de Lewy ?   Délire ancien (trouble délirant persistant)‏

  Évolution favorable   Adaptation Agonistes dopaminergiques   Introduction du Leponex 25mg le soir

Hallucinations et Démences

DCL DP DV MA

Fréquence 56 à 93% 39 à 75% 15% 3 à 49%

Stade de la maladie Précoce 5 ans Tous Modéré à

sévère

Types Visuelles, Auditives Visuelles Plurimodal Visuelles,

Auditives

Structurées Oui Oui Non Non

Critiquées Oui Oui Non +/-

Pharmacocinétique (PK) et pharmacodynamique (PD) des AP

Dose AP

↑ [AP] plasma

↑ Action AP

↑ Dose AP récepteur D2

PK périphérique Absorption Distribution Clairance

PK centrale ↑ BHE

Distribution Clairance

PD ↓ Dopamine ↓ D2 récepteur

↓ Transduction du signal

post synaptique

Dopamine – voie nigrostriée

Dopamine – Sérotonine – voie nigrostriée

Syndrome extra-pyramidal sous NLP

Syndrome extra-pyramidal sous NLP

Syndrome extra-pyramidal sous AP

Ratio des log d’affinité pour les récepteurs D2 et 5HT2

Richelson E., J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 10):5-14

clozapine 1.29 quétiapine 1.23 rispéridone 1.17 amoxapine 1.16 ziprasidone 1.15 sertindole 1.15 chlorpromazine 1.15 olanzapine 1.15 loxapine 1.14 thioridazine 1.01 fluphénazine 0.85 halopéridol 0.84

Affinité pour les récepteurs 5-HT2 Rapport 5-HT2/ D2

Syndrome extra-pyramidal sous AP/NLP

Troubles psychiatriques

Troubles psychiatriques

Trouble psychiatrique vieilli ?

Trouble psychiatrique tardif ?

Schizophrénie vieillie Schizophrénie à début tardif (LOS) - PHC

Psychoses chroniques non schizophréniques vieillies

Schizophrénie à début très tardif (VLOSLP)

Trouble thymique vieilli manie ou dépression

Trouble thymique d’apparition tardive

Troubles psychotiques

  APA

  Quiétapine   Palmipéridone ?

Agitation/symptômes psychiatriques

Origine organique ?

Substance ? (toxique ou médicament)‏

Confusion mentale

Syndrome démentiel

Signe d’intoxication aiguë ou de sevrage

Identifier l’étiologie

Trouble psychiatrique ? Trouble thymique

Trouble psychotique

1

2

3

Syndrome parkinsonien

Choix de la molécule

Etiologie ? Molécule ?   Confusion mentale Traitement étiologique

+/- NLP ou APA   Démence (Alzheimer, Démence à corps de Levy, Démence parkinsonienne)

Anticholinestérasiques centraux

Mémantine Diminution des agonistes

dopaminergiques Leponex®

  Schizophrénie APA   Manie Olanzapine + thymorégulateur   Dépression psychotique APA + ATD +/- ECT

Choix de la molécule

Agitation

+ Irritabilité mirtazapine 15-45mg/j

ou ISRS

+ Anxiété oxazépam 15mg en aigu

puis ISRS

+ Agressivité ISRS ou Risperidone

Nocturne mirtazapine, miansérine,

zopiclone