Arbres Des Causes

7/30/2019 Arbres Des Causes

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L’ARBRE DES CAUSES I

OBJECTIFS :- Connaître les principes de base d’élaboration

d’un arbre des causes. - Savoir construire un arbre des causes simples.

PLAN :1. La notion de cause dans un accident du travail.

2. Le but de l’arbre des causes. 3. Les faits de l’enquête. 4. Les principes de construction d’un arbre des causes. 5. Exercices de construction d’un arbre des causes. 6. Le repérage des actions préventives à l’aide de l’arbre des

causes.

7. Conclusion.

Objectifs et plan du module




Quelle est la cause de l’accident ?




Accident mortelou catastrophe

1

Accidents graves ou sinistresavec conséquences notables

30 Accidents peu graves

300

Presqu’accidents ou incidents

3 000

Actes non sûrs ou dysfonctionnementsou situations anormales

30 000

La pyramide des accidents et presqu’accidents



1

30

300

Actes non sûrs ou dysfonctionnements

ou situations anormales

30 000

3 000

L’ARBRE DES CAUSES I Les actions sur la pyramide des accidents et presqu’accidents




1. Le compte-rendu des faits (sans interprétation)

2. La recherche des causes puis des actions à réaliser

Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail




Ce qu’il faut éviter :

Le recueil des informations

La recherche des responsabilité

« à qui la faute ?»

Les solutions immédiates« y’a qu’à … »

Les informations à priori« c’est bien sûr parce que… »



L’ARBRE DES CAUSES I Qu’est ce qu’un fait ?

Un fait est une action ou un événement qui s’est réellementpassé.

Ce fait doit être décrit de façon :

- objective

- précise

EXEMPLE : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de lamain gauche »

et non pas

« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé »

Ceci est un jugement




LES FAITS :« En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, samain a été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran deprotection ne couvrait pas latéralement les engrenages. »

L’ARBRE

?

?

Ouvrier

se déplace

Ressort

par terreTombe bras

en avant

Engrenages

découverts

Machine

en marche

ACCIDENT

?

?

Un exemple de construction progressive d’arbre des causes (1)

QUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il par terre ?




L’ENCHAINEMENT : X a été nécessaire et a suffi pourque Y se produisent.

Les différents types de liaison

X

Y2

Y1

Y

X1

X2

YX

LA DISJONCTION :X a été nécessaire et a suffi pourque Y1 et Y2 se produisent.

LA CONJONCTION : CHACUN DES FAITS X1 et X2 a éténécessaire pour que Y se produise.Mais aucun des deux ne suffit à luitout seul.Il a fallu l’action conjuguée desdeux.




« NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBREDES CAUSES AVANT D’AVOIR REMONTEJUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE »

Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?

DUPONT DE NEMOURS, N°1 EN SECURITE




« Faits anodins » Accident

Conclusion

TOUT ACCIDENT ESTLA

CONSEQUENCE LOGIQUED’UN

ENCHAINEMENT DE CAUSES



L’ARBRE DES CAUSES II

OBJECTIFS :

- Maîtriser le questionnement utilisé dans l’arbre des causes. - Savoir animer la construction d’un arbre des causes.

PLAN :

1. Rappel des buts et principes de l’arbre des causes. 2. Les différents modes de questionnement.

3. La nécessité de remonter jusqu’au facteur humain. 4. Exercice de pratique du questionnement.

5. L’exploitation de l’ arbre des causes.

Objectifs et plan du module




1. POUR TROUVER LE POINT DE DEPART

Le questionnement utilisé dans l’arbre des causes

Quel est le fait ultime ?

2. POUR REALISER LES ENCHAINEMENTS ENTRE LES FAITS

Pour chaque fait, en partant du fait ultime, se poser dans l’ordre, lesquestions suivantes :

3. POUR CONTROLER LES LIAISONS

Se poser pour chaque fait, les questions suivantes :

- Si "X" n’avait pas eu lieu, est-ce que "Y" serait apparu?

- Pour que "Y" apparaisse, a-t-il fallu "X" et seulement "X" ?

- Pourquoi ?- Pour que ce fait se produise, qu’a t-il fallu immédiatement avant- Ce fait antérieur a-t-il d’autres conséquences ?



L’ARBRE DES CAUSES II Les interrogations à partir du fait ultime

FAIT ANTERIEUR

Ce fait antérieur

est-il suffisantpour expliquer

ce fait ultime ?

FAIT ULTIME

Qu’a t-il fallu

immédiatement

avant pour

expliquer le fait

ultime ?



L’ARBRE DES CAUSES II Faits inhabituels et faits permanents

représentation sur un arbre des causes

Cylindre sale

Chiffon

L’ouvrier essuie le cylindre

Doigt sur

cylindre

Machine en

marche

Doigt

coincé




Méthode

MatièreMilieu

Matériel

Main d’œuvre

Thèmes de relance pour le questionnement




FACTEURS TECHNIQUES

1. Matériel

2. Tâche ou organisation dutravail

3. Milieu ou ambiance

FACTEURS HUMAINS

4. Physique

5. Formation

6. Psychologique

Thèmes de relance pour le questionnement




Se poser systématiquement pour chaque faitrecueilli les questions suivantes :

Récapitulatif sur le questionnement

Quelle est la cause de ce fait ?

A t-elle été nécessaire à la production de ce fait ?

A t-elle été suffisante, c’est-a-dire n’y a t-il paseu d’autres causes elles-mêmes nécessaires ?…




« NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT

D’AVOIR REMONTE JUSQU’À UNECAUSE HUMAINE »

Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?

DUPONT DE NEMOURS, N°1 EN SECURITE




L’HOMME EST

LE MAILLON

FAIBLE DU SYSTEME

La part du facteur humain dans les risques industriels




IL N’Y A AUCUNE

COMMUNE MESUREENTREL’IMPORTANCE D’UN ACCIDENT

ET

LE GESTE QUI L’AIMMEDIATEMENT DECLENCHE

Le geste déclenchant d’un accident




Fin

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