Reconstruction par greffe des lyses isthmiques : risque de pseudarthrose multiplié par 4 après 20...

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Commentaire : étude intéressante. Les techniques opératoiresemployées sont particulièrement bien détaillées.

Role of posterior stabilisation in the management of the tubercu-losis of the dorsal and lumbar spine

G.D. SUNDARARAJ, S. BEHERA, V. RAVI, K. VENKATESH,V.M. CHERIAN, V. LEEJ Bone Joint Surg (Br), 2003, 85, 100-106.

Reconstruction par greffe des lyses isthmiques : risque depseudarthrose multiplié par 4 après 20 ans

Les auteurs ont étudié le recul à long terme (11 ans en moyenneavec des durées de 1 à 15,5 ans) des réparations isthmiquespratiquées chez des patients présentant un spondylolisthésis aveclyse isthmique symptomatique. Il s’agissait de 78 hommes et de35 femmes. Ce sex-ratio n’est pas discuté dans l’article. Tous lespatients étaient symptomatiques et il existait une instabilité del’étage olisthésique. Le glissement était de grade 0 de Meyerdingpour 6 patients, de grade 1 pour 98 patients et de grade 2 pour9 patients. La chirurgie était pratiquée par une voie médianeclassique dans la très grande majorité des cas. Dans les deuxdernières années, les auteurs ont utilisé une technique trans-musculaire mini-invasive en utilisant un écarteur de type Caspar.La reconstruction isthmique était réalisée à l’aide de greffonsosseux autologues précédant la mise en compression de la zone àl’aide d’un dispositif combinant une vis articulaire L5 et uncrochet sous-lamaire. Tous les patients ont été immobilisés parun corset thoraco-lombaire descendant le plus bas possible pourune durée d’un mois.Au recul, tous les patients ont vu leur symptomatologie amé-liorée. Quatre des 20 patients âgés de plus de 20 ans au momentde la chirurgie présentaient encore des douleurs au recul final. Ils’agissait pour un cas de lombo-radiculalgies. Trois des93 patients âgés de moins de 20 ans au moment de la chirurgieprésentaient au dernier recul des lombalgies mo-dérées.Sept pseudarthroses étaient à déplorer chez les patients de plusde 20 ans (soit 35 % des cas) contre seulement 8 dans le groupeâgé de moins de 20 ans (soit 8,6 % des cas). Cinq cas de pseu-darthroses, tous groupes confondus, étaient mal tolérés et ontnécessité une arthrodèse, pratiquée par voie antérieure. Dans les10 autres cas, la symptomatologie ne justifiait pas de reprisechirurgicale et l’évolution était favorable.Au total, cette série est intéressante et montre bien qu’il existe unrisque quatre fois plus élevé de pseudarthrose chez les individusles plus âgés. L’âge de 20 ans semble à ce titre relativement sig-nificatif. Le taux de pseudarthrose n’était pas corrélé à l’impor-tance du glissement (0, 1 ou 2).Les auteurs rapportent donc une expérience importante de cettetechnique, avec apport d’os autologue au niveau de la régionisthmique, qui semble donner moins de 10 % de pseudarthrose etde bons résultats cliniques chez les individus les plus jeunes. Ilest intéressant de noter que cette technique est désormais réaliséepar une voie moins délabrante, grâce à l’aide d’un écarteur detype Caspar.

Direct stabilization of lumbar spondylolisthesis with a hookscrew. Mean 11-year follow-up period for 113 patients

G.M. IVANIC, T.P. PINK, W. ACHATZ, J.C. WARD,N.C. HOMANN, M. MAYSpine, 2003, 28, 255-259.

MEMBRE SUPÉRIEUR

Résultats encourageants de la chirurgie des pseudarthroseslâches de l’humérus distal

Les auteurs de Boston se sont intéressés aux grandes pseudart-hroses de l’extrémité inférieure de l’humérus avec importanteinstabilité qui empêchent la main et l’avant-bras de résister con-tre la pesanteur.À propos de 15 cas d’un âge moyen de 60 ans (13 femmes et2 hommes), ils font une revue rétrospective pour analyser lesrésultats obtenus par une excision des tissus fibreux, un avive-ment des surfaces osseuses, une fixation par plaques et vis multi-ples et une greffe autogène, le tout par voie postérieure largeavec ostéotomie olécranienne. La mobilisation prudente est com-mencée dès le lendemain de l’opération.Seuls ont été traités ainsi ceux chez qui était préservée la surfacearticulaire distale de l’humérus. Le délai moyen entre la fractureinitiale et le traitement de la pseudarthrose a été de 11 mois. Ungreffon péronier vascularisé et une fixation externe complémen-taire ont été nécessaires dans deux cas, en raison d’une infectionqui a demandé un large débridement avec large perte osseuse.Trois pseudarthroses n’ont pas consolidé et ont été reprises pararthroplastie totale.Douze pseudarthroses ont consolidé, mais 6 d’entre elles ontdemandé une chirurgie complémentaire en raison de douleur auniveau du matériel, de neuropathie cubitale ou de raideur ducoude.Avec un recul moyen de 51 mois (24 à 130 mois), ces 12 patientsconsolidés ont un secteur de mobilité de 95¯, avec une flexionmoyenne de 117¯ et un flexum de 22¯. Avec le score de la MayoElbow Performance Index, le résultat fonctionnel est classéexcellent pour 2, bon pour 9 et mauvais pour 1.Conclusion : chez les sujets actifs et en bonne santé, ces pseu-darthroses instables peuvent être traitées avec succès par cetteassociation d’avivement, de libération des rétractions, de fixationinterne et de greffe. Les auteurs insistent sur la difficulté d’obte-nir une fixation rigide du fragment distal souvent petit etostéopénique qui nécessite l’addition d’une 3e plaque parfaite-ment moulée et située dans un plan orthogonal aux deux autres.Dans certains cas, un fil métallique passé à travers l’origine desmuscles et des ligaments peut être utile. Heureusement, cesgraves pseudarthroses sont rares et les auteurs s’excusent du petitnombre de cas qui empêche toute analyse statistique et toutecomparaison avec les rares séries traitées par arthroplastie(Ramsey, J Bone Joint Surg (Am), 1999, 81, 38-47).

Unstable nonunions of the distal part of the humerus

D. RING, L. GULOTTA, J.B. JUPITERJ Bone Joint Surg (Am), 2003, 85, 1040-1046.

Le conflit sous-acromial peut se déguiser en cervicalgie

Les cervicalgies chroniques sont connues pour donner des dif-ficultés diagnostiques et thérapeutiques. Les auteurs de cetteétude rapportent leur expérience sur la prise en charge depatients dont les cervicalgies basses étaient en fait des irradia-tions atypiques d’un conflit sous acromial. Sur 603 cervical-giques et 342 scapulalgiques examinés dans ce centre, on aisolé un groupe de 34 patients qui présentaient une cervicalgiechronique basse siégeant au niveau de la charnière cervico-tho-racique, au bord supéro-interne de l’omoplate, et chez qui, parailleurs, on provoquait cette douleur en recherchant des signes en