Atelier chirurgie orthopédique:PTG et PTH du point du vue du médecin de premier recours

Dr. D. Suva et M. BrathService de chirurgie orthopédique et traumatologie de

l’appareil moteur, HUG

Animateurs: Drs JP. Croci et N. Junod

1. Identifier les indications opératoires des

gonarthroses et des coxarthroses.

2. Organiser le suivi après PTG et PTH.

3. Reconnaître les complications post-

opératoires des PTG et PTH et les

indications à référer au chirurgien.

Objectifs d’apprentissage

• Mme A, 1931, douleurs au genou D depuis 3 ans.

• Douleurs à la station debout, PM 1h30 avec

limitation au niveau des loisirs (marche).

• Pas de douleur nocturne.

• Episode très douloureux il y a 3 mois, au décours.

Mme A, arthrose du genou

• PTG G (1999), évolution favorable.

• Traitement habituel: Glucophage, Belok Zoc,

Aspirine cardio, Sortis, Dafalgan.

• Elle fume 10 cig./jour, pas d’allergie.

• Mme A aimerait avoir moins mal au genou D.

Mme A, arthrose du genou

• Bon état général, 85kg, 1.60m

• Marche avec boîterie.

• Mobilité du genou D F/E 110/10/0.

• Pas de déficit neurologique, pouls tibial

post. et pédieux palpables.

Mme A, arthrose du genou

Premier bilan RX: F/P/ax en charge

n1

Diapositive 6

n1 Quelles incidences doit-on demander?Quand faut-il faire des Rx en charge?nojp; 14.04.2008

Critères d’indication opératoire

Critères déterminants pour l’indication opératoire:

� Douleur, douleur au repos, douleur nocturne

� Handicap fonctionnel

� Co-morbidités: diabète, PR, arthrite septiqueanamnestique, lésion cutanées, etc.

� Critères de sévérité radiologique

� Pincement articulaire total

� Bascule du genou

Traitements non pharmacologiques:

�Adaptation des activités.

�Perte de poids.

�Cannes.

�Physiothérapie.

Traitements pharmacologiques:

�Antalgiques.

�Visco-supplémentation.

Modalités du traitement conservateur

Encourager la perte pondérale : 1kg de moins = 3kg de

contraintes en moins sur le genou durant la marche.

Pas de différence significative dans les suites postop

entre obèses et non-obèses.

Taux de complication bas et satisfaction élevée chez les

patients obèses.

Régime

Les cannes

� Réduisent de >50% les contraintes sur

l’articulation

� Permettent de tripler le périmètre de

marche

Supports et physiothérapie

Buts de la physiothérapie

� Juguler les douleurs

� Etirer les muscles rétractés

� Lutter contre le flexum et gagner en flexion

� Renforcement musculaire

� Correction de boiteries existantes

Supports et physiothérapie

Ttt pharmacologiques:

� Dafalgan, AINS

� Tant que le patient est soulagé et tolère le

traitement.

� A introduire de manière systématique avant

de proposer une arthroplastie du genou.

Ttt pharmacologiques

�Stades initiaux de la gonarthrose: pincement modéré,

persistance de l’interligne articulaire.

�Ponction-drainage, injection ac.hyaluronique en

association avec un anesth. local.

�Moins efficace si épanchements.

�3 injections à 3-4 sem d’intervalle. 50% patients satisfaits

après 6 mois.

�Efficacité ~AINS, mais risque infectieux � ne pas proposer

systématiquement à la place des AINS.

Acide hyaluronique

• Pas d’amélioration, malgré Dafalgan 4g/j.

• Ne supporte pas les AINS.

• N’a pas perdu de poids et sa jambe commence à se

déformer.

• PM <30min, douleurs au repos et la nuit.

• La patiente est très demandeuse d’une intervention.

• Adressée en orthopédie.

Mme A, 6 mois plus tard

Bilan complémentaire: RX longs axes en charge et RX

en charge en appui monopodal.

Mme A, 6 mois plus tard

Information des patients

� Participation facultative à une

session d’information pré-op de 3h.

� ~1 patient sur 2 participe

� Petits groupes, 6-8 patients et un

physiothérapeute, chir orthopédiste.

�Discussions interactives centrées sur

les préoccupations des patients.

Information des patients

Quelques questions de patients en rapport avec la p rothèse« Est-ce que l’on sent la prothèse à l’intérieur du corps ? »« Quels sont les matériaux constituant la PTH ? »« Est-ce dangereux d’enlever la moelle osseuse lors de l’opération ? »« Au bout de combien de temps faut-il changer la PTH ? »

Quelques observations en relation avec la convalesc ence« Je n’ai pas peur de l’opération. Moi, c’est l’après qui me fait peur »« J’ai peur de ne plus être capable de marcher après l’opération »« Qu’est-ce que j’ai le droit de faire, ou de ne pas faire, avec la PTH? »« Si j’ai un bon moral, est-ce que ça aide ? »

Exemple d’idées en relation avec l’anesthésie« J’ai peur de ne pas me réveiller après cette opération »« J’ai peur de perdre la mémoire après l’anesthésie »

PTG

Jour “J” � la patiente est opérée. Le lendemain, elle

est installée au fauteuil, et débute la rééducation à J2.

Programme postop:

� RAM en charge partielle 20-30kg.

� Musculation et gain d’amplitudes.

� But: 90° de flexion a J10, extension complète.

� Poursuivre la physio durant la convalescence.

Rééducation postop

Mme A quitte les HUG au 12ème jour et rentre à

domicile.

Elle vous consulte car le genou lui fait passablement

mal et elle ne verra pas l’orthopédiste avant 3 mois.

� Faut-il s’en inquiéter ?

3 semaines post-op

FautFaut--ilil ss’’inquiinquiééterter sisi le le genougenou restereste sensible ?sensible ?

� La convalescence après PTG dure 1 an.

� Le genou reste sensible plusieurs semaines.

� Rassurer la patiente.

� Si de critères de gravité (EF, impossibilité de

charger, écoulement, …) � ad ortho.

Question

Charge ? Durée ? Mobilisation?

� Charge partielle 3 mois.

� Pas de mouvement à éviter. Mobilisation libre.

� Minimum 90° de flexion (descente escaliers),

extension complète.

Question

Combien de temps dure la PTG ?

� 98% de survie à 15 ans, pas de différence H/F.

� Ça dépend de l’utilisation qu’on en fait …

Question

Quel suivi chez l’orthopédiste au-delà de 3 mois?

Complications précoces et tardives ?

Question

Quel suivi ?

�Co 1 an, 5 ans et 10 ans chez ortho.

� Co + RX tous les 2 ans chez méd traitant.

�Base de données PTG en cours de

développement aux HUG.

Question

Quelles complications ?

Infection

� Possible tout le temps.

� Cicatrice qui coule, fièvre, douleur, chaleur,

épanchement � suspecter infection.

� PTG douloureuse + EF � infection de PTG

jusqu’à preuve du contraire � ad ortho.

Question

Dentiste

� Beaucoup de littérature, peu d’études fiables

� Pas d’AB de routine: risque de décès dû à un choc

anaphylactique > risque d’infection de prothèse!

� Discuter AB si facteur de risque (diabète, PR,

immunosuppression).

� Pas d’indication à une antibiothérapie avant un

traitement dentaire “banal”.

Question

Complication tardive

�Descellement aseptique.

�Résulte d’une ostéolyse autour de la prothèse.

� Signe clinique: douleur.

� PTG douloureuse après plusieurs années �

indication à consultation chez l’orthopédiste.

� Traitement: changement de PTG.

Question

• Mme A allait très bien, mais se plaint de

nouveau de douleurs au genou D.

• En fait, les douleurs sont localisées dans le pli de

l’aine et irradient dans le genou et la cuisse.

7 ans plus tard

Mme A, douleurs inguinales D

• Avant la radio, penser au diagnostic différentiel …

• Fonction de l’âge et du contexte

• Douleur d’origine rachidienne

• Hernie

• Fracture de stress

• Tumeur

• Etc.

RX bassin … et RX bassin centré sur la symphyse.

Mme A, douleurs inguinales D

Indication opératoire vs ttt conservateur

� cf PTG.

Ttt conservateur

• Perte pondérale,

• Adaptation des activités,

• Cannes,

• Antalgie,

• � Cf PTG

Mme A, coxarthrose droite

Visco-supplémentation

� Efficacité semblable au genou.

� 3 doses, chez le rhumatologue.

� Lorsqu’une antalgie p.os ne suffit pas et

que l’on souhaite gagner 1-2 ans.

� Désinfection “chirurgicale”, asepsie

rigoureuse indispensables.

Mme A, coxarthrose droite

Quelle physiothérapie préop ?

� Tractions au niveau de la hanche

� Massages, étirements

� Fango

� Balnéothérapie

� Cannes

A poursuivre tant que le patient est soulagé …

Mme A, coxarthrose droite

Mme A, coxarthrose droite

• Ttt conservateur insuffisant

• Douleurs croissantes,

nocturnes, au repos, patiente

très invalidée.

• Atteinte RX sévère

• Adressée pour PTH

� Patiente d’accord avec

l’intervention

Quelle physiothérapie postop ?

� Drainages.

� Contraction isométrique.

� RAM en charge partielle 20-30kg.

� Travail du quadriceps actif assisté.

Question

Et après la sortie de l’hôpital ?

� Pas de physio immédiatement après la sortie.

� Restrictions: pas de rotation interne, pas

d’adduction, max 90° flexion, durant 3 mois.

� Stop cannes au 3ème mois.

� Si boîterie après le 3ème mois � renforcement

musculaire moyen fessier.

Question

• La patiente se sent perdue car l’orthopédiste

ne la revoit pas avant 3 mois…

• Mme A estime que sa hanche est encore

douloureuse. Faut-il s’inquiéter ?

5 sem postop

Faut-il s’inquiéter parce que la hanche est sensible ?

� La plupart du temps, les patients n’ont plus de gêne

à partir de 6-9 mois.

� Il est normal qu’il sentent l’endroit opéré durant les

premières semaines voire mois postop.

� En l’absence d’autres facteurs (EF, écoulement,

impossiblité à charger, …) � rassurer.

Question

Quelles complications précoces ?

Luxation de la PTH

� 1-2% des patients, dans toutes les séries.

� Risque élevé dans les 3 premiers mois.

� Restrictions dans les mouvements durant 3 mois:

flexion max 90°, pas de rotation interne.

� Pas de conduite automobile durant 6 semaines.

Questions

Quelles complications tardives ?

Descellement de la PTH

� Durée de vie de la PTH 15-20 ans.

� Durée de vie variable selon le sexe, l’âge et

l’activité.

� Si PTH >65 ans, probablement pas de

changement.

� Si PTH <50 ans, probablement 1 changement

après 15 ans.

� Clinique: réapparition de douleurs.

Questions

Quel suivi ?

� Co à 3 mois et 1 an chez l’orthopédiste.

� Les patients opérés de la hanche sont revus à 5 et

10 ans aux HUG (base de données PTH).

� Rdv à 3 et 7 ans chez le médecin traitant avec RX

bassin centrée sur la symphyse.

Questions

MERCI DE VOTRE ATTENTION!