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La schizophrénie
Filipe Galvão – DES psychiatrie
Etymologie :
Terme créé par Bleuler en 1911
Schizein : couper
Phren : cerveau, pensée
Altération des relations entre pensée,
émotion et comportement
} Cerveau divisé
Fausses idées reçues
Schizophrénie =
Dédoublement de la personnalité
Individus potentiellement dangereux
Clinique
Trépied diagnostique :
Dissociation
Délire
Repli « autistique »
Schizophrénie
Syndrome
Dissociatif
=
Désorganisation
Syndrome
Délirant
=
Dimension
« positive »
Repli
Autistique
=
Dimension
« négative »
Dissociation
Rupture de l'unité psychique provoquant un relâchement des processus associatifs qui permettent le fonctionnement mental :
Le fonctionnement intellectuel
L’affectivité
Le comportement
Ces fonctionnement apparaissent incohérents et disharmonieux
Dissociation intellectuelle
Altération du système de logique :
Diffluence : pensée désorganisée, sans fil conducteur, nombreux coq-à-l’âne
Tendance au symbolisme et au proverbialisme : emploi inapproprié de symboles ou proverbes obscurs
Rationalisme morbide : établissement de liens de causalité déficients, absurdes (ex : « je vais mal car ils ont envoyé un nouveau satellite dans l’espace »)
Dissociation intellectuelle
Troubles du cours de la pensée :
Barrages : suspension brutale du discours, reprise spontanée du discours sur un thème identique ou différent
Fadings : extinction progressive du flux des paroles, suivie d’une reprise du discours
Pensée tantôt ralentie (bradyphémie, stéréotypies, persévérations) tantôt accélérée (tachyphémie)
Dissociation intellectuelle
Altérations du langage :
Écholalie : répétition en écho des dernières paroles de l’interlocuteur (et échomimie)
Altération du champ sémantique :
Néologismes : emploi de mots inexistants pour qualifier un concept flou, connu du patient seul
Barbarismes : emploi d’un mot inexistant à la place d’un autre
Paralogismes : emploi impropre d’un terme existant
Glossolalie : langage entièrement nouveau, propre au malade
Dissociation intellectuelle
Exemples
Néologisme :
« La télévision est bourrachée de choses désabusives »
Patient de Deshaies
Paralogisme :
« Une douleur philosophique », définie comme « quelque chose de plus cérébral qu’une douleur, une aigreur de la vie »
Patiente de Baruk
Dissociation intellectuelle
Altérations du langage :
Schizophasie :
Langage incohérent, hermétique
Constitué par un groupement incompréhensible de mots généralement existants
Vocabulaire typiquement abstrait, varié et recherché
Valeur sémantique réduite du fait d'un enchaînement fondé sur l'allitération, l'assonance
Dissociation affective
Déconnexion entre :
Le contenu de la pensée
Le vécu affectif
Absence de conscience de cette discordance
Menant à une ambivalence affective
Dissociation affective
Émoussement affectif
Froideur du contact
Indifférence aux réactions d'autrui
Athymhormie : perte de l’élan vital
Réactions émotionnelles inadaptées au contexte (ex : sourire immotivé)
Sexualité « désaffectivée »
Dissociation comportementale
Conduites psychomotrices
Inadéquates
Surchargées
Appauvries
Dissociation comportementale
Bizarrerie : comportement inadapté
Maniérisme : comportement exagéré, surfait
Syndrome catatonique
Négativisme, oppositionnisme
Catalepsie : absence de mouvement spontané, maintien « cireux » des attitudes imposées
Hyperkinésies : impulsions verbales et/ou gestuelles, décharges motrices…
Délire
Définition :
Trouble du contenu de la pensée, caractérisé par la présence d’idées en désaccord avec les faits objectifs
Classiquement dans la schizophrénie : « délire paranoïde »
Délire
Caractérisation d’un délire :
Ancienneté : < ou > à 6 mois
Mécanismes
Thèmes
Systématisation
Réaction affective
Adhésion/critique
Délire
Caractérisation d’un délire :
Ancienneté : < ou > à 6 mois
Mécanismes
Thèmes
Systématisation
Réaction affective
Adhésion/critique
Délire
Mécanismes multiples :
Hallucinations : « perception sans objet », accessible au patient seul
Accoustico verbales essentiellement
Autres sphères sensorielles : olfactive, visuelle, cénesthésique, gustative
Intuitif et imaginatif : idées délirantes « ressenties » (intuition) ou « sues » (imagination) sans support logique réel
Interprétatif : conclusions erronées « délirantes » tirées de faits réels
Délire
Au maximum :
Automatisme mental :
Impression que les pensées sont dictées, répétées en écho, commentées par un intervenant extérieur
Les actes sont commentés ou imposés par des ordres extérieurs
Délire
Caractérisation d’un délire :
Ancienneté : < ou > à 6 mois
Mécanismes
Thèmes
Systématisation
Réaction affective
Adhésion/critique
Délire
Multiples et associés à des degrés variables :
Persécution : le plus fréquent
Mégalomanie
Influence
Mystique
Hypochondriaque
Syndrome d’influence : impression d’emprise
Délire
Caractérisation d’un délire :
Ancienneté : < ou > à 6 mois
Mécanismes
Thèmes
Systématisation
Réaction affective
Adhésion/critique
Délire
Systématisation : degré de cohérence interne du délire
Dans la schizophrénie :
Délire non systématisé : fluctuant, incohérent, désorganisé, sans fil conducteur
Délire
Caractérisation d’un délire :
Ancienneté : < ou > à 6 mois
Mécanismes
Thèmes
Systématisation
Réaction affective
Adhésion/critique
Délire
o Vécu affectif du délire variable :
Le plus souvent pauvre, vécu avec indifférence
Parfois intense, avec des manifestations émotionnelles riches
Délire
Symptômes de dépression souvent présents lors des phases aigues
Forme particulière de la maladie : la schizophrénie dysthymique(association au trouble schizophrénique d’une alternance de phases de dépressives et maniaques)
Délire
Caractérisation d’un délire :
Ancienneté : < ou > à 6 mois
Mécanismes
Thèmes
Systématisation
Réaction affective
Adhésion/critique
Délire
Adhésion : degré de conviction porté par le patient aux idées délirantes
L’adhésion est le plus souvent totale : le délire n’est absolument pas remis en cause
Parfois fluctuante, avec des moments de critique
Repli autistique
Perte de contact vital avec la réalité, survenant à un stade plus ou moins avancé de la maladie :
Abolition progressive des conduites sociales
Isolement
Incurie : le sujet ne se lave plus, ne mange plus
Repli vers un monde intérieur, hermétique
Symptômes négatifs et positifs
Symptômes négatifs
Perte de fonction
Repli autistique
Désorganisation affective
Symptômes positifs
Gain de fonction
Délire, hallucinations
(Désorganisation de la
pensée)
Diagnostic
Association de symptômes à des degrés variables
Évolution chronique : > 6 mois
Retentissant sur le fonctionnement individuel
Bilan organique négatif : imagerie cérébrale, bilan biologique (recherche de toxiques)
Définition du DSM-IV TR
Critère A -Symptômes caractéristiques- ≥ 2 des manifestations suivantes pendant ≥ 1 mois :
Idées délirantes
Hallucinations
Discours désorganisé
Comportement désorganisé ou catatonique
Symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, aboulie)
Critère B : Dysfonctionnement social.
Critère C : Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois)
Critères D et E : Exclusion d’autres troubles
Les formes de schizophrénie
1. Paranoïde
2. Hébéphrénique
3. Catatonique
4. Dysthymique ou trouble schizo-affectif
5. Simple
6. Résiduelle
Les formes de schizophrénie
Paranoïde :
Forme la plus fréquente
Délire au premier plan
Pronostic plutôt favorable sous traitement
Les formes de schizophrénie
Hébéphrénique ou « désorganisée » :
Dissociation et repli autistique au premier plan
Délire pauvre voire absent
Pronostic souvent défavorable
Désinsertion socio-professionnelle habituelle
Les formes de schizophrénie
Catatonique :
Rare
Dissociation comportementale à type de syndrome catatonique :
Négativisme, oppositionnisme
Catalepsie
Hyperkinésies
Risque vital en jeu
Pronostic médiocre
Les formes de schizophrénie
Dysthymique ou trouble schizo-affectif :
Les poussées associent : Délire
Troubles de l'humeur (manie, dépression)
Evolution périodique
Entre les épisodes, le sujet présente : Des symptômes schizophréniques
Pas de symptômes thymiques
Pronostic plus favorable
Les formes de schizophrénie
Simple :
Début insidieux
Symptômes déficitaires, peu marqués (pensée floue, peu de contacts, bizarrerie)
Absence de délire
Retentissement socioprofessionnel
Les formes de schizophrénie
Résiduelle :
Rémission partielle du syndrome
Persistance de symptômes négatifs
Modes de début brutal
Épisode psychotique aigu (ou « bouffée délirante aiguë »)
Épisode thymique atypique avec symptomatologie évocatrice :
Épisode maniaque, dépressif ou mixte avec éléments dissociatifs
Modes de début progressif (1)
Affaiblissement du rendement
intellectuel :
Désintérêt, fléchissement scolaire, désadaptation professionnelle
Appauvrissement idéique, troubles de
mémoire et de concentration
Modification du caractère et de l'affectivité :
Isolement, retrait, irritabilité
Humeur morose
Modes de début progressif (2)
Troubles du comportement : Addictions (cannabis) Vagabondage, errance, voyages pathologiques Comportement bizarre, adhésion à des
communautés marginales
Symptomatologie pseudo-névrotique : Trouble pseudo-obsessionnel (absence de lutte
anxieuse) Trouble pseudo-phobique (thèmes multiples,
délirants…) Hypochondrie, dysmorphophobie
Accentuation progressive d’une personnalité schizoïde ou schizotypique
Évolution
20 % : « guérison » des épisodes aigus (pas de guérison de la schizophrénie)
30 % : troubles discrets, compatibles avec une vie sociale et professionnelle correctes
30 % : épisodes processuels, nécessité d’adaptation socioprofessionnelle
20 % : évolution chronique continue avec handicap social majeur
Étiopathogénie
Nombreux facteurs de risque identifiés :
Génétiques
Pré et périnatalité
Incompatibilité rhésus
Carences nutritionnelles
Infections materno fœtales (grippe, toxoplasmose)
Stress maternel prénatal
Facteurs socio démographiques
Saison de naissance (hiver et printemps)
Lieu de naissance
Statut socio économique
Migration
Age du père (> 35ans)
Étiopathogénie
Hypothèse neurodéveloppementale :
Anomalies cérébrales au cours du développement prénatal (2ème trimestre)
Anomalies dormantes jusqu'à l’adolescence
Étiopathogénie
Hypothèse neurodéveloppementale :
Anomalies au cours de la phase prémorbide :
Neurologiques (motricité fine)
Neuroanatomiques (volume cérébral, dilatation ventriculaire)
Morphologiques (bucco faciales et dermatoglyphes)
Comportementales (retrait)
Cognitifs (QI)
Langage (retard des 1ers mots, bégaiement)
Retard des acquisitions psychomotrices
Traitement
3 axes :
Médicaments : neuroleptiques
Psychothérapie
Sociothérapie
Neuroleptiques
Neuroleptiques « classiques » (Delay et Deniker 1957)
Etat d’indifférence psychomotrice
Sédation de l’excitation et de l’agitation
Réduction progressive des troubles psychotiques
Neuroleptiques atypiques ou de 2e génération :
Plus efficaces sur les symptômes négatifs
Moins d’effets secondaires
Neuroleptiques : exemples
Neuroleptiques classiques ou 1ère
génération :
LARGACTIL®, TERCIAN® : sédatifs
HALDOL®: antiproductif
SOLIAN® : antidéficitaire
Neuroleptiques « atypiques » ou 2ème
génération :
RISPERDAL®, ZYPREXA®
Formes « retard » : injection mensuelle ou bimensuelle
Neuroleptiques : effets secondaires
Neurologiques : dyskinésie, syndrome parkinsonien
Anticholinergiques : bouche sèche, constipation, troubles urinaires
Cardiaques
Métaboliques : prise de poids, diabète, hypercholestérolémies
Psychiatriques : indifférence affective, somnolence
Autres traitements
Anxiolytiques
Antidépresseurs : uniquement en cas de dépression associée
Thymorégulateurs : dans les schizophrénies dysthymiques
Sismothérapie
La sismothérapie peut être utilisée :
Quand une réponse rapide est nécessaire :
Formes catatoniques
Crises suicidaires
En cas de contre-indication aux neuroleptiques
En cas de résistance aux neuroleptiques
La sismothérapie n’est pas efficace sur le repli autistique
Psychothérapie
Psychoéducation :
Groupes d’information sur la maladie
Destinés aux malades et à leur famille
Généralement en groupe
Thérapies familiales
Sociothérapie
Aides financières :
Prise en charge à 100 %
Allocation Adulte Handicapé (AAH) si le patient est incapable de travailler
Sociothérapie
Aide à l’insertion professionnelle :
Maintien si possible d’une insertion professionnelle normale
Possibilités de reclassement professionnel ou d’obtention d’un statut de travailleur handicapé
Accueil dans des Établissements ou Services d’Aide par le Travail (ESAT) ou en Centre d’Activités Thérapeutiques à Temps Partiel (CATTP)
Sociothérapie
Logement :
Si possible, maintien du logement usuel
Foyers d’hébergement
Appartements thérapeutiques
Intervenants
Médical : psychiatre, médecin traitant
Paramédical : psychologues, infirmières, ergothérapeutes, orthophonistes , psychomotriciens, kinésithérapeutes …
Travailleurs sociaux : assistant social, éducateurs
Entourage : famille, associations
Lieux et structures
CMP (Centre Médico-Psychologique) : consultations, visites à domicile, activités occupationnelles
Structures de secteur : hôpital, Hôpital De Jour (HDJ), centre de crise
Structures d’aide à la réinsertion : ESAT, CATTP
Structures sociales : appartements thérapeutiques
Schizophrènes célèbres
Antonin Artaud
Syd Barrett des Pink Floyd
John Forbes Nash Jrmathématicien prix Nobel de science économique
Vincent van Gogh
Isaac Newton
Zelda Fitzgerald (Nicole Diver dans Tendre est la nuit )
