PTG Ostéotomie

7/18/2019 PTG Ostéotomie

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Prothèse totale du genouassociée à une ostéotomiepour genu varum ougenu valgum majeurs

Service de Chirurgie Orthopédique et de Médecine du Sport

Centre Hospitalier Lyon-Sud

23 cas > 20° 11 valgus : 22° ± 3 12 varus : 26° ± 3

De bons résultats fonctionnels et anatomiques sont obtenus

Identiques aux prothèses pour des cas classiques

Même en cas de déviation importante une prothèse est possible :

Déformations purement articulaires

23 cas > 20°

Même en cas de déviation importante une prothèse est possible :

Déformations purement articulaires

De bons résultats fonctionnels et anatomiques sont obtenus

Identiques aux prothèses pour des cas classiques

Il est possible de corriger la déformation en posant la prothèse

(Quelquefois en retendant la convexité)

Le LCP peut être conservé

La question est :

Comment corriger une déviation majeure par la mise en placed’une prothèse ?

Cas typiques survenant après des ostéotomies ou des fractures

Valgus Varus

Profil

Après une ostéotomie il est toujours possible de faire une prothèse(sauf dans les hypercorrections sévères)

Mais les résultats ne sont pas aussi bons que dans les PTG de premièreintention (litterature)

• Coupes classiques au fémur. Coupe minimum au tibia

En cas d’hypercorrection en valgus

Un relâchement complet des ligaments de la concavité est nécessaire

Les limites du relâchement ligamentaire

• Large libération de la concavité pour obtenir un espace rectangulaire

Une correction de 20° correspond à un relâchement de 30 mm ! (Wolf)

• Étirement du SPE (littérature : 4 %)• Allongement du membre• Épaisseur du polyéthylène• Sacrifice du LCP• Prothèse plus contrainte• Pas d’isométrie des ligaments

Possible instabilité (littérature)

• Rotule basse• Flexion perdue – Contraintes FP

INCONVÉNIENTS

Symposium SO.F.C.O.T - Paris - 1990

Cas typique :

Patella infera, douleur++

paralysie du SPE, flexion <70°

Acceptable pour des Inacceptable pour des déviations majeures

petites déformations

Autre alternative :Greffe du tibia et polyéthylène moins épais

Les inconvénients sont les mêmes et l’appui est différé

à quelles déformations peut- onproposer une telle option ?

PTG avec LCP : 3 à 4 °

PTG PS : 6 à 7°

PTG Charnière : ?

fonction du siège de ladéformation

usure + laxitéDéformationDéformation

Extra-articulaire+=

Pas de limite

(sauf laxité de la

convexité)

Un valgus excessif rend une ostéotomie indispensable

Dans des cas extrêmes une prothèse seule estimpossible et il faut y associer une ostéotomie

La torsion tibiale est de zérodegré au lieu de 30° de

l’autre côté

Une rotation vicieuse rend une ostéotomie indispensable

Rachitisme Ancienne Fracture du fémur

osteotomie + osteotomie tibiale

Une déviation fémorale rend une ostéotomie indispensable

2 options possibles :

• 2 temps : ostéotomie première, puis PTG

• PTG et OSTÉOTOMIE dans la même opération

OSTÉOTOMIE d’abord, puis PTG

• Simplicité

• Consolidation rapide de l’ostéotomie

• Le résultat est parfois assez bon pour rendre la prothèse

inutile ou la différer

AVANTAGES

OSTÉOTOMIE d’abord, puis PTG

• Simplicité

• Consolidation rapide de l’ostéotomie

• Le résultat est parfois assez bon pour rendre la prothèse

inutile ou la différer

AVANTAGES

INCONVÉNIENTS

• 2 opérations consécutives (6 à 12 mois)• 2 anesthésies, 2 rééducations, risque de TVP

Ce choix a été fait pour 67 patients jeunes déjà opérés par ostéotomie

Il est toujours possible de refaire une ostéotomie chez unpatient jeune

3 mois 1 an

Mais les patients âgés nécessitent une prothèse

Il est toujours possible de refaire une ostéotomie chez unpatient jeune

OSTÉOTOMIE + PTG

• Une seule opération

• interligne conservé et équilibre ligamentaire préservé

AVANTAGES

INCONVÉNIENTS

• Difficultés techniques

• Consolidation de l’ostéotomie plus lente

1/ Correction d’un valgus du tibia

1 Coupes fémorales classiques

2 Coupe tibiale parallèle aux condyles

3 - Équilibre des ligaments

4 - Spacer

4 - Ostéotomie (radioscopie)

5 - Mise en place du composant tibial

6 - Fixation par 2 ou 3 agrafes

2 ème méthode : avec un implant tibial à ancrage court, on

peut faire l’ostéotomie en dernier sur un implant en place

Implant à quille courte ou à plots

Fer… F - 73 ans

13 ans après une ostéotomie

218° 182°

F - 60 ans

HKA : 191°Appui : 2 mois

• Pour corriger un défaut de rotation, l’ostéotomie doit être plusbasse, métaphysaire

• On doit relever la tubérosité

• Lame-plaque (ou plaque si l’implant du tibia a une quille)

Flexion

2/ Correction d’une déformation du fémur

Extension

2 : La coupe distale du fémur est parallèle à celle du tibia1 : Coupes ant et postparallèles à la coupedu tibia

Resection

Addition

Greffe avec l’os provenant des coupes

L’ostéotomie est réalisée

quand la PTG est en place

Be... M - 75 ans Première ostéotomie à 20 ans

Greffe à 4 mois. Consolidation 7 mois.

Fl : 115°

Prat..... H - 75 ans

55 ans après une ostéotomie

PTG + ostéotomie d’ouverture

166° 180°

• 1ère publication : JL LERAT, 1991

Congrès de la SOF.C.O.T , PARIS

Symposium : “ Les échecs des ostéotomies”

2 cas opérés en 1990

• WOLF and HUNGERFORD : 2 cas en 1991

• UCHINOU : 1 cas en 1996

• HUNGERFORD : “14 th Annual Current Concepts in joint replacement”Cleveland, Dec 1997

OSTÉOTOMIE + PTG

• 19 PTG + ostéotomies (18 patients)

• Âge : 72 ans ± 6 (60 - 80)

13 femmes - 5 hommes

Matériel

• Varus (22°± 9) 8 cas – 2 varus tibiaux excessifs

– 1 ancienne fracture tibiale

– 3 ostéotomies femorales

– 1 ancienne fracture du fémur – 1 vieux rachitisme

• Valgus (7°± 10) 9 cas – 8 ostéotomies, 1 excessif valgus

• Rotation (25°) + varus : 2 cas

Matériel

• Durée opératoire : 153 ± 35 mnSemblable à Teeny (16O mn) pour une série de varus majeurs

Semblable à Krackow (152 mn) pour une série de valgus majeurs

• Pertes sanguines : 1270 ± 570 ml(Pas de différence entre fémur et tibia)

Caractéristiques techniques

• Consolidation : 5 ± 4 mois

• Complications • 1 pseudarthrose (greffe)

• 1 retard

• Perte de correction :

- Ouverture : 1.7° ± 0.5°

- Fermeture : 3.3° ± 2.9°

9 ost hypercorrigées

• Recul = 45 ± 25 months

• IKS score preop = 87 ± 13

• IKS score post-op = 160 ± 21

• Flexion = 111°± 13• Correction : Valgus 3° ± 3

RÉSULTAS

9 ost hypercorrigées

• Recul = 45 ± 25 months

• IKS score preop = 87 ± 13

• IKS score post-op = 160 ± 21

• Flexion = 111°± 13• Correction : Valgus 3° ± 3

RÉSULTAS

• KRACKOW (1991)

• IKS K score = 87.6

• Flexion = 103°

• MIYASAKA (1997)

• IKS K score = 88.7

• Flexion = 101°

• LOTWOET (1997)• IKS K score = 93.3

Leg .. F - 75 anss Ostéotomie 6 ans auparavant

unipodal

Tiroir ant. Tiroir post.

Debout

INNEX mobile bearing knee

• TEENY (1991)

• IKS K score = 89

• Flexion = 98°

• LASKIN (1996)• Flexion = 86°

• IKS K score = 86.4 ± 12

Flexion = 111°± 10

RÉSULTATS

8 varus majeurs Littérature PTGpour varus

Lu.... 69 ans déformation majeure en varus

T = 77°

153° 182°

PTG avec 2 LC

Varus après fractures des 2 plateaux tibiaux

F - 80 ans PTG + ouverture avec greffe et 2 agrafes

F - 71 ans Fracture femorale à 45 ans

Première ostéotomie à 61 ans

Varus à 2 niveaux

- 1er cas de la série

- Obésité (>100 Kg)

- Récidive du varus

- Usure précoce du PE

• 1 mauvais résultat

• 1 réopéré

2 anciennes ostéotomies tibiales avec abscence de torsion externe

1 cas particulier de trouble de rotation

Les 2 cas les plus récents avaient une déformation osseuse

F : 60 anss. Poliomyelite. Patella infera. Quadriceps=0. Varus : 20° 2

précédentes osteotomies. Arthrose globale . Laxité ligamentaire.

Les 2 cas les plus récents avaient une déformation osseuse+ une laxité ligamentaire

Ils avaient besoin d ’une prothèse très contrainte

1st case

Greffe avec l’os provenant des

coupes osseuses

L’implantation de la tige impose une ostéotomie

Déformation osseuse + laxitéune prothèse charnière est indiquée

Cal vicieux audessus d’une

PTG déjà

changée 2 fois

Laxité latérale

La forme particulière de l’os impose

une ostéotomie

2ème cas

Déformation osseuse + laxitéune prothèse charnière est indiquée

PTG déjà

changée 2 fois

Laxité latérale

La forme particulière de l’os impose

une ostéotomie

2ème cas

PTG déjà

changée 2 fois

Laxité latérale

INDICATIONS

usure + laxitéDéformation DéformationExtra-articulaire+=

Les radiographies en

stress permettent de

mesurer la part de la

déformation osseuse etde la laxité

206° 188°

Valgus stress Varus stress

PLANIFICATION

206° 188°

Valgus stress Varus stress

Le calcul précis de

l’ostéotomie se fait après

la pose de la PTG

La radioscopie est

indispensable pour

contrôler l’axe

Comment ?La mise en place d’une prothèse dans de telles

déformations soulève 3 problèmes principaux : • L’équilibrage ligamentaire

est simple et ne nécessite aucun relâchement abusif

• La nouvelle ostéotomie corrige la déformation résiduelle – Ostéotomie de fermeture ou – Ostéotomie d’ouverture – +/- correction simultanée du recurvatum, du flexum, de la rotation

• L’ostéosynthèse• Soit on place un implant tibial avec un ancrage petit et des agrafes• Soit on met un implant avec une quille longue

– Quille droite – Quille décalée

Faut-il générer un implant à l’image de ce fabricant qui nous

invite à épouser les sinuosités de l’os déformé ?

Et dans cet os déformé après une ostéotomie

faire des implants de ce type ?

1/ Problème de la forme de l’implant tibial

’ i éfé è i i

Dans ce cas, n’est-il pas préférable de mettre une prothèse moins contrainte

et de se passer d’un ancrage diaphysaire long ?

Quel est l’avenir de ces tiges longues qui remplissent la diaphyse ?

Même si elles se rapprochent de la forme de l’os

Les longues tiges sont un pis aller

Les longues tiges sont un pis-aller

Pour les reprises

Les longues tiges tibiales sont un pis-aller

Elles sont rarement bien centrées

Mais au moins, elles ne remplissent pas la diaphyse !

Pour qui ? (série personnelle de JL Lerat : 22 cas)

• 12 Valgus = 17° ± 10 ( 9 à 30°)

• 10 Varus = 22° ± 9 (12 à 34°)

14.3°

16.4°Déformation minimum requise ?? ??

INDICATIONS

• Valgus def. = 17°± 10 ( 9 to 30°)

• Varus def. = 22° ± 9 (12 to 34°)

Déformation moyenne de la série

INDICATIONS

• Valgus def. = 17°± 10 ( 9 to 30°)

• Varus def. = 22° ± 9 (12 to 34°)

Déformation moyenne de la série

14.3°

16.4°

INDICATIONS

• Valgus def. = 17°± 10 ( 9 to 30°)

• Varus def. = 22° ± 9 (12 to 34°)

14.3°

16.4°

Déformation minimum requise ??

10° ??

• Valgus après fermeture externe : ouverture difficile

• Varus tibial : ouverture facile

• Ouverture = fermeture pour le fémur

INDICATIONS

Ouverture ou fermeture ?- Longueur des membres

- Os disponible pour une greffe (coupes)

• Opération rare (19 genoux)

(dans le même temps : 840 PTG)

Conclusions

• Les résultats de ces cas extrêmes sont comparables à ceux des prothèsessimples dans la littérature

Conclusions

• Il y a des avantages à faire une prothèse et une ostéotomie en mêmetemps :

Conclusions

• Préservation de l’interligne et du LCP

Conclusions

• Bon équilibre ligamentaire, pas besoin d’une prothèse contrainte

Conclusions

• Bon équilibre ligamentaire, pas besoin d’une prothèse contrainte

• Hauteur de la rotule préservée

• Option compatible avec la pose d’une prothèse sans ciment

Conclusions

+ 9 ans11 ans après

Littérature

• 1ère publication : JL LERAT, 1991

Congrès de la SOF.C.O.T , PARIS

Symposium : “ Les échecs des ostéotomies” Ph SEGAL

2 cas opérés en 1990

• WOLF and HUNGERFORD : 2 cas en 1991

• UCHINOU : 1 cas en 1996

• HUNGERFORD : “14 th Annual Current Concepts in joint replacement”

(Cleveland, Dec 1997)• Ph NEYRET (poster ESKA Berlin 1999)

• Y CATONNE (SOF.C.O.T 2000)

LittératureOstéotomie + PTG ensemble

Opération rare

22 genoux entre 1990 et 2002

(dans le même temps : 1360 PTG)

Conclusions

PTG Ostéotomie

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