Quel bilan cardiovasculaire pour quel sportif ?

Quel bilan cardiovasculaire pour quel sportif ?

François CarréHôpital Pontchaillou - Université Rennes 1

6 ème Clinic Sport 20 mars 2009

La loi FrançaiseLa loi Française

Sportif de loisirSportif de haut niveau d‘entraînement

Visite de non contre-indication

Sportif de haut niveau de performance Sportif amateursSportifs professionnelsArrêté ministériel ou règlement spécifique

Pourquoi un bilan cardiovasculaire avant la pratique d’un sport ?

1 ) L’exercice physique est une contrainte majeure pour le système cardiovasculaire

3) Mort subite sur le terrain de sport : 90 % cas cause cardiovasculaire

D’après Corrado et al. NEJM 1998

2) Causes de contre-indication à la pratique du sport chez l’adulte jeune

Activité physique = activité à risque ?

Risque de mort subite

Corrado et al. J Am Coll Cardiol 2003

Entraîné

Siskovic N Engl J Med 1984

Risque d’accident cardiaque

Repos Exercice intense

100

1

Sédentaire

Sportif Non sportif

3

1

2

2,3

0,9

RR = 2,51.8-3.4 p<0.001

12-35 ans

La pratique sportive a des La pratique sportive a des effets bénéfiques indéniables effets bénéfiques indéniables sur la santé mais ….sur la santé mais ….lors de sa pratique intense le lors de sa pratique intense le risque cardiovasculaire est risque cardiovasculaire est transitoirement accrutransitoirement accru

Mort subite du sportif Mort subite du sportif = 90 % cardiovasculaire= 90 % cardiovasculaire

‘‘Sportif du dimanche’Sportif du dimanche’Age>35ansAge>35ansrisque CVrisque CV

Sportif entraînéSportif entraînéAge< 35ansAge< 35ansBonne hygiène de vieBonne hygiène de vie

Maladie Maladie Coronaire Coronaire 85 %’ 85 %’

Anomalie Anomalie cardiaque cardiaque constitutiveconstitutiveméconnueméconnue

Mort subite avant 35 ansMort subite avant 35 ans

Cardiomyopathie hypertrophiqueCardiomyopathie hypertrophique

Maladie arythmogène du ventricule droitMaladie arythmogène du ventricule droit

Anomalie congénitale des coronairesAnomalie congénitale des coronaires

Athérome coronaireAthérome coronaire

Dissection aortiqueDissection aortique

MyocarditeMyocardite

La loi FrançaiseLa loi Française

Sportif de loisirSportif de haut niveau d‘entraînement

Visite de non contre-indication

Sportif de haut niveau de performance Sportif amateursSportifs professionnelsArrêté ministériel ou règlement spécifique

Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : 426-430

Bilan cardiovasculaire de base

Antécédents familiaux

Famille proche Mort subite ou accident cardiaque précoce (<55 ans hommes et <65 ans femmes)

Maladie cardiovasculaire sévère

Interrogatoire dirigé

Antécédents personnels

Facteurs de risque et traitement

Interrogatoire dirigé

Souffle cardiaque ou vasculaire marqué

Asymétrie des pouls radiaux et fémoraux

Arythmie cardiaque

Pression artérielle aux deux bras

Signes musculosquelettiques et/ou oculaires évocateurs d’un syndrome de Marfan

Examen physique

Causes de mort subite avant 35 ansCauses de mort subite avant 35 ans

Cardiomyopathie hypertrophiqueCardiomyopathie hypertrophique

Maladie arythmogène du ventricule droitMaladie arythmogène du ventricule droit

Anomalie congénitale des coronairesAnomalie congénitale des coronaires

Athérome coronaireAthérome coronaire

Dissection aortiqueDissection aortique

MyocarditeMyocardite

Pourquoi un ECG de repos ?Pourquoi un ECG de repos ?

99 morts subites lors de la pratique sportive

21 MAVD 78 CMH

17 ECG pré mortem15 ECG anormaux 88%

53 ECG pré mortem51 ECG anormaux 96%

Maron BJ et al Circulation 1982Corrado D et al PACE 2002

Pourquoi un ECG de repos?

Pourquoi un ECG de repos : l’expérience italienne

Causes des morts subites aux USA

Maron BJ N Engl J Med 2003

n=387 Âge moyen : < 35 ans

CMH : 26%

Causes des morts subites en Vénétie

Corrado D J Am. Coll CArdiol 2003

n=55 Âge moyen : 23 ans

CMH : 0,2%

Efficacité de l’ECG, expérience italienne

3.6/100000

0.4/100000

Corrado D et al. JAMA 2006 296 1593-1601

Sédentaires

Sportifs

ECG de reposLES +

Examen clinique 3 - 6% anomalies CV vs ECG 60 %

Coût relativement faible

But détection anomalies silencieuses bilan CV ciblé

LES –

Se 98%, Spe 55-65%, VPP 7%, VPN 96%

Niveau de formation du médecin

Particularités du coeur d’athlèteMyerburg RJ, Vetter VL. Circulation 2007;116:2616-26 Corrado D, et al. JAMA 2006;296:1593-601 Lawless CE, Med Sci Sports Exerc 2008:40:787–98

ECG de repos dans la VNCI, éléments essentielsRéalisation et interprétation classiques de l’ECG

La question ECG normal ou non?

Pas de diagnostic étiologique

ECG du sportif tout venant est normalNe pas relier trop facilement des «bizarreries» ECG à la pratique sportive

De rares particularités ECG peuvent se voirchez certains sportifs de haut niveau d ‘entraînement surtout endurants

Indications de l’épreuve d ‘effort

Toujours ? NON

Dirigée ? OUI

Maladie coronaire

Arhythmies cardiaques

Limites de l’épreuve d ‘effort

L’EE détecte mal le risque

d’accident aigu

une EE « normale »

ne dispense pas d’une reprise progressive

EE réellement maximale mais…

Aucune EE ne remplace

l’épreuve du terrain Holter ++

Indications de l’ EE + analyse des échanges gazeux en cardiologie du sport ?

1- Bilan d’une symptomatologie chez un sportif :

Dyspnée

Cardiopathie étiquetée

+/- autre signe fonctionnel

2- Diagnostic différentiel du cœur d’athlète :

Cardiomyopathie hypertrophique

Dilatation ventriculaire majeure

Doute sur l’intégrité du système cardiovasculaire de l’athlète

Indications et limites de l’échocardiogrammeIndications et limites de l’échocardiogramme

Indication diagnostiqueIndication diagnostique

Pas d’intérêt pour le suivi de l’entraînementPas d’intérêt pour le suivi de l’entraînement

Obligatoire une fois dans la carrière des Obligatoire une fois dans la carrière des athlètes de haut niveau (ministère)athlètes de haut niveau (ministère)

Education du sportifEducation du sportifEtude de L. Chevalier et le CCS : 127 Accidents CV dont 40 décès en 1 an.

Prodromes 50 à 60 % des cas

Non respect des prodromes dans 40 % des cas !

Règles de bonne pratique du sport Clubcardiosport.com

La loi FrançaiseLa loi Française

Sportif de loisirSportif de haut niveau d‘entraînement

Visite de non contre-indication

Sportif de haut niveau de performance Sportif amateursSportifs professionnelsArrêté ministériel ou règlement spécifique

Arrêté février 2004- modifié juillet 2006Bilan médical PREALABLE inscription listes

sportifs haut niveau ou espoirs

1- Examen médical x 2 par an

2- ECG repos standardisé avec compte rendu médical x 1 par an

3- Echo transthoracique standardisé avec compte rendu médical X 1 fois dans carrière ( 2 si < 15 ans)

4- Epreuve d’effort maximale réalisée par un médecin selon les modalités en accord avec les données scientifiques actuelles

Le cœur d’athlète

Athlète ?

Entraînement6-8 h/semaine ≥ 6 mois≥ Essoufflement

Spécialité Aérobie Anaérobie

Performance

ECG ce que l’on peut voir chez l’athlète

Bradycardie sinusale ou avec rythme d’échappement < 50 bpm

Arythmie respiratoire

QRS amples isolésBAV I ou II avec Luciani-Wenckebach

Bloc de branche droit incomplet

Repolarisation précoce

Ondes T positives (haute, aplatie, bifide)

95%

ECG NORMAL chez 55 % des athlètes Explosifs > endurants

Corrado Eur Heart J 2007

Pelliccia Circulation 2000

Electrocardiogramme du sportif :Electrocardiogramme du sportif :

ce qui nécessite ce qui nécessite

un avis cardiologiqueun avis cardiologique

Onde PHypertrophie atriale gauche

Complexe QRS Axe QRS hyper droit ou gaucheHémibloc antérieur ou postérieur gauche

QRS amples avec hypertrophie atriale, déviation axiale, troubles repolarisation

Onde Q anormalement large et/ou profondeConduction

Blocs de branche complet, droit ou gauche

BAV deuxième degré avec onde P bloquée brutalement

BAV troisième degré

Wolff-Parkinson White

ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifiéD’après Corrado Eur Heart J 2007

La repolarisationSus-décalage du point J (>3mm) avec ST

horizontal

Ondes T négatives (>2 mm) dans au moins2 dérivations consécutives en dehors de aVR, D3 et V1

Sous-décalage du segment ST

QTc long > 440 homme et 460 femme

QTC court < 300

ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié

D’après

Corrado D Eur Heart J 2007

Pelliccia Circulation 2000

Le rythme

Arythmies supra ventriculaires

Arythmies ventriculaires

Jamais banales chez un sportif toujours bilan cardiologique

ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié

(D’après Corrado D Eur Heart J 2007, Pelliccia Circulation 2000)

Limites échographiques du cœur d’athlèteLimites échographiques du cœur d’athlèteDilatation harmonieuse avant tout + hypertrophie modeste avec fonctions systoliques normales et remplissage au moins normal

Adaptations modérées Diamètre + 3-6 mmParois + 2-3 mm Masse VG + 30 - 45 %Doute 3 à 5% des cas parois >13mm, DTDVG > 60mm , OG >45mm

Facteurs de variations Type d’entraînement endurance ++, aviron, cyclisme, ski de fond, natation et canoë-kayakSexe Homme> femmeRace Noir parois ++Dopage Anabolisants HVG concentrique, EPO HVG excentrique

ECG avant licence justifié

Interprétation classique

Particularités ECG athlète mineures

Avis cardiologique si doute

Que retenir ?

ECG de la cardiomyopathie hypertrophiqueECG de la cardiomyopathie hypertrophique

PP PRPR QRSQRS QTcQTc STST Onde TOnde T Troubles Troubles rythmerythme

(HAG)(HAG) RASRAS HVGHVG Ondes Q enOndes Q en D2,D3, Vf ou D2,D3, Vf ou D1,aVl,V5,V6D1,aVl,V5,V6 (axe gauche(axe gauche BBG,BBG, onde delta)onde delta)

RASRAS SousSous décalédécalé ou nonou non

InverséeInversée de V3 àV5de V3 àV5 (CMH (CMH apicale apicale T< 0 T< 0 géantes)géantes)

(FA)(FA)(ESV)(ESV)(TV)(TV)

Corrado D. et al Eur Heart J 2005

Données entre parenthèses moins fréquentes

ECG de la maladie arythmogène du VDECG de la maladie arythmogène du VD

PP PRPR QRSQRS QTcQTc STST Onde TOnde T Troubles Troubles rythmerythme

RASRAS RASRAS >110 ms V1-V3>110 ms V1-V3 Onde epsilon Onde epsilon V1-V3V1-V3 QRS peu ampleQRS peu ample ≤ ≤0,5 mv en D1-Vf0,5 mv en D1-Vf (BBD)(BBD)

RASRAS (Ascendant(AscendantV1-V3)V1-V3)

InverséeInverséeV1-V3V1-V3

ESV ESV retard retard gauchegauche(TV)(TV)

Corrado D. et al Eur Heart J 2005

ECG de la cardiopathie dilatée ECG de la cardiopathie dilatée

PP PRPR QRSQRS QTcQTc STST Onde TOnde T Troubles Troubles rythmerythme

(HAG)(HAG) (≥ 0,21s)(≥ 0,21s) BBGBBG RASRAS DescendantDescendant(Ascendant)(Ascendant)

InverséeInverséeD2,D3, VfD2,D3, Vfet/ou et/ou D1, Vl,V5,V6D1, Vl,V5,V6

ESVESV (TV)(TV)

Corrado D. et al Eur Heart J 2005

ECG du syndrome de Wolf-Parkinson-WhiteECG du syndrome de Wolf-Parkinson-White

PP PRPR QRSQRS QTcQTc STST Onde TOnde T Troubles Troubles rythmerythme

RASRAS <0,12 s<0,12 s Onde Onde deltadelta

RASRAS RASRAS RASRAS TSVTSV (FA)(FA)

(F. Marçon et al Cœur , 1988)

Critères du WPW selon âge

Onde delta

Corrado D. et al Eur Heart J 2005

ECG du syndrome de BrugadaECG du syndrome de Brugada

PP PRPR QRSQRS QTcQTc STST Onde TOnde T Troubles Troubles rythmerythme

RASRAS ≥ ≥ 0,21s0,21s Aspect Aspect S1,S2,S3S1,S2,S3(BBD)(BBD)(Axe (Axe gauche)gauche)

RASRAS Sus Sus décalage décalage rapidement rapidement descendantdescendant

<0 V1-V3<0 V1-V3 (TV (TV polymorphe)polymorphe) (FA)(FA)(Bradycardie (Bradycardie sinusale)sinusale)

D’après Wilde Eur. Heart J. 2002

Corrado D. et al Eur Heart J 2005

ECG du syndrome du QT longECG du syndrome du QT long

PP PRPR QRSQRS QTcQTc STST Onde TOnde T Troubles Troubles rythmerythme

RASRAS RASRAS RASRAS >440 homme>440 homme>460 femme>460 femme

RASRAS Bifide ou Bifide ou biphasiquebiphasique

ESVESV (Torsade (Torsade de pointe)de pointe)

Corrado D. et al Eur Heart J 2005

QT long

LQT1

LQT2

LQT3

QT long > 440 Hommes et 460 Femmes

ECG du syndrome du QT courtECG du syndrome du QT court

PP PRPR QRSQRS QTcQTc STST Onde TOnde T Troubles Troubles rythmerythme

RASRAS RASRAS RASRAS < 330< 330 RASRAS RASRAS FAFA TV polymorpheTV polymorphe

Corrado D. et al Eur Heart J 2005