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REMPLISSEZ CE FORMULAIRE À L’ENCRE ET EN MAJUSCULES.

Type de demande Délivranced’unelicence

Modificationd’unelicence: N°delicenceoudedossier

Cochezicis’ils’agitd’unremplacementd’unrépondant

1 Identification de l’entreprise

Nomdel’entreprise

Autresnomsdel’entreprise(raisonssociales)

NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)

Adresse physique du siège social de l’entreprise (Une case postale seule n’est pas acceptée.)

N° Rue Bureau/appartement

Municipalité Province Codepostal

Ind.rég. N°detéléphone Poste Ind.rég. N°detélécopieur(facultatif)

Ind.rég. N°decellulaire(facultatif) Courriel(facultatif)

Cochez cette case si vous demandez un traitement prioritaire.

Nom de l’entreprise

Inscrivezlenomfigurantsurladéclarationd’immatriculationousurlecertificatdeconstitution,lesstatuts,leslettrespatentes,etc.Exemple:0000-0000Québecinc.

Autres noms de l’entreprise (raisons sociales)

InscrivezlesautresnomsutilisésauQuébecreliésàvosactivitésdeconstruction,etfigurantsurladéclara-tiond’immatriculationenregistréeauRegistrairedesentreprisesduQuébec.

NEQ (numéro d’entreprise du Québec)

Indiquezvotrenumérod’entrepriseduQuébec(NEQ)quevousavezdemandéauRegistrairedesentreprises(lenumérodébutepar11).Sinon,joignezunecopieducertificatdeconstitutionoudelaconventionentreactionnaires.

N° de licence ou de dossier

Inscrivezvotrenumérodelicences’ils’agitd’unedemandedemodificationd’unelicenceexistanteouencorevotrenumérodedossiersivousleconnaissez.

Remplacement d’un répondant

Cochezcettecasesivousfaitesunedemandedemodificationdelicencepourleremplacementd’unrépondantquiaquittél’entrepriseouquiestdécédé.

Personne morale:Entrepriseforméeparcertificatdeconstitution,statuts,lettrespatentes,etc.,notammentsouslerégimedelaLoisurlescompagniesouselonlaLoicanadiennesurlessociétésparactions.Touteentrepriseincorporéeestunepersonnemo-rale.Lespersonnesdétenantdesactionsdelapersonnemorales’appellentactionnaires.

RÉSERVÉ À LA CMEQ

N°dedemande

ATraitement prioritaire

Pourqu’unedemandesoitconsidéréecommeprioritaire,ledemandeurdoitrespecterles2critèressuivants:

Présenterunedemandecomplètequicomprendleformulairededemandedûmentcomplété,lemontantadéquat,lecautionnementdelicence,etc.;

Détenirlesqualificationsrequisesdanslesdomainesousous-catégoriesdemandés(aucunexamenrequis).

DEmANDE D’uNE licENcE D’ENTREPRENEuRPersonne morale

RéservéàlaCMEQ

1.1 Déclarations obligatoires de l’entreprise

Au cours des 5 dernières années, l’entreprise a-t-elle été déclarée coupable :d’unactecriminel?............................................................................................................................ Oui Non

d’uneinfractionàlaLoisurlaprotectionduconsommateur(OPC)?................................................ Oui Non

d’uneinfractionàlaLoisurlasantéetlasécuritéautravail(CSST)?................................................ Oui Non

d’uneinfractionàlaLoisurlesrelationsdutravail,laformationprofessionnelleetlagestiondelamain-d’oeuvredansl’industriedelaconstruction(CCQ)?....................................................... Oui Non

d’uneinfractionàlaLoidel’impôtsurlerevenu?............................................................................ Oui Non

d’uneinfractionàlaLoisurlataxed’accise(TPS)?........................................................................... Oui Non

d’uneinfractionàlaLoisurlesimpôts?........................................................................................... Oui Non

d’uneinfractionàlaLoisurleministèreduRevenu?........................................................................ Oui Non

d’uneinfractionàlaLoisurlataxedeventeduQuébec?................................................................. Oui Non

d’uneinfractionàtouteautreloifiscale?.......................................................................................... Oui Non

1.2 Indiquez la ou les sous-catégories demandées de l’annexe III

Exécutiondetravauxdeconstruction(annexeIIIseulement)

Sous-catégorien° Sous-catégorien°

Déclarations obligatoires (questions)

Important:Vousdevezrépondreàtouteslesquestions.

les actes criminels Lapersonnemoraledoitindiquersielleaétédéclaréecoupable,danslescinqdernièresannées,detoutactecriminel,qu’ilsoitreliéounonàl’industriedelaconstruction.

Faireunefaussedéclarationconstitueuneinfraction.LaCMEQpeutentouttempsvérifieretobtenirlesrenseigne-mentsnécessairesàl’applicationdelaLoisurlebâtiment.Àceteffet,desententesaveclaSûretéduQuébecetlasociétéÉquifaxCanadainc.ontnotammentétéconclues.

L’annexeIIIsetrouvesurlesiteWebdelaCMEQauwww.cmeq.org>QUALIFICATIONDESMEMBRES.

CMEQ/Octobre2011•Demanded’unelicenced’entrepreneur–Personnemorale Page 2 de 22

2 Identification des dirigeants

2.1 Identification

M. Mme

Personnemorale/société(Annexe2obligatoireàremplir)

Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance

Nomdel’entrepriseoudelasociété

Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)

N° Rue Appartement

Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)

2.2 Statut

Actionnaire %desactionsavecdroitdevote Administrateur(MembreduCA)

Dirigeant(Ex.:Vice-président,président,secrétaire-trésorier, Gestionnaireàpleintemps nonmembreduCA,etc.)

ANNÉE mOiS JOuR

Dirigeant

Dirigeant:Unadministrateur,undirigeant,unactionnairedétenant20%ouplusdesactionsavecdroitdevoteouungestionnaireàpleintemps.Ilpeuts’agirégalementd’unepersonnefaisantpartiedel’exécutifduconseild’administration(président,vice-président,secrétaireoutrésorier)ouencoreledirecteurgénéral(oufonctionéquivalente).

m., mme, Personne morale/société

CochezM.,MmeouPersonnemorale/société.Cochezunseuldecesstatuts.SivouscochezPersonnemorale/société,vousdevezobligatoirementremplirl’annexeIIdeceformulaire.

Date de naissance

Siledirigeantestunepersonnephysique,ilestimportantd’indiquerladatedenaissance.

Nom de l’entreprise ou de la société

Siledirigeantestunepersonnemoraleousociété,ilestimportantd’indiquerlenomjuridiquequifiguresurladéclarationd’immatriculationdelapersonnemoraleousociétéainsiquesonNEQ.

Gestionnaire à plein temps

Personnequiparticipeàlagestion,àl’administration,àladirectionouàl’organisationdesaffairesd’uneentrepriseetdontladuréedetravail,auseindecetteentreprise,correspondàlajournéeetàlasemainedetravailétabliesdanscetteentreprise.Ildemandeàêtredétenteurd’aumoinsundomainedequalification.

Actionnaire

Dansunecompagnie,unactionnaireestunepersonnephysiqueoumoralequiestpropriétairedesactionsémisesparcelle-ci,sanségardàleurcatégorie.Lesactionssontlestitresnégociablesémisparunecompagnie.Cettesectionconcerneuniquementlesactionnairesquiont20%etplusdesactionsavecdroitdevote.

Statut

Indiquezsiledirigeantestactionnaire(etsonpourcentaged’actionsavecdroitdevote),dirigeant,administrateurougestionnaireàpleintemps.

Nom à la naissance et prénom

S’ils’agitd’unepersonnephysique,ilestimportantd’indiquerlenomàlanaissance.

RéservéàlaCMEQ

12.3 Qualification du répondant

Domaine de qualification Moyen d’évaluation

Administration Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues

Gestiondelasécurité Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues

Gestiondeprojets Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues etdechantiers

Exécutiondetravauxdeconstruction(annexesIetIIseulement)Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues

Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues

Dansquellelanguedésirez-vouspasserlesexamens? Français Anglais

Les frais des examens, les frais des formations à reconnaître et ceux du dossier professionnel ne sont jamais remboursables.

Répondant – important

Pourvousqualifiercommerépondant,remplissezlasectionsuivante.Pourrem-pliradéquatementsonrôle,lerépondantdoitseportergarantauprèsdelaCMEQdelagestionadéquatedel’entreprise,desonimplication,desaprobitéetdesescompétences,pourleoulesdomainesqu’ilqualifie.Référez-vousau«Guidedurépondant»disponibleauwww.cmeq.orgpourplusdedétails.

Domaine de qualification

Cochezleoulesdomainesdequali-ficationpourlesquelslaRégieferauneévaluationdescompétencespuiscochezpourchaquedomainelemoyend’évaluationchoisi.Sivousdemandezplusdehuitsous-catégories,faitesunecopiedelapagepourcompléter.

Exécution de travaux de construction (annexes i et ii seulement)

Lorsquevouscochezlacase«Exécu-tiondetravauxdeconstruction»,vousdevezindiquerleoulesnumérosdessous-catégoriesdesannexesIetIIdemandées.

Dossier professionnel

Vousdevezfaireladémonstration,documentationàl’appui,quevousavezlesconnaissancesetleshabiletésrequisespourchaquedomaineetpourchaquesous-catégoriesoumiseàcetteévaluation.Consultezledocument«Dossierprofessionnel»disponibleauwww.rbq.gouv.qc.capouruneinforma-tioncomplète.

compétences déjà reconnues

Sivousavezdéjàfaitreconnaîtrecertainesdevoscompétences,vouspourrezêtreexemptédelesfaireévaluerdenouveau,souscertainesconditions.

Spécifications pour les sous-catégories 1.4 à 1.7

Afinquel’uneoul’autredessous-catégories1.4à1.7soitaccordéesurlalicence,lacompétencedoitêtredémontréesurdeuxvolets,parexemplepourGestiondelasécurité1.4sETGestiondeprojetsetdechantiers1.4g.Ainsi,selonledomainequevousvoulezrépondre,ilfautinscrire1.4set1.4g(leslettrescorrespondentaudomaine).

Formation à reconnaître

SivouscochezlacaseFormationàreconnaître,joignezunecopiedudiplômeoudel’attestationcorrespondantaudomainepourlequelestdemandéelareconnaissance.ConsultezleRegistredesprogrammesreconnusauxfinsd’exemptionàunexamen;laréussitedel’undecesprogrammesvousexempted’unoudeplusieursexamens.SivotrediplômenefaitpaspartieduregistredelaRégie,vousnepouvezbénéficierd’uneformationàreconnaître.Vousdevrezsoitpasserlesexamensoudemanderuneexemptionparledépôtdudossierprofessionnel.

Examen

Encochantcettecase,vousrecevrezuneconvocationécriteprécisantladate,l’heureetlelieudesexamens.Lorsquevousdéposezvotredemandedelicence,vousdevezêtreprêtàpasserlesexamens.Aucunretardoureportàuneséanced’examenn’estaccepté,saufdansunesituationhorsdevotrecontrôle.VousdevezaviserlaDirectiondelaQualificationprofessionnnelleparunelettremotivéesinonvotrede-mandedereportpourraitêtrerefusée.

IndiquezégalementsivousdésirezpasserlesexamensdelaRégieenfrançaisouenanglaisàdéfautdequoivousserezconvoquéàpasserlesexamensenfrançais.

E F G H

2 Identification des dirigeants (suite)

2.1 Identification

M. Mme

Personnemorale/société(Annexe2obligatoireàremplir)

Nomdel’entrepriseoudelasociété

N° Rue Appartement

2.2 Statut

Actionnaire %desactionsavecdroitdevote Administrateur(MembreduCA)

Dirigeant(Ex.:Vice-président,président,secrétaire-trésorier, Gestionnaireàpleintemps nonmembreduCA,etc.)

1 2.3 Qualifications du répondant

Domaine de qualification Moyen d’évaluation

Administration Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues

Gestiondelasécurité Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues

Gestiondeprojets Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues etdechantiers

Exécutiondetravauxdeconstruction(annexesIetIIseulement)Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues

Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues

Dansquellelanguedésirez-vouspasserlesexamens? Français Anglais

Les frais des examens, les frais des formations à reconnaître et ceux du dossier professionnel ne sont jamais remboursables.

ANNÉE mOiS JOuR

RéservéàlaCMEQ

PHOTOCOPIEZ ET AJOUTEZ DES PAGES AU BESOIN.Référez-vous au besoin aux infobulles des pages précédentes.

important

Vousdevezrépondreàtouteslesquestions.

les actes criminels

Lesdirigeantsdoiventindiquers’ilsontétédéclaréscoupables,danslescinqdernièresannées,detoutactecriminel,qu’ilsoitreliéounonàl’industriedelaconstruction.

Faireunefaussedéclarationconstitueuneinfraction.LaCMEQpeutentouttempsvérifieretobtenirlesrenseignementsnécessairesàl’applicationdelaLoisurlebâtiment.Àceteffet,desententesaveclaSûretéduQuébecetlasociétéÉquifaxCanadainc.ontétéconclues.

2.4 Déclaration obligatoire des dirigeants

Parmi les dirigeants que vous avez énumérés précédemment, l’un d’eux a-t-il été déclaré coupable au cours des 5 dernières années :d’unactecriminel?............................................................................................................................ Oui Non

d’uneinfractionàlaLoisurleministèreduRevenu?....................................................................... Oui Non

d’uneinfractionàlaLoisurlataxedeventeduQuébec?................................................................ Oui Non

d’uneinfractionàtouteautreloifiscale?......................................................................................... Oui Non

Veuillezinscrirelenomdudirigeantconcerné:

Au cours des 3 dernières années, l’un des dirigeants de l’entreprise a-t-il déclaré une faillite personnelle ?......................................................................................... Oui Non

Veuillezinscrirelenomduoudesdirigeantsconcernés:

Au cours des 3 dernières années, l’un des dirigeants de l’entreprise était-il dirigeant d’une autre entreprise ayant déclarée faillite ?............................................ Oui Non

Veuillezinscrirelenomduoudesdirigeantsconcernés:

Est-ce que l’un des dirigeants de l’entreprise a été dirigeant d’une société ou personne morale dans les 12 mois précédant la cessation d’activités d’entrepreneur de cette société ou de cette personne morale ?...................................................................................................... Oui Non

Sioui,indiquezsurunefeuilleenannexelenomdelasociétéoudelapersonnemorale,sonnumérodelicenceetlacausedelacessation.

PHOTOCOPIEZ ET AJOUTEZ DES PAGES AU BESOIN.

S’ils’agitd’unepersonnephysique,ilestimportantd’indiquerlenomàlanaissanceetladatedenaissance.

S’ils’agitd’unepersonnemoraleousociété,ilestimportantd’indiquerlenomjuridiquedelapersonnemoraleousociétéainsiquesonNEQ.

Actionnaires

LapersonnemoraledoitfourniràlaCMEQlesnomsdetoussesactionnaires,leuradresseetleurdatedenaissance.

CochezM.,MmeouPersonnemorale/société.Cochezunseuldecesstatuts.

% des actions

Indiquezlepourcentaged’actionsvotantesquedétientl’actionnaire.LesactionsvotantessontcellesdéclaréesauRegistrairedesentreprisesduQuébec(REQ).

RéservéàlaCMEQ

3 Identification des actionnaires détenant moins de 20 % des actions et ayant droit de vote

Cochez cette case si vous faites une demande de modification de licence seulement et qu’il n’y a aucun changement pour les actionnaires détenant moins de 20 % des actions et ayant droit de vote.

Si vous avez coché cette case, passez à la section 4.

L’entreprise a-t-elle des actionnaires détenant moins de 20 % des actions avec droit de vote ? Oui NonSi vous avez répondu Non, passez à la section 4.

3.1 Identification de l’actionnaire

M. Mme Personnemorale/société

% des actions

Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)

N° Rue Appartement

Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal

ANNÉE mOiS JOuR

RéservéàlaCMEQ

% des actions

N° Rue Appartement

Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)3.1 Identification de l’actionnaire

% des actions

N° Rue Appartement

Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)3.1 Identification de l’actionnaire

% des actions

N° Rue Appartement

ANNÉE mOiS JOuR

important

les actes criminels

Lesactionnairesdoiventindiquers’ilsontétédéclaréscoupables,danslescinqdernièresannées,detoutactecriminel,qu’ilsoitreliéounonàl’industriedelaconstruction.

RéservéàlaCMEQ

% des actions

N° Rue Appartement

3.2 Déclaration obligatoire

Parmi les actionnaires que vous avez énumérés précédemment, l’un d’eux a-t-il été déclaré coupable au cours des 5 dernières années :d’unactecriminel?............................................................................................................................ Oui Non

Veuillezinscrirelenomduoudesactionnairesconcernés:

ANNÉE mOiS JOuR

Actionnaires

LapersonnemoraledoitfourniràlaCMEQlesnomsdetoussesactionnaires,leuradresseetleurdatedenaissance.

RéservéàlaCMEQ

4 Identification des actionnaires détenant des actions sans droit de vote

Cochez cette case si vous faites une demande de modification de licence seulement et qu’il n’y a aucun changement pour les actionnaires détenant des actions sans droit de vote.

L’entreprise a-t-elle des actionnaires détenant des actions sans droit de vote ? Oui NonSi vous avez répondu Non, passez à la section 5.

N° Rue Appartement

ANNÉE mOiS JOuR

RéservéàlaCMEQ

N° Rue Appartement

ANNÉE mOiS JOuR

4.2 Déclaration obligatoire

Parmi les actionnaires que vous avez énumérés précédemment, l’un d’eux a-t-il été déclaré coupable au cours des 5 dernières années :d’unactecriminel?............................................................................................................................ Oui Non

Veuillezinscrirelenomduoudesactionnairesconcernés:

important

les actes criminels

Lesactionnairesdoiventindiquers’ilsontétédéclaréscoupables,danslescinqdernièresannées,detoutactecriminel,qu’ilsoitreliéounonàl’industriedelaconstruction.

5 Identification des prêteurs - Chaque prêteur doit remplir l’annexe 1 « Déclaration du prêteur »

Cochez cette case si vous faites une demande de modification de licence seulement et qu’il n’y a aucun changement pour les prêteurs.

L’entreprise a-t-elle des prêteurs ? Oui NonSi vous avez répondu Non, passez à la section 6.

5.1 Identification du prêteur

N° Rue Appartement

ANNÉE mOiS JOuR

Prêteurs

Vousdevezidentifiertouslesprê-teurs,autermed’uncontratdeprêtd’argent,autresquelesinstitutionsbancaires,lescaissespopulairesetlescaissesd’économie,lescompagniesd’assurance,lessociétésdefiducieoud’épargne.Deplus,cettedispositionnevisepaslescomptesclientsdesfournis-seursdeservicesetdematériaux,lesavancesdesactionnaires,lesmargesetlescartesdecrédit,oulescrédits-bails.

L’entreprise(personnemorale)doitfourniràlaCMEQlalistedesesprêteurs.

Chaqueprêteurdoitremplirl’annexe1«Déclarationduprêteur».

Leprêtquiestprévuauxnouvellesdispositionsneconcernequeleprêtd’argent,cequiexclutleprêtdebiens.

RéservéàlaCMEQ

5.1 Identification du prêteur

N° Rue Appartement

Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)5.1 Identification du prêteur

N° Rue Appartement

RéservéàlaCMEQ

ANNÉE mOiS JOuR

6 Cautionnement original de licence obligatoire

Nomdelacompagniedelacaution N°ducautionnement

S’il s’agit d’une demande de licence et que vous avez choisi SEULEMENT les sous-catégories 1.1.1 et/ou 1.1.2 à la section 2 du formulaire, vous n’avez pas à fournir un cautionnement de licence.

5.2 Déclaration obligatoire du prêteur

Parmi les prêteurs énumérés précédemment, l’un d’eux a-t-il été déclaré coupable au cours des 5 dernières années :d’unactecriminel?............................................................................................................................ Oui Non

Veuillezinscrirelenomduprêteurconcerné:

important

les actes criminels

Lesprêteursdoiventindiquers’ilsontétédéclaréscoupables,danslescinqdernièresannées,detoutactecriminel,qu’ilsoitreliéounonàl’industriedelaconstruction.

Faireunefaussedéclarationconstitueuneinfraction.LaCMEQpeutentouttempsvérifieretobtenirlesrenseignementsnécessairesàl’applicationdelaLoisurlebâtiment.Àceteffet,desententesaveclaSûretéduQuébecetlasociétéÉquifaxCanadainc.ontnotammentétéconclues.

cautionnement

Inscrivezlenomdelacaution(nomdelacompagnieoudel’associationquiémetlecautionnement)etlenuméroquifiguresurvotredocumentattestantvotrecautionnement.L’originald’uncautionnementdelicenceparentrepre-neurdeconstructionestexigéetdoitêtredéposéàlaCMEQparl’entrepriseouparlacautionelle-même.

Référez-vousaudépliant«Lecautionnementdelicence»aubesoin.

7 Déclaration formelle du répondant

Jedéclarequejedemandelalicenceoulamodificationdelalicencepourlecomptedelapersonnemoraleidentifiéeàlapartie1etquejesuisdésignéeparcelle-cipoursignercettedemande.

Jedéclarequejesuisrépondantouquejedésiremequalifieràcetitrepourlapersonnemoraleidentifiéeàlapartie1.

Jedéclarequetouslesrenseignementsfournisdanscettedemandeincluantsesannexessontvéridiquesetcompletsetfontétatdelasituationréelledel’entreprise,desesdirigeantsetsesactionnaires.

Nom Prénom

Signature Date

Faire une fausse déclaration constitue une infraction.

LaRégiedubâtimentpeutentouttempsvérifieretobtenirlesrenseignementsnécessairesàl’applicationdelaLoisurlebâtiment.Àceteffet,desententesaveclaSûretéduQuébecetlasociétéÉquifaxCanadainc.ontnotammentétéconclues.

Paiement

Lemontanttotalestpayableparchèqueoumandatfaitàl’ordredelaCorporationdesmaîtresélectriciensduQuébec.SivousconnaissezvotrenumérodedossieràlaCMEQ,inscrivez-leaudosdevotrechèque.Leschèquespostdatésnesontpasacceptés.N’envoyezpasd’argentcomptant.

L’originaldevotreformulaire,votrepaiementettouslesdocumentsàjoindredoiventêtreacheminésàl’adresseci-dessous:

CMEQDirectiondelaQualificationprofessionnelle5925,boul.DécarieMontréal(Québec)H3W3C9

SivousdésirezremettrevotredemandeenpersonneausiègesocialdelaCMEQ,votrepaiementpourraêtrefaitparchèque,parmandat,parcartededébit,enargentcomptantouparcartedecrédit.

ANNÉE mOiS JOuR

8 Documents à joindre

Pour éviter des délais de traitement, joignez tous les documents requis. Unedemandeincomplètepourraitvousêtreretournée.

Documentoriginal ducautionnementdelicence

Formulairedûmentrempliaveclessignaturesoriginales

Fournirunnumérod’enregistrementduQuébec(NEQ)valide

Chèqueaumontantexact,àl’ordredelaCorporationdesmaîtresélectriciensduQuébec

Votrediplômesivousfaitesunedemandedeformationàreconnaîtreàlasection2.3.ConsultezleRegistre desprogrammesreconnusauxfinsd’exemptionàunexamenauwww.cmeq.org>QUALIFICATIONDESMEMBRES.

Sivousfaitesunedemanded’évaluationdevotredossierprofessionnel(section2.3),consultezledocument «Dossierprofessionnel:Qualificationpardossierprofessionneld’unrépondantpourunelicenced’entrepreneur oudeconstructeur-propriétaire»,disponibleauwww.rbq.gouv.qc.ca,pourconnaîtretouslesdocuments àjoindreoucommuniquezavecleCentrederelationclientèlepourrecevoirunecopiedudocument.

CopieducertificatdelibérationabsoluesivousavezréponduouiàlaquestionBdelasection2.4

LettreexplicativesivousavezréponduouiàlaquestionDdelasection2.4

Sivousdemandezuntraitementprioritaire,payezledoubledesfrais

Protection des renseignements personnels

LesrenseignementspersonnelsquevoustransmettezàlaCMEQdemêmequeceuxquiserontconsignésàvotredossierdemeurentconfidentiels,àl’exceptiondesrenseignementsdiffusésdansleRegistredesdétenteursdelicencequipeutêtreconsultésurlesiteWebdelaRBQauwww.rbq.gouv.qc.ca.LaCMEQpourrautilisercesrenseignementspourl’administrationetl’applicationdelaLoisurlebâtiment.Seulslesemployésaffectésàl’applicationdecetteloiaurontaccèsàcesrenseignements,danslamesureoùceux-cisontnécessairesàl’exercicedeleursfonctions.

1. Déclaration du prêteur - Section à remplir par le prêteur

Si le prêteur est une personne morale ou une société, vous devez remplir aussi la section « Identification des dirigeants du prêteur» pour chacun de ses dirigeants. Sinon remplissez la section « signature ».

N° Rue Appartement

Aucoursdes5dernièresannées,leprêteurmentionnéci-dessusa-t-ilétédéclarécoupable:

d’unactecriminel?............................................................................................................................ Oui Non

RéservéàlaCMEQ

CMEQ/Octobre2011•Demanded’unelicenced’entrepreneur–Personnemorale/Annexe1 Page 18 de 22

ANNExE 1

ANNÉE mOiS JOuR

1.1 Identification des dirigeants du prêteur (Si le prêteur est une personne morale ou une société)

N° Rue Appartement

Aucoursdes5dernièresannées,cedirigeanta-t-ilétédéclarécoupable:

ANNÉE mOiS JOuR

RéservéàlaCMEQ

1.1 Identification des dirigeants du prêteur (Si le prêteur est une personne morale ou une société)

N° Rue Appartement

2. Signature

Signature originale et obligatoire du prêteur ou du dirigeant du prêteur

Jedéclarequetouslesrenseignementsfournisfontétatdelasituationréelleduprêteuretdesesdirigeantset,danslecasoùleprêteurestunepersonnemoraleousociété,jesuisautoriséàsigneraunomduprêteur.

Nom Prénom

Signatureoriginaleobligatoireduprêteuroududirigeantduprêteur Date

RéservéàlaCMEQ

ANNÉE mOiS JOuR

1. Identification des dirigeants de la personne morale ou la société identifiée à la section 2 de ce formulaire

Nomdecettepersonnemoraleousociété

1.1 Identification des dirigeants

N° Rue Appartement

ANNExE 2

RéservéàlaCMEQ

ANNÉE mOiS JOuR

2. Signature

Jedéclarequetouslesrenseignementsfournisdanscetteannexesontvéridiquesetcompletsetfontétatdelasituationréelledelapersonnemoraleoulasociétéidentifiéeàlasection2duformulaire.

Nom Prénom

Signatureoriginaleobligatoiredudirigeantdelapersonnemoraleoudelasociété Date

1.1 Identification des dirigeants

N° Rue Appartement

ANNÉE mOiS JOuR

RéservéàlaCMEQ

REMPLISSEZ CE FORMULAIRE À L’ENCRE ET EN … · Type de demande Délivrance d’une licence ......

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