Réseau intégré de services pour les personnes âgées en perte d

RISPÂPARéseau intégré de services pour les

personnes âgées en perte d’autonomieMarie-Christine LeTellier

Chef de l’administration du programme de soutien à domicileCSSS Jardins-Roussillon

Le 10 juin 2005

Les établissements et les organismes

CSSS Jardins-RoussillonCLSC : Châteauguay, Kateri, Jardin QuébecCHSLD : Trèfle d’OrCH : Anna-Laberge

Et les partenairesCentre d’action bénévoleCHSLD privés conventionnés

La population du territoire (2001)

Population du territoire : 178,991

Population âgée de 65 ans et plus : 17,193

Population âgée de 75 ans et plus : 6,459

Un peu d’histoire

Réingénierie(1996-98)

Révision des façons de faire

Cadre de référence (1998-2000)

Le départ : mai 2001

Les constats de départ

Services interétablissements peucoordonnésServices fragmentésPas d’imputabilité globale face à l’usagerTravail en parallèleChevauchement au niveau desresponsabilitésDuplication d’évaluations et d’interventionsBudgets cloisonnés

Les impacts sur l’usager

Est perdu dans notre réseauVit constamment des rupturesSubit des délaisRépète son histoireEst obligé de recréer des liens et de faireconfiance à d’autres intervenantsIl n’y a personne de responsable ou qui atoute l’information nécessaire

Les impacts sur l’intervenant

Sentiment que son expertise et sacompétence ne sont pas toujoursreconnues par les partenaires

Perte de vue de son usager

Pas de prise, pas de voix sur lesservices des autres établissementsdonnés à son usager

Isolement

L’usager et ses proches dans le réseau

Organismes communautaires

et bénévolesPharmacies

Cliniquesmédicales

privées

CH

CHSLDRésidences

privéesCLSC

Cliniquesexternes

Urgence UCDG

RI

Hébergementtemporaire

Centre de jour

RTF

Entreprises d’économie

sociale

EfficienceEfficience

Les enjeux

Le but du RISPÂPA

Offrir le bon service, au bonendroit et au bon moment

Que faire?Que faire?

L’implantation de réseaux intégrés de services

Un ensemble de services :organisés et coordonnés sur un territoire donnédispensés en collaboration, en complémentaritéet en continuitépar des ressources publiques, communautaireset privéespour répondre à l’ensemble des besoins d’uneclientèle déterminée ayant des problèmescomplexes et multiplesde manière personnalisée

Les objectifs du RISPÂPA

Intervenir précocement auprès des personnes âgées à risqueS’assurer que l’usager soit pris en charge par un seulintervenant qui coordonne les servicesFaciliter l’accès à la personne âgée à l’ensemble des servicesdes établissementsÉviter les duplications d’évaluation d’un établissement àl’autreAssurer en partenariat, une continuité et une cohérence deservicesDévelopper une culture « d’ouverture d’esprit » axée sur laréponse adaptée aux besoins de chaque usagerRapprocher les services entre eux et créer un véritablecontinuum de services

Nos composantes

Un guichet uniqueUne gestion par casUn plan de services individualisé (PSI)Un système de transmission d’informationUn travail interdisciplinaire (intra etinterétablissements)Une harmonisation des pratiquesDes outils d’évaluation communsUn mécanisme de coordination

Le guichet unique

Une seule porte d’entrée

Responsabilité de tous les intervenantsde tous les établissements de référer auguichet unique

CLSC

Le gestionnaire de cas :fil conducteur d’un réseau

Associer un intervenant à une personne âgée :qui l’oriente et l’accompagne à travers lessystèmes de servicesdans toutes les étapes de son parcours, del’entrée à la fermeture de son dossieret qui s’assure que les services lui sont donnéset répondent aux besoins

D’autres composantes

Système de

transmission

Équipemultidisciplinaire

PSI

(Plan de services

individualisé)

Harmonisation

programmes

pratiques

formulaires

modalités d’accès

Mécanisme de coordination

Trois niveaux de coordination :niveau stratégique : table des directeurs

générauxniveau tactique : table de coordination PÂPAniveau clinique : coordination clinique

gestionnaires de cas

Comité de coordination PÂPA

Identifier les besoins de personnes âgées ou ayant un profil gériatrique

Préciser et développer des programmes

Établir la priorité des dossiers

Assurer la concertation interprogrammes

Adapter le mécanisme de coordination en fonction des besoins

Recevoir les commentaires de la chargée de projet/coordonnatrice cliniquedu RISPÂPA

Préparer des demandes de financement communes pour répondre auxbesoins de la population âgée

Procéder en concertation à l’allocation des budgets pour répondre auxbesoins des personnes âgées en minimisant le chevauchement desressources

Faire des recommandations à la table des directeurs généraux sur larépartition, entre les établissements, des budgets RISPÂPA

Coordination clinique interétablissements

Coordonner l’équipe des gestionnaires de casAppuyer les gestionnaires de cas dans l’exercice de leursrôlesS’assurer de l’harmonisation des pratiques dans l’exercicede la gestion de casFavoriser les communications interétablissements et laconciliation des différents acteursÉvaluer la dispensation des services en fonction desbesoins des usagers et des objectifs du réseau intégréIdentifier les bris du continuum de soins et de serviceset faire des recommandations pertinentes au comité decoordination PÂPAFavoriser l’adaptation du continuum de soins et de services

Qu’est-ce que ça donne le RISPÂPA?

Apporte un soutien à la personne âgéeet à ses proches aidants

Diminue le recours à l’urgence

Réduit ou retarde le recours à l’hébergement institutionnel

Diminue les délais de prise en charge par les différentesressources du réseau

Maintient l’engagement de la personne âgée à un suivimédical régulier

Évite la duplication

. . .

Réseau intégré de services

CH CLSC

CHSLD

CAB

MédecinPHARM

ÉCON

SOC

RÉSPRIV

Résultante

S’apprivoiser comme équipe de travailSe donner une vision commune d’une organisationde services intégrés interétablissementsEn bref :

un continuum de servicesune accessibilité de servicesune responsabilité réseau plutôt qued’établissement

Donc une vision CSSSLe RISPÂPA

Toutes clientèlesClientèles vulnérables en perte d’autonomie

POUR QUI?

CSSS etses partenaires

Établissements RSSSet organismes dumilieu

QUI?

Carence de servicesContinuitéSous financementEfficience

Carence de servicesContinuitéSous-financementEfficience

POURQUOI?

AUJOURD’HUIHIER

COMMENT?

HIER

Réingénierie

Comités

Structure de coordination :stratégique, tactique, clinique

Contraintes syndicales

Intégration• Chargé de projets• Coordonnatrice clinique de la gestion de cas• Gestionnaires de cas

Centré sur le clientConnaissance del’autreRespect, confiance,rigueurAbsence de jeux depouvoirGros bon sens

Gagnant-gagnant

Impartialité

AUJOURD’HUI

Fusion

Réunions-chantiers-ateliers

Structure fonctionnelle adaptéeau contexte de transition

Loi 30

Fils conducteursProgrammes clientèle :cadres hiérarchiquesCliniciens : cadres-conseilsClients : gestionnaires de cas

CLIENT

Le défi

La pérennité du RISPÂPA

Le développement aux autres clientèlesvulnérables

L’intégration des pratiques administratives etcliniques, un incontournable à l’atteinte d’unrésultat concret pour la clientèle

Du silo au pipeline