Quelques clés pour une lecture critique des essais thérapeutiques Michel Cucherat...

Quelques clés pour une lecture critique des essais thérapeutiques

Michel Cucherat mcu@upcl.univ-lyon1.fr

Équipe IMT Université Lyon 1Service de biostatistique, CHU Lyon

But de la lecture critique

Juger de – la validité scientifique (fiabilité du résultat) et– de l'intérêt clinique

d'un résultat d ’essai thérapeutique dans le but de

modifier ou ne pas modifier sa pratique

Objectif

le bénéfice apporté par ce traitement est-il suffisamment établi et cliniquement pertinent pour justifier son utilisation ?

les données disponibles fournissent elles une preuve, suffisamment fiable, que le traitement permettra d’atteindre, de manière satisfaisante, l'objectif thérapeutique recherché ?

Trois axes

la validité interne– est-ce que le résultat est exact ?– juger de la fiabilité de l’étude (biais)

la pertinence clinique et sa représentativité– ce résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en

pratique et est-il extrapolable ?

la validité externe – est-ce que ce résultat est concordant avec les autres

connaissances sur le sujet ?

Validité interne

Validité interne

Écarter un faux positif du au hasard– réalité statistique

Écarter un faux positif du à un biais– le résultat est sûr (exempt de biais)

– « faux positif » : argument en faveur de l’efficacité d’un traitement en réalité sans effet

Validité interne - Réalité statistique

Éliminer le rôle du hasard

Voir si la différence est statistiquement significative p 0.05, – risque de faux positif < 5%– risque = risque de conclure à tort

Écarter un risque d’inflation du risque par répétition des tests statistiques– À chaque test on prend un risque de 5% de conclure à

tort

Inflation du risque alpha

Situations d’inflation du risque par répétition des comparaisons :– Absence de critère principal – Analyses en sous groupes– Recherche de l’effet répétée dans le temps– Analyses intermédiaires « non protégées »

Validité interne - Biais

Biais – Le résultat observé peut provenir d’une autre cause que le

traitement– la méthodologie empêche la survenue de biais

Essai biaisé– Il existe un défaut dans la méthodologie ou la réalisation– qui est susceptible d’entraîner une différence au niveau du critère

de jugement, même en l’absence d’effet du traitement

Existe-t-il une différence entre les 2 groupes (autre que le traitement) qui pourrait expliquer la différence observée au niveau du critère de jugement principal ?

Exemple de biais

6%

10%

Ev. cardiovasculaires

Traitement

Diabétique 45%

Diabétique 15%

La différence de fréquence des ev. cardiovasculaires peut provenir de la différence de pronostic et non pas de l’effet traitement

Les différents biais

Un biais de sélection est évoqué – quand le résultat présenté peut provenir d’une

différence dans le pronostic de base des patients

Biais de réalisation– différence dans le suivi et les soins appliqués aux

patients

Biais de mesure– différence dans l'évaluation du critère de jugement

Biais d'attrition– différence au niveau des "sorties" d'étude

Chasse au biais

Biais à éviter Moyen pour éviter le biais

Biais de sélection randomisation

(comparabilité des groupes)

Biais de réalisation double aveugle

Biais de mesure double aveugle(mesure en aveugle)

Biais d’attrition pas d’attrition (perdu de vue)

analyse en intention de traiter

Pertinence clinique

Pertinence clinique

La question est cliniquement pertinente Le critère de jugement est pertinent cliniquement

et correspond à un objectif thérapeutique Le résultat est de taille suffisante pour être

intéressant en pratique La balance bénéfice risque est acceptable Le résultat a été obtenu sur des patients

représentatifs de ceux vus en pratique Le traitement a été utilisé dans un contexte de

soins similaires à celui de la pratique quotidienne

Critères de jugement

Pertinence du critère principal d’évaluation– Critère clinique – Et non pas critère intermédiaire

– Événements cliniques vs baisse de PA

Pertinence de la mesure

Artériopathie des membres inférieurs Mesure du périmètre de marche

– augmentation statistiquement significative de 20 m– quel est le service médical rendu au patient ?– quel intérêt de passer de 200m à 220m

Fréquence du succès– fréquence des patients retrouvant sous traitement un

périmètre de marche de 500m

Taille et précision de l’effet thérapeutique

Taille de l’effet– Quantifié avec le risque relatif– 6% versus 10%

• RR = 6/10 = 0.6

• Réduction relative de risque de 40%

Risque relatif représenté avec un IC à 95 % ?– RR=0.80 IC 95% = [0.70 ; 0.91]

Précision de l’effet : la borne péjorative de l’IC représente le plus petit effet du traitement que l’on ne peut raisonnablement exclure = Bénéfice minimal garanti

cet effet reste-t-il intéressant cliniquement ?

Zone de bénéfice insuffisant

0.40 0.60 0.80 1.00 1.20 1.40

Risque relatif

Essai A

Essai B

Essai C

Essai D

Essai E

Pertinence de la taille

Essai DAIS Effet du fénofibrate sur la progression des plaques

d'athérosclérose coronarien chez le diabétique – fénofibrate vs placebo– 731 hommes et femmes suivi 3 ans

Résultat – ralentissement de la progression des plaques– le traitement a réduit de 0.04 mm la diminution du

diamètre moyen sur 3 ans (p=0.028)

Quid des événement clinique ?

Lancet 2001

Évaluation de la balance bénéfice / risque

Effets indésirables de gravité supérieure à la maladie ?

Fréquence des effets indésirables trop importante par rapport au bénéfice ?

Comparaison avec les effets indésirables des traitements existants

Cohérence externe

Cohérence externe

Concordance avec d’autres essais sur le même domaine : – un seul essai ne suffit pas– intérêt de la méta-analyse (hétérogénéité ?)

Concordance avec les autres connaissances dans le domaine (physiopathologie, épidémiologie, pharmacologie, …)

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