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Rééducation après accident
vasculaire cérébral
E. ANTONELLO – 2014 2015
1
I. AVC - Définition
AVC caractérise toute anomalie clinique secondaire à une
lésion anatomique d’un ou plusieurs vaisseaux cérébraux
AVC ischémique ou infarctus cérébral (80%)
AIC > 24H
AIT < 24H
AVC hémorragique (20%)
HÉMIPLEGIE
Atteinte motrice mais aussi souvent sensitive ou
sensorielle et cognitive
2
AVC
Définition de l’hémiplégie vasculaire:
Atteinte motrice de l’hémicorps lié à une lésion
unilatérale de la voie motrice principale au
niveau du motoneurone central lors d’un AVC.
Hémiplégie Droit = lésion cerveau gauche
Hémiplégie gauche = lésion cerveau Droit
(Revoir les voies de la motricité et de la sensibilité
+vascularisation du cerveau)
Le + souvent, l’atteinte est corticale, sous-
corticale ou au niveau de la capsule interne.
Origine
-traumatique
-vasculaire
-infectieuse
-tumorale
3
Rappel: la Fonction motrice
La motricité dépend de structures
nerveuses hiérarchisées dont l’intégrité
est nécessaire pour assurer le
déroulement correct du mouvement.
processus qui va de la prise de
décision de réaliser une action
jusqu’au contrôle de son exécution
(Jeannerod).
4
Chaque mouvement nécessite:
Une force motrice suffisante
Un tonus musculaire apte à être ajusté en
permanence en fonction des différentes
activités réalisées
La coordination de différents muscles
Une sensibilité efficace.
Des réactions d’équilibration correctes
Des fonctions supérieures efficientes.
.5
Proposer une PEC efficace
6
Proposer une PEC efficace, c’est:
METTRE EN LIEN 3 TYPES DE CONNAISSANCES
Connaitre la pathologie et son évolution: (cf cours)
Savoir évaluer (bilans MK+ échelles): établir pente de
progression
Connaître les différentes techniques de rééducation (leur
niveau d’efficacité)
ÉTABLIR UN PRONOSTIC DE RÉCUPÉRATION
ÉTABLIR UN DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE
CONSTRUIRE UN PROJET THÉRAPEUTIQUE adapté au patient
POSER DES OBJECTIFS CIBLÉS tenant compte du projet du patient
7
Que sait on ?
8
I. La récupération après AVC:(quel pronostic de récupération)
9
1. La récupération neurologique après AVC:
- La récupération après AVC est liée à la mise en jeu de la
plasticité cérébrale.
Enjeu actuel et futur = il s’agit d’ influencer
ces mécanismes par des techniques de
rééducation spécifiques pour réduire les
déficiences du patient.
- La récupération: plusieurs façons de la décrire:
10
récupération non linéaire: 2 profils
- Les 3 à 6 premiers mois = récupération rapide
- De 3 à 6mois à 1 an = progression lente
2 modes de récupération:
- Un mode proximo-distal*: + fréquent (atteintes
sylviennes)
- Un mode disto-proximal*: + rare (atteinte Cérébrale Ant)
11
Récupération et types de mouvements* que le patient
peut effectuer:
- Motricité globale en flex-ext d’un membre.
- Motricité dissociée: possibilité de flex-ext de façon
isolée d’une articulation
- Motricité analytique: mouvements fins et dissociés de
la main et des doigts, pince bi ou tridigitale, prono-
supination possible.
Stratégies de compensation*: mises en évidence par
AQM
si elles sont non souhaitables → stratégie pour les
combattre
si elles sont nécessaires → les conserver et/ou les
améliorer. 12
2. La récupération motrice liée à la plasticité cérébrale
Selon Stein J, 2004, on distingue:
2.1. Le rétablissement de la fonction
Ce Phénomène postule qu’il existe une représentation
redondante d’une capacité fonctionnelle à l’intérieur d’un
centre nerveux ou d’une région spécialisée (aires corticales
et voies nerveuses)
Ce fait par 4 mécanismes:
- Par régression de la zone de pénombre:
Après l’AVC les parties intactes récupèrent leur
fonctionnement normal (levée d’inhibition de la zone péri-
lésionnelle ou zone de pénombre).13
- Par la plasticité au niveau de l’hémisphère cérébral
lésé:
Activation des aires corticales péri lésionnelles dès le
stade précoce.
Réorganisation de la représentation somatotopique du
cortex sensori-moteur (par ex: extension de la
représentation de la main vers la face).
- Par l’implication des voies motrices controlatérales:
Cette activation est mise en évidence dès le stade initial de
la récupération.
Mais cette activation bilatérale serait corrélée à une moins
bonne récupération motrice.
- 14
- Par la mise en jeu de nouvelles voies de conduction
motrice:
Voies poly synaptiques cortico-réticulo-spinales.
Implication du système proprio spinal
2.2. La réorganisation de la fonction: compensation*
Ce phénomène postule qu’une fonction peut
réapparaitre après destruction des centres qui les
gèrent.
La création de nouveaux systèmes fonctionnels est
liée à des stimulations fortes et répétées (motrices,
sensitives, cognitives) dans un milieu extérieur
modifié (enrichi) mettant en place des stratégies
comportementales différentes (apprentissages moteurs).
15
3. Que sait-on d’autre sur la plasticité cérébrale ?
Il faut agir tôt: intérêt des PEC en UNV suivis par MPR - 3à6 premiers mois(études F. Woimant)
Eviter la non utilisation acquise++ (voir cours CIT)
L’âge a une importance pour une meilleure récupération (plasticité cérébrale - Moindre efficacité avec l’âge)
Effet accru : rééducation plus précoce chez des sujets plus jeunes.
Effet intensité de la rééducation (le + est le mieux)
16
Plus le tableau clinique est complexe (atteintes multiples
sensitivo-motrices et cognitives), plus la récupération est
difficile; (sans compter les comorbidités du sujet âgé)
S’il n’y a aucun signe de réapparition de la sensibilité
dans les 15jours post AVC, la récupération du MS ne
sera pas fonctionnelle.
Les troubles des Fonctions Sup (en particulier la NSU)
sont des facteurs péjoratifs de récupération (plus lent),
idem pour l’incontinence
17
II. L’efficacité des techniques
de rééducation
18
1) Approche traditionnelle
maintien des amplitudes articulaires, renforcement
des muscles parétiques, marche et préhension +/- aidées.
2) Rééducation sensitive et sensorielle
Stimulation de toutes les sensibilités pour assurer le
rétrocontrôle du geste moteur.
3 types de rétroaction: vision, proprioception et vestibules
voir rééducation par plateforme
19
Utilisation des différentes entrées sensitives
chez le patient hémiplégique
Six conditions possibles de stimulation:
toutes modalités sensitives
absence d’afférences visuelles
afférences visuelles distordues
afférences proprioceptives distordues
absence d’afférences visuelles + afférences
proprioceptives distordues
afférences proprioceptives et visuelles distordues
(conflit visuo-vestibulaire)
Dépendance excessive des patients AVC vis a vis
des afférences visuelles => renforcer afférences
vestibulaires et sensitives +++
Bonan I, Yelnik A, et al, Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:274-820
3) Techniques neuromotrices de 1ère génération
- Bobath :cf cours.
Utilisation de réflexes et réactions automatiques primaires de
stimuli sensitifs dans le but de faciliter une réponse motrice
après avoir inhibé la spasticité.
- Knott et Voss ou Kabat « proprioceptive neuromuscular
facilitation » : recherche de facilitation par des schémas
de facilitation en spirale ou diagonale.
4) Technique sensitivomotrice cognitive: Perfetti
recherche de la commande motrice voire sensitive avec
stimulation des fonctions cognitives.
Le mouvement est construit à partir d’ informations
sensitives et se régule par la sensibilité (cf cours) 21
5) Techniques fonctionnelles etTechniques
neuromotrices de seconde génération
Les principes :
une mobilisation précoce du malade,
un travail tronculaire,
un réveil proprioceptif.
+
a) Techniques électriques fonctionnelles (SEF)
b) Techniques dynamiques de seconde génération
« Motor relearning program » CARR ET SHEPHERD (
voir cours)
22
Techniques
électriques
fonctionnelles
EMG biofeedback
SEF stimulation
électrique fonctionnelle
muscle ou nerf
Améliore phase
oscillante
EMG stim
Entraînement de tâches
fonctionnelles répétées
[Carr et Shepherd (MRP)] =
Apprentissages moteurs et
Réentraînement à l’effort
Suspension partielle du poids
du corps et marche
Utilisation forcée du membre
supérieur ou inferieur
déficitaire (TCI)
Techniques
dynamiques de 2nde
génération
23
a) Techniques électro-physiologiques
But de l’EMG biofeedback : favoriser la récupérationmotrice la plus sélective possible et inhibant la spasticitémais … bénéfice plus fonctionnel qu’analytique!
But de la SEF : stimulation électrique excito motrice envue d’obtenir une contraction musculaire et inhiber laspasticité.
But de l’EMG-STIM : l’amorce de contraction dans unterritoire entraîne la stimulation accrue de ce mêmeterritoire.
De nombreuses études montrent que ces techniques sontefficaces couplées à aux techniques de rééducation neuro-motrices
24
b)Technique fonctionnelle:
Tâche orientée / répétition de gestes (Voir cours)
La répétition de la tâche concrète (que le cerveau
connaît) améliore l’apprentissage moteur.
Utilisation d’objets concrets comme cibles.
La tâche peut être séquencée pour faciliter
l’apprentissage
La répétition du geste d’un innombrable nombre
de fois permet l’apprentissage.
La compensation n’est pas permise,
la correction est contrainte par manipulation de
l’environnement (rôle du MK)25
La reconnaissance de l’efficacité de la
technique fonctionnelle (ou tâche orientée
répétition de gestes ) →
l’apparition du concept de marche précoce
(tâche orientée) →
la marche en suspension
la marche mécanisée
L’apparition du concept de contrainte
CIT
Marche contrainte, tronc contraint….
27
c) Marche « allégée »: les dispositifs
Suspension et allègement + marche au sol entre des barres parallèles
Suspension et allègement + marche sur tapis roulant
Avec assistance physique (un à trois thérapeutes)
Sans assistance physique (marche mécanisée)
• Gait Trainer (Dr Hesse, Berlin)
www.reha-hesse.de
• Lokomat (G Colombo, Suisse) www.hocoma.ch
• Réo Ambulator (motorika, USA) www.motorika.com
28
Principes « marche allégée »
Vitesse du tapis roulant confortable mais recherche vitesse
plus rapide que la déambulation normale
( rôle tapis roulant / générateur spinal de marche, rôle de la vitesse
dans la récupération de la marche )
Reproduire des mouvements articulaires les plus proches
possible de la normale, le plus tôt possible et le plus
longtemps possible*
(favoriser l’extension de hanche, alternance flexion/extension du genou,
placement du pied (éviter l’utilisation d’orthèses)
Synchronisation et coordination entre les deux membres inférieurs
en phase portante/ phase oscillante.
29
Éviter l’appui des membres supérieurs, favoriser la
coordination épaules et bassin (gait trainer > lokomat).
Nouvelle formule du lokomat permet les mouvements du bassin (2014)
Rechercher un grand nombre de répétitions de cycles de
marche (en fonction de la fatigabilité) ++++
3 à 5 séances par semaine, 30 à 60 minutes, 1 à 5 mois, à
la phase aigue ou chronique
30
Résultats de la rééducation de la marche allégée
Résultats intéressants, sans conclusion définitive
Chez des patients très dépendants n’ayant pas
acquis la marche
Pas d’indication à ne pas faire marcher les patients
++
Effet spécifique de la tâche (apprentissages
moteurs)
Effet de la répétition précoce des cycles de marche
Mise en jeu du générateur spinal de marche
En routine dans les protocoles de rééducation ?
Réentraînement de la marche, global, intensif, répétitif
améliore le contrôle moteur sans augmenter la spasticité
Moseley et al 2003, Teasell et al 2003
Gait trainer
31
d) Contrainte Induite (voir cours)
Concept d’apprentissage de la non utilisation acquise
Technique qui consiste à empêcher l’activité du membre sain pour susciter l’activité du membre hémiplégique +++
Principe de « Façonnage »*
CIT études pour le MS (Taub)
Résultats : > autonomie AVQ + Fonction motrice MS
Technique qui ne peut pas être utilisée d’emblée car nécessite un minimum de contrôle moteur ++
(technique complémentaire)
CIT études pour le MI (rééducation robotisée)
CIT études pour le tronc
32
6) Autres types de Rééducation (cf cours)
Types de rééducations qui s’ajoutent aux rééducations
sensitivo motrices de base pour augmenter le temps de
rééducation
apprentissage des techniques pour pouvoir gérer de
façon autonome
Technique Bon St Come (technique spécifique, effets sur
la NSU)
Le mouvement imaginé
la rééducation en miroir (effets sur douleur, sur NSU)
La réalité virtuelle et robotisation
La stimulation magnétique transcrânienne ou application
d’un courant continu transcrânien
Technique apprentissages moteurs éco-contraints33
WWW.has-santé.fr
AVC:méthodes de reeducation de la fonction motrice chez l’adulte
– argumentaire scientifique - (juin 2012)
Autres évaluations plus récentes (voir site ci-
dessus)
Montrent des effets sur certains paramètres
de la rééducation pris isolément soit en
phase chronique soit en phase subaigüe
mais peu de résultats marquants à long
terme
34
Au total qu’en penser ?.
35
Rééducation de l’ancien…
au nouveau …
Les anciennes techniques
Toujours enseignées
Efficacité non prouvée
Mais aussi non invalidée
Les nouvelles techniques
Un petit peu plus de preuves …
Du matériel : un coût important …
36
ET…..
Si aucune méthode n’a su se montrer supérieure à
une autre, la rééducation a sa place dans l’arsenal
thérapeutique
Il importe qu’elle soit commencée tôt avec des
temps de soins de rééducation importants
A la phase sub-aigue, un travail de qualité associant
techniques neuromotrices et effet de répétition de
tâches orientées est proposé de principe tout en
visant à limiter les complications et à améliorer le
résultat fonctionnel
37
La quantité de travail étant un +, on ajoute à ces
techniques, des techniques compléméntaires
A la phase chronique, les études montrent que
la rééducation motrice est toujours efficace et
qu’elle doit être continuée si le potentiel moteur
continue d’évoluer
L’information du patients et de son entourage
fait évoluer la prise en charge vers
l’autorééducation
38
(bilan kiné)
III. L’évaluation des troubles
39
Pourquoi évaluer ?
Quantifier la sévérité des troubles et plus tard, quantifier l’efficacité du traitement
Guider choix techniques et programme thérapeutique
Evaluer pour prévoir, anticiper en tenant compte des connaissances précédemment citées, réaliser une prise en charge de kinésithérapie dans le cadre d’un programme de soins personnalisé.
Démarche bénéfice / risque : prise en charge en kinésithérapie selon les bonnes pratiques professionnelles.
40
Quoi évaluer ,
Les différentes fonctions pouvant être
atteintes:
Fonctions supérieures, cutané-trophique,
respiratoire-déglutition, sphinctériennes,
douleur, articulaire, tonus postural,
contrôle musculaire volontaire, motricité
segmentaire et globale MI et tronc ,
équilibre, marche, motricité segmentaire
et globale MS et préhension, AVQ,.
41
Comment évaluer: Les échelles…
Glasgow coma scale, Glasgow outcome scale, NIHSS
Mini Mental State
Nottingham Sensory Assessment (modifié)
EVA, EN, DN4,Doloplus2,…
Trunk control test, Indice de Bourgès, posturologie, PASS, BREF
Berg balance scale, Timed up and go, Tinetti (personnes agées..)
Medical Research Council, Held et Pierrot-Deseiligny, Motricity index (Demeurisse)…
Ashworth modifiée, Held et Tardieu, spasmes de Pen
42
ARAT, Fugl Meyer, Nine Holes Peg, classification fonctionnelle de la préhension d’Enjalbert, Frenchey Arm Test,…
Vitesse de marche 10m, 6mn, périmètre de marche, Functionnal Ambulation Classification modified,…MIF, index de Barthel,
Echelle d’Hamilton
London handicap scale
Sickness impact profile, medical outcome study
Et toutes les autres échelles…..
43
BILAN KINE
44
1. Etude du dossier médical:
Prise d’informations essentielles avant le bilan
kiné plus ciblé
Age, situation sociale (activité, mode de vie, habitat),
Lunettes ?, surdité ? antécédents médicaux , latéralité,
histoire de la maladie, bilan neurologiques (mode
d ’installation du déficit, état de conscience du malade…),
examens complémentaires, diagnostic médical, traitement
médical.
Aboutit à une prescription de rééducation.
45
2. Bilan MK:
Bilan des fonctions cognitives:
Les troubles de la communication (aphasie)
(écrit + oral)
Les troubles praxiques,
Les troubles perceptuels (schéma corporel),
Troubles de l ’organisation spatiale,
Les troubles de l ’attention et de la mémoire,
L’ Abstraction, jugement, raisonnement
(dysexécutifs)
3 grands tableaux selon la localisation et le type de
lésion:
Aphasie: Broca,
Wernicke, mixte
46
Troubles des fonctions cognitives
Lésion hémisphère
Gauche
Hémiplégie droite
HLH
Aphasie
Apraxies gestuelles
Lésion hémisphère
Droit
Hémiplégie gauche
HLH
NSU + schéma corporel
Apraxie constructive
Apraxie habillage
+
Troubles attention
non latéralisée
Lésion diffuse des
Hémisphères
Hémiplégie
sensitivo motrice
droite ou gauche
+
Toubles dysexécutifs
et/ou
syndrome frontal
47
Bilan cutané, trophique, circulatoire:
Escarres ou irritations cutanées, œdèmes du
MS ou du MI (AND ou phlébite).
Bilan cardio-respiratoire:
FC max, FC repos, VO2 max, SaO2, calcul
FC cible pour réadaptation à effort dès le
début de la PRC.
Surtout à la période flasque, recherche
d ’encombrement, respiration paradoxale,
troubles de déglutition.
Bilan sphinctérien:
Recherche d’une incontinence persistante (pronostic défavorable)
48
Bilan articulaire (goniométrie)
Réalisé de façon systématique sur toutes les articulations
des membres, y compris le côté sain. Rechercher:
Une subluxation fréquente de l ’épaule atteinte
Des rétractions capsulaires ou capsulo-tendineuses
Des structures douloureuses à la mobilisation (Abd + RL
épaule++) ou à la palpation
Un œdème des tissus mous (poignet main) et des
troubles vasomoteurs.
→ doit faire penser à un SDRC 1
Des hypo-extensibilités et rétractions : attitude
« classique » (flex MS, Ext MI, recul hémi-bassin H)
(Les POA : para ostéo arthropathies)49
Les douleurs:
Neurologiques , morales, ostéoarticulaires, spasticité, rachialgies, digestives, uro-gynécologiques, post chutes, …
de l ’épaule associée ou non à la subluxation gléno-humérale:
craindre une algo-neuro-dystrophie-réflexe ou syndrome épaule-main, ou SDR 1, marquée par 3 étapes d ’évolution:
douleur et signes inflammatoires, œdème de la main, troubles vasomoteurs, chaleur des
téguments, hypersudation
capsulite rétractile et raideur
articulaire des doigts.
récupération progressive Pb : retard de la
rééducation
50
Le bilan sensitif:
Examen de la sensibilité (Nottingham Sensory
Assessment revised)
superficielle, profonde+++
Possibilité d ’hyperpathie (atteinte du thalamus)
Possibilité d ’extinction sensitive (FSup)
Reconnaissance tactile des objets : stéréognosie
(trouble cognitif)
Bonne coopération patient
Démarche méthodique
Variabilité des performances : doigts / tronc
Tests utilisés, réponses
51
Le bilan des troubles du tonus:
La spasticité touche préférentiellement les muscles
fléchisseurs du MS et les extenseurs au MI.
Échelles d ’évaluation de la spasticité :
• Échelle d’ASHWORTH , ASHWORTH modifié (globale)
• Échelle de HELD et TARDIEU (plus précise)
Syncinésie : contraction involontaire d'un muscle quiapparaît à l’occasion d’un autre mouvement, celui-civolontaire.
Globale - de coordination - d’imitation
Dystonie : contractions musculaires involontaires,puissantes suivies de contractures toniques prolongées.L'origine se situe entre les noyaux gris centraux et lecervelet.
52
Bilan de la motricité volontaire:
Evaluation de la commande motrice volontaire
selon « HELD et PIERROT-DESEILLIGNY
(générique)
« Motricity index » (validation internationale)
Demeurisse, Wade+++
« Trunk control test ». (validation internationale)+
Recommandations HAS
53
Ex à tester au membre inférieur
Maintien du membre inférieur en flexion, talon au sol,
Contrôle de l'abduction de hanche,
Contrôle de l‘Add + RI de hanche,
Soulèvement du bassin,
Flexion de cuisse, genou étendu,
Abduction de cuisse, genou étendu,
Extension du genou, hanche fléchie,
Flexion dorsale du pied, genou fléchi,
Flexion dorsale du pied, genou étendu,
Flexion du genou, hanche étendue,
Extension de hanche, genou fléchi,
Contrôle du varus en extension du membre inférieur.
Mais aussi : cou et tronc : spinaux, abdominaux, …
L’atteinte prédomine
sur:
•Psoas
•Abducteurs
•Rot Int Hanche
•Flech genou
•Releveurs pied
54
EX à tester au membre supérieur
Maintien de l'épaule en antépulsion,
Bras au corps et coude fléchi à 90°,
Maintien du poignet, main ouverte en supination,
Antépulsion de l'épaule,
coude étendu,
Flexion, extension du coude,
bras tendu,
Prono-supination, coude étendu,
Extension du poignet, coude à 90°,
Flexion des doigts sans flexion
du poignet,
Extension des doigts sans flexion
du poignet,
Extension de doigts et du poignet,
Ecartement dissocié du pouce,
Opposition du pouce.
L’atteinte prédomine sur :
• abducteurs et rotateurs
externes de l’épaule
• extenseurs de l’avant-
bras, du poignet et des
doigts,
• supinateurs
• inter-osseux
• opposants
55
Examen du tronc et activités globales associées:
Séquence de redressement et Indice de Bourges : EPA - EPD
Décubitus dorsal : asymétrie faciale, inclinaison de la
tête, du cou et du tronc (fermeture du côté atteint),
hypotonie, R.O.T., contrôle position hanche et genoux
fléchis.
Décubitus dorsal à décubitus latéral : possibilité ou
non, d’un côté et de l’autre, repérage d’un point fixe,
synergie MS / MI avec flexion du MI, trouble visuo-
spatial suspecté.
56
Décubitus latéral à assis : par le côté atteint et / ou
par le côté sain : possible ou non, gêné par
syncinésies.
Station assise : possible ou non (EPA)
maintien du tronc,
étude des réactions d’équilibration et parachutes :
déséquilibres antérieurs, postérieurs et latéraux,
étude de la répartition du poids du corps sur les
ischions .
57
Quadrupédie : cette position ne peut pas toujours
être explorée en raison de la précarité de
l’équilibre et des risques pour le membre
supérieur.
Étudier la stabilité, la position des ceintures,
les possibilités de déambulation.
A genoux dressé : possible ou non, commande
frontale et sagittale du bassin, hanche fléchie,
syncinésie d’extension du MI, déséquilibre
adducteurs / chaîne externe, évaluation du
passage vers debout (seul, avec aide, avec
appui)
58
Évaluation du passage assis debout :
déficit des rotateurs internes de hanche avec MI placé
en rotation externe, contraction prédominante des
muscles varisants du pied, bascule du coté HP possible
ou non : transfert du poids du corps sur le côté atteint /
sain ; contrôle du genou ; appui total
(EPD)
Évaluation du passage de la position bipodale à
unipodale
Évaluation de l’oscillation du membre inférieur
hémiplégique en décharge.
59
Examen de l’équilibre:
En partie testé à travers la séquence de redressement +
Tester le sens de la verticalité et le sens du droit
devant
TUG, PASS, Berg balance scale et autres tests
(Mini Best test pour les + évolués)
Evaluation de l’équilibre debout et de la répartition
des appuis (Plate forme Satel)
60
Le bilan fonctionnel : maintien et déplacements,
transferts, marche, préhension:
Le bilan fonctionnel décrit non seulement les
incapacités mais aussi les conséquences sur les
habitudes de vie de l ’individu.
La récupération fonctionnelle n’évolue pas au même
rythme que la récupération proprement neurologique
car elle fait intervenir des mécanismes d ’adaptation.
Les épreuves de motricité fine de la main (préhension
fine et vitesse d ’exécution) ne s ’adressent qu’à une
minorité de patients (20%).
La marche représente un des principaux objectifs de la
rééducation de l ’hémiplégique 61
Le bilan fonctionnel de la marche
Son évaluation détaillée est importante pour définir :
le type de marche, (pas portant, pas oscillant, pas
ant, pas post, égalité du pas dans le temps, dans
l’espace, défauts de marche, spasticité gênante)
la nécessité d ’aides techniques et/ou d ’orthèses,
Evaluer le plafonnement des acquisitions.
FAC, TM 6, 10 m chrono, périmètre de marche, step-
test, escaliers
Evaluation de la cinématique et de la cinétique (AQM)
62
Le bilan fonctionnel du membre supérieur (1)
Si atteintes globales :
La fonction transport d’objet (complexe épaule-
scapula + flex-ext coude)
la fonction orientation de la main (prono supination)
La fonction de saisie et les différentes prises
La manipulation bi manuelle
Echelles utilisée pour tester la fonction globale du MS:
ARAT
Fugel Meyer
Nine Hole Peg Test…..
63
Le bilan fonctionnel du membre supérieur (2)
Si atteinte frustre :
Faire les cornes, index montreur,
Ouvrir et fermer rapidement la main, claquer
des doigts,
Attraper une balle de ping-pong qui rebondit
sur la table, la renvoyer, la faire rouler,
Adaptation à 2 volumes différents, 2 poids,
Attraper une pièce sur une table, tourner une
clé (prise bidigitale, latéro-pulpaire),
Mais aussi à la face (facial inférieur, diminution de la mimique)64
Bilan fonctionnel: AVQ
Les activités de la vie quotidienne (A.V.Q.) distinguer :
les activités corporelles élémentaires (A.C.E.)
(Barthel, M.I.F.) qui explorent la déambulation, les
transferts, la toilette, l’habillage, l’utilisation des
W.C., l’alimentation, la communication,
l’interaction sociale...
les activités dites instrumentales : faire ses
courses, se faire à manger, retirer de l’argent à la
banque, téléphoner, gérer son budget etc...
Font intervenir les fonctions cognitives.
65
Mesure d’indépendance fonctionnelle:
MIF: mesure d’indépendance fonctionnelle
reprend les item de Barthel en plus sensible
ajoute de nouvelles catégories d’importance: la
communication et le comportement
psychosocial.
Au total 18 activités réparties en 6 domaines
principaux, 7 niveaux de mesure suivant l ’aide
apportée à la réalisation de l ’activité.
Score sur 126, indiquer les items qui font chuter le
score.
66
DIAGNOSTIC MASSO-KINESITHERAPIQUE
67
Démarche orientée (mise en lien l’ensemble des bilans)
Pronostic MK : (se poser des questions, anticiper)
Quels sont les objectifs à atteindre ?
Sont ils réalistes et réalisables en fonction du patient et des moyens disponibles?
Comment évaluer leur progression?
Proposition thérapeutique (objectifs hiérarchisés)
Critères permettant d’évaluer l’efficacité du geste et/ou du soin réalisé
Traçabilité, communication
68
OBJECTIFS DE LA REEDUCATION
69
Réamorcer la commande volontaire
Mobilisation-manuelle,sollicitation-sensorielle,
sollicitation des synergies primitives et motricités
réflexes, techniques de facilitation, répétition de tâches
orientées, finalisation du geste, tonification
musculaire, électrostimulation fonctionnelle,
rééducation mécanisée, balnéothérapie….
Prévenir les répercussions orthopédiques
Éducation aux risques spécifiques, installation
segmentaire, posture manuelle ou instrumentale,
éducation à l’utilisation d’orthèses et d’aides
techniques, éducation posturale et gestuelle (auto
mobilisation)
70
Récupérer la posture et l’équilibre en station assise et
debout (implication tête, tronc, MI), travailler le sens de la
verticalité et du droit devant.
Développer la marche précoce, la mobilité du MS et la
préhension et leur utilisation en vie quotidienne
Développer des compensations fonctionnelles
Apprentissage analytique et global des
compensations, choix et éducation à l’utilisation des
aides techniques, mises en situations fonctionnelles
variées, éducation gestuelle, adaptation de
l’environnement.
71
LES PHASES DE LA REEDUCATION
72
On distingue 3 grandes phases:
Phase initiale : (UNV) éviter les troubles de décubitus et
stimuler la motricité déficitaire
Phase secondaire : (MPR)
redonner au patient “ l’envie de faire ” (motivation et stimulation motrice),
réorganiser le schéma corporel et spatial,
redonner des sensations variées,
réadapter à l’effort,
redonner une indépendance dans activités corporelles élémentaires : élément clé de la réinsertion sociale et familiale.
Phase tertiaire: (MPR) réadaptation et développement des compensations si récupération s’arrête .
Adaptation posturale, équilibre, transferts,
Déplacements, marche, préhension
73
Détail du traitement au cours des différentes phases
Phase 1 : Choc, coma, hypotonique communication très perturbée
ou absente,
Phase 2 : Emergence de la conscience, réponse aux ordres simples,
apparition de la spasticité,
Phase 3 : Conscience normale, capacité
à exécuter des enchaînements moteurs +/- complexes,
Phase 4 : Travail centré sur l’équilibre, la station debout et le
transport d’objets pour le MS,
Phase 5 : Sélectivité du mouvement :
adresse et vitesse d’exécution et prises pour le membre supérieur,
équilibration et adaptabilité pour le membre inférieur, marche,
escaliers, terrains variés.
Positionnement en phase
aiguë +Déglutition+ΣANDR
Spasticité, Bobath, ….
74
QUELQUES POINTS CLES DE
LA REEDUCATION
75
1) Intérêt du positionnement
du patient hémiplégique en
phase aiguë
76
Le positionnement
Composante importante du programme de réadaptation
dès la phase aiguë.
Technique d’installation des patients dans des positions
thérapeutiques permettant de lutter ou de réduire le
risque d’apparition de troubles toniques, trophiques,
orthopédiques ou algiques.
Les consignes
Attention à l’épaule +++
Organisation spatiale de la chambre
Ne pas faire à la place du patient
Autorisation médicale de premier lever
77
Les consignes
Stimuler le coté hémiplégique
Placer le membre supérieur hémiplégique dans le champ
visuel du patient.
Lutter contre troubles neuro-orthopédiques et œdème.
Stimuler l’intégration du coté hémiplégique dans le
schéma corporel.
Entraîner le malade
Aux changements de position dans le lit,
Aux transferts,
Au maintien de l’équilibre assis et à la position debout.
78
Positionnement d’un patient
hémiplégique
Choix des supports
De couchage
D’assise au fauteuil
Au lit trois alternatives de positionnement
Couché sur le côté atteint
Couché sur le côté non atteint
Couché sur le dos
Au fauteuil ou au fauteuil roulant
79
Positionnement au lit d’un patient
hémiplégique sur le côté atteint
Quand ? Pourquoi?
Le plus tôt possible après l’accident vasculaire
cérébral
Pas en position fœtale
Prise de conscience du côté atteint
Favorise la normalisation du tonus postural
80
Positionnement au lit d’un patient
hémiplégique sur le côté atteint
• Dégager l’épaule hémiplégique en
abduction et rotation externe sans tirer sur le
bras.
• Légère Flexion du coude , main tournée
vers le plafond.
• Idéalement, tourner le patient sur le côté à
30 ° / coussin ou cale.
• Bras non atteint sur le corps ou en arrière
vers le coussin dorsal.
81
• Membre inférieur atteint : si possible,
rectitude de hanche, flexion du genou.
• Oreiller sous la jambe (confort).
Positionnement au lit d’un patient
hémiplégique sur le côté non atteint
• Tête sur un oreiller.
• Guider l’épaule en avant par
l’omoplate.
• Placer le bras devant, sans le
tirer, sur un oreiller.
• Placer la hanche et le genou en
flexion sur un oreiller ou un
coussin.
• Si possible garder le tronc en
rectitude. 82
Positionnement d’un patient
hémiplégique sur le dos
• Peut accroître un tonus musculaire
anormal.
• Risques d’escarres.
• Troubles fonctions : respiratoire,
intestinale.
• Surélever l’omoplate.
• Avant bras sur un oreiller, coude
en extension, main à plat;
• Rouler une alèse sous l’hémibassin
et la cuisse pour éviter la rotation
externe de la hanche.83
Positionnement d’un patient
hémiplégique sur le dos
84
Aide au positionnement
Cale de décubitus Alova ®
Cale de latéralisation Mémoflex ®
85
Positionnement segmentaire
à l’aide d’orthèses
Pour soutenir un membre pendant la marche
(pas systématique)
Écharpe
Pour suppléer une fonction
Releveur
86
Premier lever
Prescription médicale
Surveiller la tension artérielle
Contention des membres inférieurs
Choix fauteuil et coussin anti-escarre
Redressement si possible côté atteint
Recherche de l’équilibre assis au bord du lit
Écharpe de soutien du membre supérieur
Passage au fauteuil
Durée … progressivement croissante
87
Retournements et transferts
Absence de coopération du patient :2 soignants
Coopération active du patient : 1 soignant
Utiliser le côté sain (au début)
(attention!!! apprentissage de la non utilisation)
Consignes simples
Ne jamais tirer/ pousser sur l’épaule hémiplégique
88
Principes de positionnement au
fauteuil roulant
Bassin : stabilité, équilibre des appuis
Hanches en flexion 90°
Genoux et pieds : hauteur cale-pieds
Tronc : soutenu, largeur dossier adaptée
Épaules et bras : gouttière avant bras
Tête : regard à l’horizontale
89
Conclusion
Le positionnement contribue à la prévention de
phénomènes douloureux pouvant être à l'origine d'un retard
dans la récupération fonctionnelle.
Travail d’équipe : consensus sur les positionnements et la
périodicité de leurs changements.
Concilier confort du patient / ergonomie des soignants
Éduquer le patient et sa famille.
90
2) Rééducation du MS déficitaire
91
Quand le bilan MK montre:
sensibilité et/ou la motricité du MS ne récupère
pas dans les 15j qui suivent l’AVC
MS non fonctionnel à terme
Le pronostic fonctionnel du MS est sombre pour son
utilisation dans les AVQ
L’Objectif majeur de la rééducation devient:
éviter le Σ ANDR-1
92
Eviter le SANDR-1
Installation du MS au FR et écharpe de soutien de
gléno-humérale en position debout ou strapping
(pas systématique - surtout quand il y a douleur)
Ne jamais tirer sur l’épaule hémiplégique (ne pas
aggraver le diastasis)
Stimuler les muscles sustenteurs de la gléno-
humérale (deltoïde, rotateurs, long biceps) =
stimulation électrique, stimulation du contrôle
volontaire, renforcement..)
93
Prévenir ou diminuer la douleur et les troubles
trophiques (drainage lymphatique, position
déclive, massage , bains écossais…infiltration
de corticoides)
Conserver les amplitudes articulaires
(mobilisation douce active aidée si possible, en
deçà de la douleur)
Éviter la spasticité , élément de majoration du
syndrome inflammatoire ( traiter les épines
irritatives, utiliser toute technique de régulation
de l’hypertonie)94
3) Rééducation des troubles de
déglutition
95
AVC et troubles de la déglutition
Approche pluridisciplinaire
médecin, kinésithérapeute, orthophoniste, infirmière,
aide-soignante, diététicienne …
Les troubles de la déglutition existent dans 50% des cas
d’AVC
10% génèreront des complications
Triple système de contrôle
Centre bulbaire de la déglutition : contrôle de l’activité
réflexe
Cortex par les voies pyramidales : contrôle de
l’activité volontaire
Voies cérébelleuses : coordination
Les problèmes : inhalations, fausses routes,
troubles de déglutition à dépister ++96
Physiologie de la déglutition
Temps buccal : volontaire
prise alimentaire, mastication, fragmentation,
insalivation du bol alimentaire, propulsion des aliments
vers le pharynx
Temps pharyngien : automatico-réflexe
ascension du larynx et fermeture du rhino-pharynx
Temps œsophagien : réflexe
Relâchement du sphincter supérieur de l’œsophage,
progression du bol vers l’estomac, redescente larynx et
os hyoïde et reprise de la respiration
97
Quelques éléments de bilan
Bilan de la phase orale
Bavage
Anomalies de prise en bouche (hypertonie des masseters,
position de langue / de la tête,…)
Difficulté à mâcher temps trop long pour former le bol
Difficulté à nettoyer la bouche
Bilan de la phase de compression
Pas de déglutition
Étouffement ou toux « contemporaine »
Toux à la ré-inspiration
Reflux par le nez
Sensation de nourriture « dans la gorge »
Soins de bouche +++98
Conduite à tenir
Évaluer les troubles de déglutition
Adapter la texture alimentaire et de l’hydratation
Mixé, mouliné, normal
Épaississement des liquides, eau gazeuse, eau plate
Évoluer vers le plus sec, aliments peu homogènes en dernier
De la cuillérée à la cuillère à soupe
Position de sécurité pour la déglutition
En décubitus : fausses routes ++
Redressement du buste à 60°
Assis, flexion du tronc à 110°, inclinaison côté sain99
Quelques précautions
…par rapport au repas
Dans le calme, prendre le temps nécessaire !
Présenter la cuillère vers la bouche sous la ligne du
regard du patient
Introduire les aliments horizontalement
Presser la cuillère sur la langue => fermeture bouche,
élévation langue
Ôter la cuillère horizontalement
Ne pas récupérer les aliments bavés
S’assurer de l’évacuation du bol alimentaire
100
4) Spasticité
101
Définition (Lance 1980)
Hyperactivité de l'arc réflexe myotatique entraînant une augmentation vitesse dépendante du réflexe tonique d'étirement avec exagération des R.O.T.
Un des éléments du syndrome pyramidal auquel s'associent la paralysie et la perte de sélectivité du mouvement
Elle n'est responsable que d'une partie de la gêne fonctionnelle liée à la lésion des voies descendantes:
Trouble de la commande volontaire,
Spasmes en flexion et en extension,
Syncinésies
Dystonies
Mouvements anormaux
Troubles sensitifs102
Evaluation clinique
Phénomène MIS EN EVIDENCE par l'examen passif
Evaluée selon la cotation de:
Tardieu et Held.
Ashworth Modifié
Variable en fonction de nombreux facteurs :
environnement,température,bruits, états émotionnels,
changements de position,
contractions contre résistance, efforts physiques,
épines irritatives,
perturbations de la sensibilité,
décalage entre étirement passif et mouvement
volontaire.103
Options de prise en charge de la spasticité
Rééducation
Première intention
èContrôle spasticité:
è inhibition (Bobath,…)
è Conservation:
è capital articulaire
è extensibilité musculaire
è Renforcement des antagonistes
è Entretien + amélioration de la
fonction
Traitement médicalPremière intention
èGénéralè agents oraux (baclofène, dantrium, benzodiazépine,...)
è efficacité modérée
è Régional
è baclofène en intra-thécalè peu efficace AVC
è Focal
è injection toxine botulique-Aè bloc par phénolisation
Chirurgie (neuro-orthopédie)
Spasticité sévère
è Neurotomie
è Neurectomie
è Geste associé
è tendineux
è osseux
è articulaire
104
Traitements médicaux/ chirurgicaux de la spasticité
Par voie générale :
Dantrolene, baclofene, benzodiazepines, tizanidine
(sirdalud), catapressan, periactine, dihydan, tegretol,
progabide
Localement :
alcoolisation, toxine botulinique, baclofene intrathecal
Techniques non conservatrices sélectives , but : rééquilibrer la
balance agonistes / antagonistes et prévenir les déformations
orthopédiques.
Chirurgie orthopédique : allongement du tendon d’Achille,
valgisation du jambier antérieur
105
Kinésithérapie et parésie spastique
Techniques de base
Installation, positionnement, mobilisations, auto-mobilisations, postures, étirements
Techniques neuromotrices
Technique de Bobath, de Kabat, de Brunnstrom
Techniques sensitivo motrices
Technique de Perfetti, de Rood
Electrothérapie
Electrostimulation, stimulation électrique fonctionnelle,biofeedback, vibrations tendineuses
Physiothérapie
Cryothérapie, thermothérapie
106
107
108
Parésie spastique et étirements musculo-tendineux
Mk : vitesse lente, sous le seuil de déclenchement du réflexe myotatique, plusieurs secondes …. Efficacité entre 30 mn et 3h/jour
Patient : programme d’auto-étirements entre les séances de rééducation
Facteur de croissance musculaire (Cox, Kelley, Carson..)
Facilite la commande volontaire (Tremblay, Carey, Brouwer)
Diminue le réflexe à l’étirement / spasticité
Lutte contre les rétractions
Moseley1997, Singer 2002109
Parésie spastique, marche et énergie
Un muscle spastique augmente sa consommation en oxygène car:
augmentation du travail mécanique (stiff knee, équin),
baisse rendement musculaire (spasticité, co-contractions)
vitesse : une marche lente entraîne une augmentation consommation d’énergie
Augmentation de la consommation liée au travail mécanique total
l’augmentation du travail mécanique « vertical » du membre inférieur sain pour élever et accélérer le centre de masse
production de la marche
double appui majoré coté sain,
½ pas antérieur par le membre hémiplégique,
augmentation ++ du travail du membre inférieur sain
donc il convient de renforcer le membre sain. 110
Toxine botulique de type A :
indications et résultats
Bloque la jonction neuromusculaire en empêchant la sécrétion d’acétylcholine au niveau de la membrane présynaptique des terminaisons nerveuses
Action dès J 2, pic à 1 mois, durée 3 à 4 mois
Muscles cibles en fonction de l’évaluation
Nombre de muscles injectés en moyenne 4 à 5 groupes, après repérage par électrostimulation
Résultats des études sur patients AVC stade chronique
Amélioration nursing membre supérieur (grade 1)
Amélioration motricité active membre inférieur et de la marche (grade 2)
Diminution des douleurs et amélioration du positionnement spontané des membres
111
Rééducation et toxine
Prise en charge en kinésithérapie immédiate
Etirements des muscles toxinés
maximal et prolongé ++
voire orthèses ou plâtres de posture diurne ou
nocturne
Travail des muscles antagonistes en position courte
Travail fonctionnel orienté vers la tâche (redonner un
nouveau schéma de marche)
112
Conclusion
L'alcoolisation nerf du sciatique poplité interne diminue la spasticité du triceps et peut démasquer la commande des releveurs du pied.
L'injection de toxine botulinique est efficace sur la spasticité du triceps et améliore le déroulement du pas. Efficacité 3 mois.
La chirurgie de la spasticité se discute si l'état est stable et la spasticité fonctionnellement gênante.
Les neurotomies fasciculaires sélectives sont efficaces sur la spasticité du triceps et la griffe des orteils.
La chirurgie orthopédique est indiquée en cas de rétractions tendineuses.
Pied spastique rétracté.
Pied syncinétique et dystonique ?
L'efficacité comparée de la neurotomie et de la chirurgieorthopédique reste à évaluer.
113
5) Rééducation posturale
et de l’équilibre
114
Conséquences des troubles
posturaux
Limitation d’activité (cf CIF)
Chutes et peur de la chute
objectifs de la rééducation posturale
Prévenir le risque de chute
Améliorer l’autonomie
Restitution fonctionnelle : rééducation de
l’équilibre
Compensation : augmenter la base de support par
cannes, fauteuil, main courante
115
Pourquoi évaluer les troubles posturaux ?
Quantifier la sévérité des troubles
Quantifier l’efficacité du traitement
Guider les choix techniques et le programme
thérapeutique
Mécanismes de compensation
Asymétrie d’appui
Problème d’orientation et /ou de stabilisation par
rapport à la verticale
116
Programme de rééducation
posturale
Évaluation et rééducation posturale sont
indissociables
Excellents outils de sévérité de mesure des
troubles de l’équilibre (PASS, Berg, TUG,
posturographie)
Grande sensibilité aux changements de ces 4
outils
117
Rééducation des troubles posturaux: pourquoi?
Principal problème post AVC
équilibre instable, asymétrique (manque de sensibilité, manque de force, mauvaise appréciation de la verticalité, NSU…)
perte de capacités d’ajustement postural rapide
perte d’autonomie, risque de chutes ++
Rééducation basée sur
la rétro-information
Stimulation de la notion de verticalité , espace droit/espace gauche
l’exploration de l’ espace : engagement postural
l’exécution spécifique de tâches posturales
l’entraînement implicite à contrôler l’équilibre
l’optimisation des ressources attentionnelle
l’utilisation d’ orthèses
l’ajustement aux capacités des patients
D. Perennou et al 2005
118
Un cadre théorique pour
l’amélioration de l’équilibre (1) Troubles par problème mécanique
Instabilité par pied équin
Optimiser les effecteurs
Améliorer la commande motrice, développer la
force musculaire
Optimiser le traitement de l’information sensorielle
Capture, transmission, pondération sensorielle
(rééducation multisensorielle vestibulaire)
Optimiser la coordination inter segmentaire
Recalibrer le système de coordonnées biaisés
Ex : erreur sur la notion de verticale
119
Un cadre théorique pour l’amélioration
de l’équilibre (2)
Changement de stratégie de stabilisation : nouvelles
synergies musculaires
Si incapacité de contrôle musculaire de cheville : passer
en stratégie de hanche
Le côté sain ipsi lésionnel ne compense pas le côté
hémiparétique donc augmenter la force du membre sain
Changement de segment de référence à stabiliser :
souvent la tête est stabilisée mais cela peut être le tronc
comme par exemple dans les pathologies vestibulaires
Développer l’apprentissage moteur
Répétition de tâches posturales
Favoriser la mise en place de stratégies de compensation120
Un cadre théorique pour l’amélioration
de l’équilibre (3) Réponses aux perturbations
Entraînement postural à des tâches spécifiques
apprentissage moteur par répétitions +++
Bio feed back postural
assis ou debout sur plate forme
Rééducation posturale implicite
mettre du poids à gauche par exemple // aller vers des
cibles à gauche augmentation d’appui sur le membre
parétique
Optimisation des ressources attentionnelles
ex : double tâche en fin de programme de rééducation
Ajuster les exercices au niveau de confiance du patient
Rééducation du sens de la verticalité121
Marche et hémiplégie
Validation de la toxine botulique ( Burbaud et al 1996)
Pas d’ études comparatives: chirurgie ( neurotomies ou tendineuses) vs toxine B , vsorthèses
Etudes controlées en cours: neurotomies vstoxine (P Dehail, E Cuny), toxine vs orthèse Chignon, toxine+orthèse ( JY Salle)
122
Conclusion
Où en est-on de la rééducation posturale ?
Les bases neuro physiologiques sont
mieux comprises
Rééducation efficace en globalité
Mais augmenter le niveau de preuve
Précocité des exercices ??
Effet de l’intensité quotidienne de la
rééducation ??
123
6) Ré entraînement à l’effort et AVC
124
Ré entraînement à l’effort et AVC
Les patients AVC sont susceptibles d’être globalement déconditionnés à l’effort : inadéquation entre les dépenses requises et le crédit énergétique insuffisant.
altérations musculaires
altérations des réactions à l’effort : pathologies cardiaques, inactivité, syndrome d’immobilisation.
Les programmes de ré entraînement sont autorisés
– initialement
– et à distance
limites dues à la spasticité ??????
125
Le déconditionnement et AVC
Diminution de 28% de la VO2 max, de 26% du débit cardiaque
Mais aussi …
atteinte des muscles extenseurs et anti-gravitaires
diminution de la fonction contractile,
amyotrophie,
modifications de métabolisme musculaire,
modifications de la typologie fibrillaire,
apparition de micro-lésions de la myofibrille.
Et donc … fatigabilité,
diminution du goût à produire une activité, altération de la qualité de vie,
diminution de l’indépendance fonctionnelle dans la vie quotidienne .
126
Efficacité du réentraînement
à l’effort : pourquoi ?
Evolution des paramètres cardiaques, vasculaires, circulatoires
Gain de force :
hypertrophie musculaire,
adaptation de la forme de la myosine,
modification des angles de pennation musculaire,
modification des propriétés contractiles,
modification de la visco-élastcité.
Participation neurologique
modification qualitative et quantitative de la réorganisation de la commande de l’acte moteur 127
Réentraînement à l’effort
Renforcement musculaire (INABA 1973, LOGIGIAN 1983,
SHAEP 1997)
Réentraînement et exercices cardiovasculaires sur cyclo
ergomètre
améliore VO 2 max, diminue la fréquence cardiaque de
repos
améliore distance au test de marche de 6 mn
• 2 à 3 séances par semaine, 30mn, 30 à 50% de P
max ou 60% fréquence cardiaque de réserve
Efficace sur :
gain de force musculaire (ADA 2006),
améliore la capacité de locomotion (PATTERSON 2007),
améliore le fonctionnel sans augmenter la spasticité.128
Renforcement musculaire …côté sain et côté parétique!
Evaluation de la force au dynamomètre en excentrique
4/5 RM maxi pour muscler
Cycloergomètre, travail en résistance directe progressive
La force du quadriceps après renforcement améliore la vitesse de marche sans augmenter la spasticité (Rouleaud, Ann Radapt Med Phys 2000)
Programme d’exercices actifs à effort maximal pendant une durée déterminée (ex: nombre de mouvements en 1 mn)
Evaluer par : index moteur, Ashworth, consommation de pharmacologie, MIF/ Barthel, vitesse de marche (TDM6, 10m chono), temps de montée des escaliers, cadence de marche, qualité de vie,… 129
Conclusion Difficile de déterminer la supériorité d ’une technique par
rapport à une autre.
Efficacité de la rééducation des troubles moteurs et cognitifs d’origine vasculaire.
Importance de l’effet thérapeutique fonction de la précocité, et de l’intensité du traitement. (rééducation de base et rééducations complémentaires MK + pluridiscipinaire)
Même si le début est tardif la rééducation peut apporter un bénéfice.
Leur rôle joué dans la récupération neurologique n ’est pas prouvé.
Dépression post AVC130
BIBLIOGRAPHIE
G.Rode; S. Jaquin-Courtois; A. Yelnik; Rééducation des AVC – Cofemer (Module système nerveux central et MPR) – 2008
Le Breton F; Davenne. B; Accident vasculaire cérébral et MPR. Actualités en 2010 –
I. Bonan; Le MS après AVC: les nouvelles techniques de rééducation en pratique courante -2010
Sous la direction de J. Frager; J. Pelissier; Rééducation instrumentalisée après cérébro-lésion vasculaire –problèmes en médecine de rééducation – Elsevier Masson – 2008
www.has-sante.fr :Accident vasculaire cérébral: Méthodes de rééducation de la fonction motrice chez l’adulte (argumentation scientifique) - 2012
131
J. Carr, R. Shepherd: Stroke rehabilitation.
Butterworth-Heinemann –Elsevier Science – 2003.
Roberta Shepherd, Janet Carr : Rééducation
neurologique: les données de la science pour la
pratique clinique - Kinésithérapies, les Annales N°
38-39 - Fév- mars 2005, p 42-49.
J.P. Didier: La plasticité de la fonction motrice.
Collection de l’Académie Européenne de Médecine
de Réadaptation – Springer – Verlag France, Paris,
2005, p 317-406.
132
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