Quoi de Neuf dans le sepsis ?

Quoi de Neuf dans le sepsis ?Quoi de Neuf dans le sepsis ?

J. DuranteauJ. DuranteauHôpital de Bicêtre - Université Paris XI

Quoi de neuf dans le sepsis ?Quoi de neuf dans le sepsis ?Quoi de neuf dans le sepsis ?Quoi de neuf dans le sepsis ?

Corticoïdes ? Corticoïdes ?

Cristalloïdes - colloïdes ? Cristalloïdes - colloïdes ?

Albumine ? Albumine ?

Polymorphisme génétique ? Polymorphisme génétique ?

Contrôle Glycémique ? Contrôle Glycémique ?

Vasopressine ? Vasopressine ?

Microcirculation ? Microcirculation ?

Dysfonction mitochondriale ? Dysfonction mitochondriale ?

Rivers E et al. N Engl J Med. 2001Rivers E et al. N Engl J Med. 2001

Microcirculation - Etats de ChocMicrocirculation - Etats de ChocMicrocirculation - Etats de ChocMicrocirculation - Etats de Choc

Les altérations de la microcirculation à la phase Les altérations de la microcirculation à la phase précoce des états de choc apparaissent précoce des états de choc apparaissent être un être un

élément déterminant dans le développement élément déterminant dans le développement ultérieur de défaillances d’organesultérieur de défaillances d’organes

Les altérations de la microcirculation à la phase Les altérations de la microcirculation à la phase précoce des états de choc apparaissent précoce des états de choc apparaissent être un être un

élément déterminant dans le développement élément déterminant dans le développement ultérieur de défaillances d’organesultérieur de défaillances d’organes

Les altérations de la microcirculation ne peuvent Les altérations de la microcirculation ne peuvent pas pas être prédites par les modifications être prédites par les modifications des débits systémiques ou régionauxdes débits systémiques ou régionaux

Les altérations de la microcirculation ne peuvent Les altérations de la microcirculation ne peuvent pas pas être prédites par les modifications être prédites par les modifications des débits systémiques ou régionauxdes débits systémiques ou régionaux

Microcirculation et sepsisMicrocirculation et sepsisMicrocirculation et sepsisMicrocirculation et sepsis

Altérations de la perfusion Altérations de la perfusion microcirculatoiremicrocirculatoire

oedème cellulaire et oedème cellulaire et tissulairetissulaire

viscositéviscosité adhésion leucocytaire et adhésion leucocytaire et

plaquettaireplaquettaireVasoconstrictionVasoconstriction

Altérations de la structure des GR Altérations de la structure des GR Activation de la coagulationActivation de la coagulation

Altérations de la perfusion Altérations de la perfusion microcirculatoiremicrocirculatoire

oedème cellulaire et oedème cellulaire et tissulairetissulaire

viscositéviscosité adhésion leucocytaire et adhésion leucocytaire et

plaquettaireplaquettaireVasoconstrictionVasoconstriction

Altérations de la structure des GR Altérations de la structure des GR Activation de la coagulationActivation de la coagulation

0 20 40 60 80 100 120

Times (min)

Cardiac output and intestinal flow

∆%/BL

+40

+20

BL

-20

-40

-60

-80

CO

Intest.flow

E. coli

* *

* * ** * *

Whitworth P.W. et al. Circulatory Shock 27 : 111-122, 1989.

0 20 40 60 80 100 120

Times (min)

Intraluminal diameter - A3

∆%/BL

+40

+20

BL

-20

-40

-60

-80

Saline

E. coli

E. coli/ saline

* ** *

* *

Whitworth P.W. et al. Circulatory Shock 27 : 111-122, 1989.

Villosités muqueuse intestinaleVillosités muqueuse intestinaleErythrocytes marqué Erythrocytes marqué FITC (fluorescein isothiocyanate)

microscopie intravitale de la muqueuse microscopie intravitale de la muqueuse intestinale chez la sourisintestinale chez la souris

microscopie intravitale de la muqueuse microscopie intravitale de la muqueuse intestinale chez la sourisintestinale chez la souris

Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001

300300

200200

RBC flux villus tip (mm/s) RBC flux villus capillary (mm/s)

400400

00

200200

300300

100100

100100

0 60 min

500500

Control

Hemorrhage

Low ETX (1.5 mg/kg)

High ETX (10 mg/kg)

0 60 min

00

Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001

Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001Nakajima Y. et al., AJRCCM 2001

Microcirculation intestinale Microcirculation intestinale Choc septique - Choc hémorragiqueChoc septique - Choc hémorragique

Microcirculation intestinale Microcirculation intestinale Choc septique - Choc hémorragiqueChoc septique - Choc hémorragique

Processus inflammatoires induits par les cellules Processus inflammatoires induits par les cellules immunocompétentes et les cytokines libérées sont immunocompétentes et les cytokines libérées sont

probablement plus importants dans le choc probablement plus importants dans le choc septique que dans le choc hémorragiqueseptique que dans le choc hémorragique

Processus inflammatoires induits par les cellules Processus inflammatoires induits par les cellules immunocompétentes et les cytokines libérées sont immunocompétentes et les cytokines libérées sont

probablement plus importants dans le choc probablement plus importants dans le choc septique que dans le choc hémorragiqueseptique que dans le choc hémorragique

Des facteurs rhéologiques peuvent également Des facteurs rhéologiques peuvent également contribuer à ces différencescontribuer à ces différences

Des facteurs rhéologiques peuvent également Des facteurs rhéologiques peuvent également contribuer à ces différencescontribuer à ces différences

Altération de la redistribution musculeuse - muqueuseAltération de la redistribution musculeuse - muqueuseAltération de la redistribution musculeuse - muqueuseAltération de la redistribution musculeuse - muqueuse

Piagnerelli, M., et al., Int Care Med, 2003. Piagnerelli, M., et al., Int Care Med, 2003. 29: p. 1052-6129: p. 1052-61

Cosby k et al., Nature Medicine. Cosby k et al., Nature Medicine. 9:1498-505, 2003.9:1498-505, 2003.

Cosby k et al., Nature Medicine. Cosby k et al., Nature Medicine. 9:1498-505, 2003.9:1498-505, 2003.

Levi, M., et al., N Engl J Med, 1999. 341(8): p. 586-92

Imagerie spectraleImagerie spectralepolarisée orthogonalepolarisée orthogonale

Sakr, Y. Crit Care Med 2004.

46 patients46 patients26 survived and 20 died26 survived and 20 died

Despite similar hemodynamic Despite similar hemodynamic and oxygenation profiles and and oxygenation profiles and use of vasopressors at the use of vasopressors at the

end of shockend of shock

Microcirculation - Etats de ChocMicrocirculation - Etats de ChocMicrocirculation - Etats de ChocMicrocirculation - Etats de Choc

Existe t’il des perspectives thérapeutiques pour Existe t’il des perspectives thérapeutiques pour corriger les altérations de la microcirculation lors corriger les altérations de la microcirculation lors

des états de choc ?des états de choc ?

Existe t’il des perspectives thérapeutiques pour Existe t’il des perspectives thérapeutiques pour corriger les altérations de la microcirculation lors corriger les altérations de la microcirculation lors

des états de choc ?des états de choc ?

Évaluer les traitements recommandés pour corriger Évaluer les traitements recommandés pour corriger la défaillance cardiovasculaire des états de chocla défaillance cardiovasculaire des états de choc

Évaluer les traitements recommandés pour corriger Évaluer les traitements recommandés pour corriger la défaillance cardiovasculaire des états de chocla défaillance cardiovasculaire des états de choc

Développer de nouveaux concepts thérapeutiquesDévelopper de nouveaux concepts thérapeutiquesDévelopper de nouveaux concepts thérapeutiquesDévelopper de nouveaux concepts thérapeutiques

Agents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - Microcirculation

En cas d’échec de l’expansion volumique (PAM < 65 mmHg) En cas d’échec de l’expansion volumique (PAM < 65 mmHg) l’utilisation précoce de vasopresseurs est recommandéel’utilisation précoce de vasopresseurs est recommandée

Noradrénaline en première intentionNoradrénaline en première intention Chocs réfractaires :Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou

terlipressine (1-2 mg) peuvent terlipressine (1-2 mg) peuvent être utiliséesêtre utiliséesPrise en charge hémodynamique du sepsis sévèrePrise en charge hémodynamique du sepsis sévère

Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005

En cas d’échec de l’expansion volumique (PAM < 65 mmHg) En cas d’échec de l’expansion volumique (PAM < 65 mmHg) l’utilisation précoce de vasopresseurs est recommandéel’utilisation précoce de vasopresseurs est recommandée

Noradrénaline en première intentionNoradrénaline en première intention Chocs réfractaires :Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou Vasopressine (0,01-0,04 U/min) ou

terlipressine (1-2 mg) peuvent terlipressine (1-2 mg) peuvent être utiliséesêtre utiliséesPrise en charge hémodynamique du sepsis sévèrePrise en charge hémodynamique du sepsis sévère

Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005

Y a t’il une place pour des agents vasodilatateurs dans le traitement de cette défaillance ?

Y a t’il une place pour des agents vasodilatateurs dans le traitement de cette défaillance ?

Quel est l’effet de ces vasopresseurs sur les altérations microcirculatoires au cours du choc septique ?

Quel est l’effet de ces vasopresseurs sur les altérations microcirculatoires au cours du choc septique ?

Stabilisation Endotoxin Induced Shock Treatment of Shock

-30 0 60 120 Time (min)

0.9% NaCl at 2µl/min

VP + L-arg

NE + L-arg

L-arginine

Vasopressin

Norepinephrine

NaCl 5µl/min

LPS injection(bolus iv)

For all vasopressors (alone or in combination with L-For all vasopressors (alone or in combination with L-arginine) the infusion rate was titrated to restore MAP to arginine) the infusion rate was titrated to restore MAP to

its baseline value (± 10%)its baseline value (± 10%)

Nakajima Y. et al. Crit Care Med Nakajima Y. et al. Crit Care Med 20052005

RBC flux villus tip (mm/s)RBC flux villus tip (mm/s)

400400

00

200200

300300

100100

0 60 120 min0 60 120 min

500500ControlControl

ETXETX

Nakajima Y. et al. Crit Care Med Nakajima Y. et al. Crit Care Med 20052005

p<.005 p<.005 vs Pre-Shock valuevs Pre-Shock value

Nakajima Y. et al. Crit Care Med Nakajima Y. et al. Crit Care Med 20052005

p<.001 p<.001 vs Pre-Shock valuevs Pre-Shock value

Nakajima Y. et al. Crit Care Med Nakajima Y. et al. Crit Care Med 20052005

Agents vasopresseurs - Agents vasopresseurs - MicrocirculationMicrocirculation

Agents vasopresseurs - Agents vasopresseurs - MicrocirculationMicrocirculation

En cas d’échec de l’expansion volémique (PAM < 65 En cas d’échec de l’expansion volémique (PAM < 65 mmHg) l’utilisation précoce de vasopresseurs est mmHg) l’utilisation précoce de vasopresseurs est recommandéerecommandée

Noradrénaline en première intentionNoradrénaline en première intention Chocs réfractaires :Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 Vasopressine (0,01-0,04

U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peut U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peut être être utiliséeutilisée

Prise en charge hémodynamique du sepsis sévèrePrise en charge hémodynamique du sepsis sévèreConférence de consensus SFAR-SRLF 2005Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005

En cas d’échec de l’expansion volémique (PAM < 65 En cas d’échec de l’expansion volémique (PAM < 65 mmHg) l’utilisation précoce de vasopresseurs est mmHg) l’utilisation précoce de vasopresseurs est recommandéerecommandée

Noradrénaline en première intentionNoradrénaline en première intention Chocs réfractaires :Chocs réfractaires : Vasopressine (0,01-0,04 Vasopressine (0,01-0,04

U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peut U/min) ou terlipressine (1-2 mg) peut être être utiliséeutilisée

Prise en charge hémodynamique du sepsis sévèrePrise en charge hémodynamique du sepsis sévèreConférence de consensus SFAR-SRLF 2005Conférence de consensus SFAR-SRLF 2005

Y a t’il une place pour des agents vasodilatateurs dans le traitement de cette défaillance ?

Y a t’il une place pour des agents vasodilatateurs dans le traitement de cette défaillance ?

Quel est l’effet de ces vasopresseurs sur les altérations microcirculatoires au cours du choc septique ?

Quel est l’effet de ces vasopresseurs sur les altérations microcirculatoires au cours du choc septique ?

p<.005 p<.005 vs Pre-Shock valuevs Pre-Shock value

Nakajima Y. et al. Crit Care Med Nakajima Y. et al. Crit Care Med 20052005

p<.001 p<.001 vs Pre-Shock valuevs Pre-Shock value

Nakajima Y. et al. Crit Care Nakajima Y. et al. Crit Care Med 2005Med 2005

La restauration de la pression artérielle par les vasopresseurs n’est pas suffisante pour une

restitution ad integrum de la microcirculation de la muqueuse intestinale

La restauration de la pression artérielle par les vasopresseurs n’est pas suffisante pour une

restitution ad integrum de la microcirculation de la muqueuse intestinale

L’association L-arginine vasopresseurs pourrait permettre une meilleure préservation de la

microcirculation intestinale à la phase précoce du choc septique

L’association L-arginine vasopresseurs pourrait permettre une meilleure préservation de la

microcirculation intestinale à la phase précoce du choc septique

L-arginine peut avoir des effets bénéfique au niveau microcirculatoire

L-arginine peut avoir des effets bénéfique au niveau microcirculatoire

Agents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - Microcirculation

Spronk P.E. et al.,Lancet; 360: 1395-96, 2002

Nitroglycerin in septic shock afterIntravascular volume resuscitation

Orthogonal polarisation spectral (OPS) Orthogonal polarisation spectral (OPS)

infusion of 0.5 mg of nitroglycerin intravenouslyinfusion of 0.5 mg of nitroglycerin intravenously

8 patients/CVP = 12 mm Hg/Nitroglycerin 0,5 mg/h8 patients/CVP = 12 mm Hg/Nitroglycerin 0,5 mg/h

< 25 µm 25-50 µm 50-100 µm

Nitroglycerin in septic shock afterIntravascular volume resuscitation

Spronk P.E. et al., Lancet; 360: 1395-96, 2002

De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:403De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:403--4408.08.

Dobutamine (IV, 5 µg/kg/min for 2 hrs, n = 22)

Acetylcholine (topically applied, 10-2 M, n = 10)

De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:403De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:403--4408.08.

Les effets microcirculatoires des agents vasopresseurs et vasodilatateurs peuvent avoir un effet bénéfique

additif sur la microcirculation

Les effets microcirculatoires des agents vasopresseurs et vasodilatateurs peuvent avoir un effet bénéfique

additif sur la microcirculation

L’addition d’un agent vasodilatateur aux vasopresseurs apparaît comme un concept

séduisant

L’addition d’un agent vasodilatateur aux vasopresseurs apparaît comme un concept

séduisant

Les agents vasopresseurs ne semblent pas altérer la microcirculation dans le choc septique

Les agents vasopresseurs ne semblent pas altérer la microcirculation dans le choc septique

Agents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - MicrocirculationAgents vasopresseurs - Microcirculation

Hoffmann, J.N., et al., Crit Care Med, 2004. Hoffmann, J.N., et al., Crit Care Med, 2004. 32(4): p. 1011-732(4): p. 1011-7

De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:1918De Backer et al. Crit Care Med 2006; 34:1918--19241924..

MicrocirculationMicrocirculationMicrocirculationMicrocirculation

Clef de l’oxygénation Clef de l’oxygénation tissulairetissulaire

Connaissance nécessaire pour Connaissance nécessaire pour appliquer des traitements appliquer des traitements susceptibles susceptibles de traiter la dysfonction de traiter la dysfonction microvasculairemicrovasculaire

Un enjeu certain en réanimation Un enjeu certain en réanimation dans le traitement du choc dans le traitement du choc septiqueseptique

Clef de l’oxygénation Clef de l’oxygénation tissulairetissulaire

Connaissance nécessaire pour Connaissance nécessaire pour appliquer des traitements appliquer des traitements susceptibles susceptibles de traiter la dysfonction de traiter la dysfonction microvasculairemicrovasculaire

Un enjeu certain en réanimation Un enjeu certain en réanimation dans le traitement du choc dans le traitement du choc septiqueseptique