Recherche de causes d'anémie

Recherche des causes d’anémie

Professeur André Bosly

Service d’hématologie

UCL Mont-Godinne

ECU 2008 7juin ARLON

Anémie : DéfinitionAnémie : Définition

= diminution de la masse d’hémoglobine circulante= = diminution de la masse d’hémoglobine circulante

Connaître les valeurs normales pour l’âge et le sexe !Connaître les valeurs normales pour l’âge et le sexe !

Hb: (g/dl)Sang de cordon: 13,5-20,5Nouveau né: 15,0-23,5Enfants, 6 mois - 6 ans: 11,0-14,5Enfants, 6 - 14 ans 12,0-15,5Homme (adulte): 13-17 Femme (adulte non enceinte): 12-15,5Femme enceinte (début 2° tr): 11-14

Anémie = baisse de l’hémoglobine

1.1.

La pâleur :La pâleur :2.2.

La symptomatologie fonctionnelle anoxiqueLa symptomatologie fonctionnelle anoxique

GénéraliséeGénéraliséeCutanéoCutanéo--muqueusemuqueuse(unguéale & conjonctives)(unguéale & conjonctives)

Signes fonctionnelsSignes fonctionnelsAsthénieAsthénieDyspnéeDyspnéeVertiges, céphaléesVertiges, céphaléesTachycardieTachycardie

Fonction de l’âge, rapidité, pathologie

Signes de gravitéSignes de gravité

::Hb ~ Signes fonctionnels+++Hb ~ Signes fonctionnels+++

Décompensation pathologie cardio-vasculaire ++++

Anémie : signes cliniques & éléments de tolérance

Anémie : signes cliniques & éléments de tolérance

L'anémie détériore la fonction de pratiquement L'anémie détériore la fonction de pratiquement tous les organes et tissustous les organes et tissus

••

Système nerveux central :Système nerveux central :–

fonctions cognitives, céphalées, humeur

••

Système cardiovasculaire :Système cardiovasculaire :–

tachycardie, angor, hypotension, faiblesse

•

Système cardiorespiratoire :Système cardiorespiratoire :–

dyspnée, décompensation cardiaque

••

Peau : Peau : –

pâleur, froid

••

Reins :Reins :–

réduction de la perfusion, rétention d'eau

••

Tractus Tractus gastrointestinalgastrointestinal

::

–

mouvements intestinaux irréguliers

••

Système génital : Système génital : –

perturbations des règles, de la libido, impuissance

••

Système immunitaire :Système immunitaire :–

déficit

Démarche diagnostiqueDémarche diagnostique

1. L'anémie est1. L'anémie est--elle associée à d'autres elle associée à d'autres anomalies hématologiques ? (anomalies hématologiques ? (→→

hémogrammehémogramme))

3. L3. L

’anémie a’anémie a--tt--elle un caractère elle un caractère regénératifregénératif ou non (ou non (→→

réticulocytoseréticulocytose

?) ?)

2. Globules rouges : volume des GR : 2. Globules rouges : volume des GR : →→

MCVMCV,,contenu en contenu en HbHb

? Taille ? Forme ? Aspect sur ? Taille ? Forme ? Aspect sur

le le →→

frottis sanguin frottis sanguin

L'anémie estL'anémie est--elle associée à d'autres elle associée à d'autres anomalies hématologiques ?anomalies hématologiques ?

OuiOui NonNon

MoelleMoellepour diagnostiquerpour diagnostiquer--

leucémieleucémie

--

myélodysplasiemyélodysplasie--

aplasieaplasie

--

myélofibrosemyélofibrose--

anémie mégaloblastiqueanémie mégaloblastique

Constantes érythrocytairesConstantes érythrocytaires

HbHb

(12(12--18 g/100 ml)18 g/100 ml)

GRGRHctHctM.C.VM.C.V

Volume Moyen des GR(80 (80 --100 µ100 µ33))

M.C.HM.C.HPoids Moyen d

’Hb

par GR

(26 (26 --

32 32 pgpg))

M.C.H.CM.C.H.CConc

Moy. en Hb

par GR

(32 (32 --

36 g/100 ml)36 g/100 ml)

A. HypochromeA. HypochromeA. A. NormochromeNormochrome

-

↑

: macrocytose

>100-

↓

: microcytose

<80

-

nl

: normocytose

80-100

Pièges:• pseudomacrocytose

:

- RC ↑-

agglutination GR

• double population

G.R. jeunes contenantde l

’ARN ribosomal

Vie : 1 à 2 j.

G.R. jeunes contenantG.R. jeunes contenantde lde l

’ARN ribosomal’ARN ribosomal

Vie : 1 à 2 j.Vie : 1 à 2 j.

Non visible au MGGColoré par bleu de crésylNon visible au MGGNon visible au MGGColoré par bleu de crésylColoré par bleu de crésyl

Réticulocytes

CourtesyCourtesy of B. of B. ChatelainChatelain

Réticulocytes:cytométrie

Anémie isolée avec réticulocytose augmentée (anémies regénératives)

OuiOui Non: anémie isoléeNon: anémie isolée

Réticulocytes Réticulocytes ↑↑en rapport avec anémieen rapport avec anémie

Oui: regénératifOui: regénératif

causescauseshémolysehémolyse

HémorragieHémorragie

Anémies par perte de sang

•

Aiguë = urgence––

HbHb

normale durant les premières heures, puis normale durant les premières heures, puis

A. A. normocytairenormocytaire

normochromenormochrome

(36 (36 --

72 h)72 h)––

Réticulocytose Réticulocytose --

pic entre 7 et 10 j.pic entre 7 et 10 j.

––

Hyperleucocytose neutrophile et Hyperleucocytose neutrophile et thrombocytosethrombocytose––

MyélémieMyélémie

•

Chronique––

Anémie microcytaire hypochrome (ferriprive)Anémie microcytaire hypochrome (ferriprive)

Anémies hémolytiques : définition

La destruction prématurée des GR (hémolyse) induit :La destruction prématurée des GR (hémolyse) induit :

•• une augmentation de la une augmentation de la bilirubine librebilirubine libre

ou indirecte ou nonou indirecte ou nonconjuguée (catabolisme de l’conjuguée (catabolisme de l’HbHb))

•• une une haptoglobinehaptoglobine

bassebasse•• une augmentation des une augmentation des LDHLDH

(permet de quantifier le degré (permet de quantifier le degré

d’hémolyse intrad’hémolyse intra--vasculaire)vasculaire)•• une augmentation des une augmentation des réticulocytesréticulocytes

•• Hémoglobinurie, Hémoglobinurie, hémosidérinuriehémosidérinurie

: uniquement dans les : uniquement dans les hémolyses intrahémolyses intra--vasculairesvasculaires

•• SchizocytesSchizocytes

: uniquement dans les hémolyses mécaniques: uniquement dans les hémolyses mécaniques

Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 67

Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 67

Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 66

SCHIZOCYTESCHIZOCYTE

CourtesyCourtesy of B. of B. ChatelainChatelain

Situations parfois confondues avec une anémie hémolytique

••

Anémie et réticulocytoseAnémie et réticulocytose––

HémorragieHémorragie

––

Récupération carence (acide folique, vit B12, fer)Récupération carence (acide folique, vit B12, fer)––

Récupération médullaireRécupération médullaire

••

Ictère et anémieIctère et anémie––

Erythropoïèse inefficace (hémolyse intramédullaire)Erythropoïèse inefficace (hémolyse intramédullaire)

––

Saignement dans un tissu ou une cavitéSaignement dans un tissu ou une cavité••

Ictère sans anémieIctère sans anémie––

Défaut conjugaison bilirubineDéfaut conjugaison bilirubine

––

CriglerCrigler--NajjarNajjar––

GilbertGilbert

••

Envahissement médullaireEnvahissement médullaire

(myélofibrose,métastase)(myélofibrose,métastase)••

MyoglobinurieMyoglobinurie

L'anémie est-elle associée à d'autres anomalies hématologiques ?

Oui Non: anémie isoléeNon: anémie isolée

Réticulocytes Réticulocytes ↑↑en rapport avec anémieen rapport avec anémie

Non: non regénératifNon: non regénératif

Indices: MCVIndices: MCV

Oui: regénératifOui: regénératif

causescauseshémolysehémolyse

HémorragieHémorragie

MCV > 100MCV > 100 MCV 80MCV 80--100100 MCV < 80MCV < 80

anémieanémiemacrocytairemacrocytaire

anémieanémienormocytairenormocytaire

anémieanémiemicrocytairemicrocytaire

AnAnéémies microcytaires ou hypochromes :mies microcytaires ou hypochromes : causes principalescauses principales

MCV<80MCV<80

BILAN MARTIAL & SI (VS, CRP)BILAN MARTIAL & BILAN MARTIAL & SI (VS, CRPSI (VS, CRP))

Fer Fer ↓↓

; %; %satsat

tfrtfr

↓↓; ; ferritineferritine

↓↓

Anémie ferripriveAnémie ferriprive

Fer Fer ↓↓

; %; %satsat

tfrtfr

nlnl

; ; ferritineferritine

↑↑+ syndrome inflammatoire+ syndrome inflammatoire

Anémie inflammatoireAnémie inflammatoire

Bilan martial Bilan martial ≅≅

NN

EP de l’HbEP de l’Hb

ThalassémieThalassémie

Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 48

Métabolisme du fer:cycle du fer dans l’organisme

Acquisition du fer par l'entérocyte duodénal

Beaumont C, Médecine/Sciences 2004; 20 : 68Beaumont C, Médecine/Sciences 2004; 20 : 68--7272

Acquisition du fer par le macrophage

Beaumont C, Médecine/Sciences 2004; 20 : 68Beaumont C, Médecine/Sciences 2004; 20 : 68--7272

Régulation de l'homéostasie du fer

Beaumont C, Médecine/Sciences 2004; 20 : 68Beaumont C, Médecine/Sciences 2004; 20 : 68--7272

Kemna EH et al, Haematologica 2008; 93 : 90-97

Cycle du fer:résumé

Munoz M et al, Vox Sanguinis 2008; 94 : 172-83

Tests sériques pour différencier anémie ferriprive des désordres chroniques ou la combinaison des

deux

Ferriprive Ferriprive DésordresDésordres Les deuxLes deux

chroniqueschroniques

Fer sériqueFer sérique

↓↓

↓↓

↓↓

% saturation TFR% saturation TFR

↓↓

N N ↓↓

FerritineFerritine

↓↓

↑↑

N ou N ou ↑↑

Récepteur solubleRécepteur soluble

↑↑

NN

↑↑à la transferrineà la transferrine

NB: Réaction de NB: Réaction de Perls Perls

Fer - transferrine

MMIITTOOCCHHOONNDDRRIIAA

Wintrobe'sWintrobe's ClinicalClinical Hematology,Hematology,Ed. Lippincott Williams & Wilkins, vol. I, p. 962Ed. Lippincott Williams & Wilkins, vol. I, p. 962

2020

1515

1010

55

Seru

mTr

ansf

errin

Rec

epto

rs (m

g/L)

NormalNormal IronIrondeficientdeficient

ChronicInflammation

Anémie par carence martiale

:Causes

1. Réserves insuffisantes à la naisssance

(prématurité)2. Apports alimentaires insuffisants :

-

populations défavorisées-

personnes âgées

-

régimes alimentaires inadéquats de longue durée3. Besoins accrus:

-

croissance

-

grossesse; lactation4. Pertes par saignements:

-

physiologiques : menstruations-

pathologiques : gastro-intestinales, gynécologiques, urinaires,

automutilation5. Trouble de l’absorption du fer :

-

gastrectomie partielle ou totale; achlorhydrie-

malabsorption et diarrhées chroniques en cas de pathologie

entreprenant le duodénum et le grêle proximal (ex. Maladie coeliaque)

6. Hémolyse intravasculaire

chronique (Hémoglobinurie)

Besoins

Adulte: 1-3 mg/jCroissance: 1,5 mg/jGrossesse: 2,5 mg/jLactation: 2 mg/j

Perte de fer durant les règles

50

40

30

20

10

020 40 60 80 100 120 140 160 1808 16 24 32 40 48 56 64 72

Nom

bre

de fe

mm

es

Prise journalière approximative de fer en Grande-Bretagne

Sang (ml)Fer (mg)

Perte de sang par menstruation

Besoins journaliers en fer (mg)

13 16 19 21 24 27 30 33 36

Déficit en fer

Anémie ferripriveAnémie ferriprive

Déficit en ferDéficit en ferpour les tissuspour les tissus

Déplétion desDéplétion desréserves en ferréserves en fer

--

FerritineFerritine

basse, basse, transferrine augmentée,transferrine augmentée,

fer sérique bas, anémiefer sérique bas, anémie

--

FerritineFerritine

basse,basse, transferrine augmentée,transferrine augmentée,

fer sérique basfer sérique bas

--

FerritineFerritine

basse,basse,transferrine augmentéetransferrine augmentée

TraitementTraitementdu déficitdu déficit

EtapesEtapesdu déficitdu déficit

Autres symptômes:neutropénie, thrombocytosefissures commissures labialesaltération des ongles & glossite

AnAnéémies microcytaires ou hypochromes :mies microcytaires ou hypochromes : causes principalescauses principales

MCV<80MCV<80

BILAN MARTIAL & SI (VS, CRP)BILAN MARTIAL & BILAN MARTIAL & SI (VS, CRPSI (VS, CRP))

Fer Fer ↓↓

; %; %satsat

tfrtfr

↓↓; ; ferritineferritine

↓↓

Anémie ferripriveAnémie ferriprive

Fer Fer ↓↓

; %; %satsat

tfrtfr

nlnl

; ; ferritineferritine

↑↑+ syndrome inflammatoire+ syndrome inflammatoire

Anémie inflammatoireAnémie inflammatoire

Bilan martial Bilan martial ≅≅

NN

EP de l’HbEP de l’Hb

ThalassémieThalassémie

Grotto HZ, Med Oncol 2008; 25 : 12-21

Grotto HZ, Med Oncol 2008; 25 : 12-21

Grotto HZ, Med Oncol 2008; 25 : 12-21

CANCER/INFLAMMATION et HEPCIDINE

Erythropoïétine et anémie du malade cancéreux

Maintenir Maintenir HbHb

≥≥

12 g/dL 12 g/dL coûte 2 x plus chercoûte 2 x plus cher

que transfuser à 8 g/dL que transfuser à 8 g/dL ou 10 g/dL (si cardiaque)ou 10 g/dL (si cardiaque)

mais bénéfice sur la qualité de viemais bénéfice sur la qualité de vie

Anémie des désordres chroniques :Traitement

1.1.

Traitement spécifique de la pathologieTraitement spécifique de la pathologie responsable du SI :responsable du SI :

Rhumatismes inflammatoires chroniques; collagénoses;Rhumatismes inflammatoires chroniques; collagénoses;tumeurs malignes hématologiques et non hématologiquestumeurs malignes hématologiques et non hématologiques

2.2.

Traitement martial per os :Traitement martial per os :Inutile : non absorbé; métabolisme bloqué; Inutile : non absorbé; métabolisme bloqué; mécanisme mixtemécanisme mixte

3. Apport d3. Apport d

’érythropoïétine :’érythropoïétine :Utile mais pas seul mécanisme Utile mais pas seul mécanisme ----> associer à l> associer à l

’apport ’apport

de fer IV si % de fer IV si % satsat

TF < 30% TF < 30%

AnAnéémies microcytaires ou hypochromes :mies microcytaires ou hypochromes : causes principalescauses principales

MCV<80MCV<80

BILAN MARTIAL & SI (VS, CRP)BILAN MARTIAL & BILAN MARTIAL & SI (VS, CRPSI (VS, CRP))

Fer Fer ↓↓

; %; %satsat

tfrtfr

↓↓; ; ferritineferritine

↓↓

Anémie ferripriveAnémie ferriprive

Fer Fer ↓↓

; %; %satsat

tfrtfr

nlnl

; ; ferritineferritine

↑↑+ syndrome inflammatoire+ syndrome inflammatoire

Anémie inflammatoireAnémie inflammatoire

Bilan martial Bilan martial ≅≅

NN

EP de l’HbEP de l’Hb

ThalassémieThalassémie

AfriqueAfriqueBassin méditerranéenBassin méditerranéen++++++

Thalassémies Thalassémies ββ

AsieAsie

Thalassémies

Thalassémies βα

Thalassémies Thalassémies αα

Anémies normocytaires

Oui Non: anémie isoléeNon: anémie isolée

Réticulocytes Réticulocytes ↑↑en rapport avec anémieen rapport avec anémie

Non: non regénératifNon: non regénératif

Indices: MCVIndices: MCV

MCV 80MCV 80--100100

anémieanémienormocytairenormocytaire

Biologie reinfoiethyroïde

Fer

↑↑

ou nlou nl ↓↓

positivepositive négativenégativeAnémie désordres chr.Déficit en fer précoce

Anémies normocytaires aregénératives

(RC N ou ↓)

Eliminer quelques causes avant de faire un myélogramme :Eliminer quelques causes avant de faire un myélogramme :

MyélogrammeMyélogramme

ErythroblatopénieErythroblatopénie-- IsoléeIsolée-- ThymomeThymome-- Maladie AIMaladie AI

Envahissement Envahissement médullaire +++: médullaire +++: LA, MM, LNH,LA, MM, LNH,cancerscancers

MDS +++MDS +++AplasiesAplasies FibrosesFibroses

Anémies macrocytaires

Oui Non: anémie isoléeNon: anémie isolée

Réticulocytes Réticulocytes ↑↑en rapport avec anémieen rapport avec anémie

Non: non regénératifNon: non regénératif

Indices: MCVIndices: MCV

MCV > 100MCV > 100

anémieanémiemacrocytairemacrocytaire

Même démarche diagnostiqueMême démarche diagnostiqueque pour les A. que pour les A. normocytaires normocytaires MAIS en + :MAIS en + :

Dosage folatesB12

Réticulocytes ?Réticulocytes ?

anémie isolée

Indices: MCV

N ou N ou ↓↓

: : non regénératifnon regénératif

A. macrocytaires non regénératives

MCV > 100MCV > 100

A.macrocytaireA.macrocytaire

Alcoolique patent +/Alcoolique patent +/--

cirrhotiquecirrhotiqueMacrocytose modérée* = stop ! Macrocytose modérée* = stop ! (souvent hypersplénisme)(souvent hypersplénisme)

Systématiquement penser à l’insuffisance Systématiquement penser à l’insuffisance thyroïdienne (TSH)thyroïdienne (TSH) En dehors de ces 2 cas : En dehors de ces 2 cas :

Dosage acide folique Dosage acide folique et vitamine B12et vitamine B12

et et Myélogramme +++Myélogramme +++

Eliminer quelques causes avant de faireEliminer quelques causes avant de faireun myélogramme :un myélogramme :

* 100 * 100 --

110 µ3110 µ3

Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 63

Anémie macrocytaire arégénérative

(2 causes exclues)

MDS (Syndrome myélodysplasique)

Cause la + fréquente +++Souvent neutropénie et/ou thrombopénie

La cytologie permet la Distinction des sous typesAR, AREB, AREB-t, ASAI

Plus rarement autres hémopathies malignes(MM, LAM)

Ce n’est pas une MDSCe n’est pas une MDSMoelle mégaloblastiqueMoelle mégaloblastiqueDosage vitamine B12 et Dosage vitamine B12 et FolatesFolates

sériques & érythrocytairessériques & érythrocytaires

mégaloblastesmégaloblastesPN hyper segmentéPN hyper segmenté

Anémies macrocytaires non regénératives

MyélogrammeMyélogramme

Mehta AB & Hoffbrand AV, Hématologie, p. 57

Anémies macrocytaires carentielles

Déficit en vitamine B12 :

Maladie de BiermerC’est la cause la plus fréquenteSd neurologique ? vitiligo ++Dyspepsie ++Neutropénie et thrombopénie fréquenteAc

anti-FI, FI.

Autres causesApport végétalienGastrectomie totale, résection iléalePullulation microbienne, bothriocéphaleMalabsorption: M cœliaque, M de Crohn

Déficit en folates

:

Carences d’apport ++ Régimes pauvres en légumes; AlcoolMalabsorption (M cœliaque), sprue tropicaleMédicaments (anti-convulsivant, MTX, TMP)

Augmentation des besoinsGrossesse +++, croissance, prématuritéA. hémolytiques chroniques

Pertes excessiveshémodialyse

Prévalence de l'anémie chez le sujet âgé :

AgeAge

Ho % anémieHo % anémie

Fe % anémieFe % anémie((HbHb

< 13 g/dL)< 13 g/dL)

((HbHb

< 12 g/dL)< 12 g/dL)

7171--7474

8,68,6

8,68,67575--7979

1313

1212

8080--8484

18,318,3

13,713,78585--8989

26,626,6

16,216,2

> 90> 90

40,740,7

20,720,7

TotalTotal

15,215,2

12,612,6

3946 résidents en maison de repos (1406 H, 2540 F)3946 résidents en maison de repos (1406 H, 2540 F)

Gaskell H et al, BMC Geriatrics 2008; 8 : 1-8

Prévalence de l’anémie selon la taille des études et le lieu où se trouve le sujet âgé

Gaskell H et al, BMC Geriatrics 2008; 8 : 1-8

Prévalence de l’anémie selon l’âge

Anémies du sujet âgé

•

Anémies liées à des causes plus fréquentes chez le sujet âgé :–

anémie des désordres chroniques

–

anémie par déficit en vitamine B12–

myélodysplasies

•

Anémies liées à des causes identiques chez le sujet âgé et jeune–

anémie ferriprive

–

déficit en acide folique•

Anémie de cause inconnue– "sénescence » ?

Hématologie maligne et âge

9595909085858080757570706565606055555050454540403535303025252020151510105500

00--44 55--99 1010--1414 1515--1919 2020--2424 2525--2929 3030--3434 3535--3939 4040--4444 4545--4949 5050--5454 5555--5959 6060--6464 6565--6969 7070--7474 7575--7979 8080--8484 8585

Age (years)Age (years)

Inci

denc

e (N

o. p

er 1

00,0

00)

Inci

denc

e (N

o. p

er 1

00,0

00)

Age-Specific Incidence Rates1988-1992All Leukemias

LymphomaMultiple myeloma

Sujet âgé : Déficit en vit. B12

••

Facteurs contribuant à une diminution du Facteurs contribuant à une diminution du taux de vit. B12 avec l'âge :taux de vit. B12 avec l'âge :––

anémie pernicieuseanémie pernicieuse

––

atrophie gastrique et malabsorption vit B12atrophie gastrique et malabsorption vit B12

••

Taux subnormaux de vit B12 chez le Taux subnormaux de vit B12 chez le vieillard : 3 à 40 %vieillard : 3 à 40 %––

dépend du dépend du cutcut--off :off :

si 350 si 350 pgpg/ml/ml

> 15 %> 15 %

si 200 si 200 pgpg/ml/ml

5,3 %5,3 %

«

Anémie de la sénescence

»

••

TestostéroneTestostérone

nlenle

à basseà basse••

ErythropoïétineErythropoïétine

nlenle

à basse à basse

réponse émousséeréponse émoussée••

ILIL--3, IL3, IL--66

nlesnles

••

Cellules souchesCellules souchesCD34+CD34+

tendance à tauxtendance à taux

BFUBFU--E, CFUE, CFU--EE

plus basplus bas

Existence réelle ?Existence réelle ?

Anémie : les diagnostics difficiles

•

Inflammation et carence martiale

•

Inflammation et hémolyse

•

Inflammation et SMP

•

Inflammation et SMD

•

Syndrome inflammatoire dissocié des hémopathies lymphoïdes

• Inflammation et regénération d ’une anémie centrale

•

...

Médecinde famille

-

dépister les signes cliniques-

diagnostic des grandes entités

microcytaire normo / macrocytaire

désordreschroniques

anémie ferriprive

rét. ↑ rét. ↓

post-hémorr.

anémiehémolytiqueanomalies

hémoglobinecause ?

carence B12

ac. foliquetraitement

si échec guérison

Hématologiste

Le médecin de famille et l'hématologiste devant l'anémie

MERCI pour votre attention

Je suis bien sûr prêt à répondre à vos questions