Réforme médecine travail presanse€¦ · d’entreprise (CC, CA, IT) Désormais missions...

Que change la réforme de la médecine du travail ?

Services inter-entreprises de santé au travail SIST

Décembre 2012

Jean-Louis CAPRON

Médecin du travail

Plan

• Genèse de la réforme• Missions de la santé au travail• Acteurs de la santé au travail• Contractualisation • Maintien dans l ’emploi• Suivi de l’état de santé• Conclusions

Genèse de la réforme

Pourquoi une réforme de la m édecine du travail ?

Un effectif de médecin du travail qui décroît

Des risques nouveaux qui demandent des compétences variées

Une volonté de certains partenaires sociaux

Un besoin d ’actions sur le terrain

Une pression politique

Un échec du système actuel

Références juridiques

• Loi du 20 juillet 2011• Décrets de 2012• Arrêtés de 2012

• Loi sur la réforme des retraites de 2010• dossier médical• pénibilité (décrets de 2011 et arrêté de 2012,

circulaire de 2011)

Mission de la santé au travail

Quelle est la mission de la santé au travail ?

Mission exclusive visant à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail

Donc mission exclusive de prévention … excluant toute autre considération

Rappelé également pour le médecin, l ’infirmière, l ’IPRP

• En conduisant des actions de santé en entreprise

• en surveillant l ’état de santé des salariés

Si l ’objectif g énéral est la pré servation de la santé au travail… à qui est fix é cet

objectif ?

• Au médecin du travail ?

• Au service de santé au travail

L ’organisation et la gouvernance des SIST

Organismes à buts non lucratifs (associations)

Responsabilité civile et autonomie financière

Financement par les cotisations des adhérents (employeurs)

Administration paritaire -Au conseil d ’administration (CA) 50% de représentants des employeurs et 50% de représentants des salariés -Le président est employeur et détient une voix prépondérante en cas d ’égalité -Le trésorier est salarié

Organisation et fonctionnement contrôlés par une commission de contrôle (CC) 1/3 de représentants d ’employeurs et 2/3 de représentants de salariés Le président est un représentant des salariés

Objectifs des SIST = Domaines de compétencesL4622-2

• Santé physique et mentale (Tout au long du parcours professionnel)• Risques professionnels• Conditions de travail • Consommation alcool et drogue ( sur les lieux de W) • Harcèlement sexuel ou moral , • Pénibilité au travail • Maintien dans l’emploi• Désinsertion professionnelle• Surveillance de l’état de santé (risque, pénibilité, âge)• Traçabilité des expositions• Veille sanitaire

Objectifs des SIST = Domaines de compétence L4622 -2

• Santé physique et mentale (Tout au long du parcours professionnel)• Risques professionnels• Conditions de travail • Consommation alcool et drogue ( sur les lieux de W) • Harcèlement sexuel ou moral , • Pénibilité au travail • Maintien dans l’emploi• Désinsertion professionnelle• Surveillance de l’état de santé (risque, pénibilité, âge)• Traçabilité des expositions• Veille sanitaire

MENU

Objectifs des SIST = pluridirectionnels

Prévention des risques professionnels pour la santé

Santé (physique et mentale)

Risques professionnels et pénibilité

Conditions de travail

Harcèlement

Prévention des risques sociaux

Maintien dans l ’emploi et désinsertion professionnelle

Santé publique liée au travail

Alcool et drogue

Veille sanitaire

Traçabilité des expositions

Réparation

Pénibilité

Traçabilité des expositions

Objectifs des SIST

• Conduire des actions• Participer ou contribuer• Conseiller

Niveaux d’action différents

Niveaux d ’implication différent

Responsabilités différentes

Objectifs des SIST = une maîtrise des résultats dif férente

Conduire des actions

Préserver la santé (physique et mentale)

Surveiller l ’état de santé

Participer ou contribuer à

Traçabilité des expositions

Veille sanitaire

Conseiller

Risques professionnels et pénibilité

Conditions de travail

Harcèlement

Consommation d ’alcool et de drogue

Maintien dans l ’emploi et la désinsertion professionnelle

Les acteurs de la santé au travail

Si le service se voit attribu é l’objectif g énéral de préservation de la santé au travail, quel est l ’acte ur

qui concrètement assure la mission ?

• Le médecin du travail • L’équipe pluridisciplinaire de santé au

travail EPST (L4622-8) Médecin du travail MT

Intervenant en prévention des risques professionnels IPRP

Infirmière de santé au travail IDEST

Assistante de service de santé au travail ASST

Autres Professionnels

L’équipe pluridisciplinaire de santé au travail

Le médecin du travail anime et coordonne cette équipe

Quelles actions en milieu de travail pour l ’équipe ?

Visiter les lieux de travail

Etudier les postes

Analyser les risques

Rédiger la fiche d’entreprise

Organiser les secours

Participer au CHSCT

Réaliser des mesures

Réaliser des informations et sensibilisations

Former aux risques

Former à la sécurité et les secouristes

Participer à des enquêtes épidémiologiques

Etudier les nouvelles techniques

Quelles actions en milieu de travail pour l ’équipe ?

Visiter les lieux de travail

Etudier les postes

Analyser les risques

Rédiger la fiche d’entreprise

Organiser les secours

Participer au CHSCT

Réaliser des mesures

Réaliser des informations et sensibilisations

Former aux risques

Former à la sécurité et les secouristes

Partciper à des enquêtes épidémiologiques

Etudier les nouvelles techniques

Besoin en nombre de personnes

Besoin en compétences diverses

EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE

Qui en complément de l ’EPST ?

Un service social

Des secrétaires médicales (non mentionnées dans le code du travail)

Une toile d ’araign ée pour piéger les risques professionnels

Médecins du travail

Secrétaires médicales

Autres professionnels (laborantines, etc)

IDEST Infirmière diplômée d’état en santé au travail

ASST assistante de service de santéau travail

IPRP intervenant en prévention des risques professionnels

Formateurs SST gestes et postures etc

Psychologue

Assistante sociale

Qui est le m édecin du travail ?

• Un médecin avec un diplôme spécial• Un collaborateur médecin (encadrement

par un médecin qualifié) • Un interne en médecine du travail

• en stage• embauché comme remplaçant (licence de

remplacement et autorisation CDOM)

Le médecin du travailSon ind épendance de préventeur

Indépendance professionnelle réaffirmée

Contrat de travail : code de déontologie et code de santépublique

Protection contre le licenciement (commission de contrôle CC, conseil d ’administration CA, inspection du travail IT, ministre)

Changement de secteur ou d’entreprise (CC, CA, IT)

Désormais missions dévolues au SIST et non au médecin

Inscription de l ’activité dans le cadre d’un CPOM

CA paritaire mais voix prépondérante du président (employeur)

Risque d ’évolution vers la gestion des risques

Une cessation d’adhésion d ’une entreprise est possible

Charge de travail du m édecin

• Suppression de la notion d’effectif maximum par médecin du travail (3300)

• Suppression de la notion d’actes cliniques maximum par médecin du travail (3200)

• Attribution d’un effectif par équipe pluridisciplinaire (validé par l’agrément)

• Attribution au médecin d’une liste d ’entreprises avec les effectifs correspondants (et les risques correspondants)

Le médecin du travail peut déléguer

• Le médecin du travail assure personnellementl'ensemble de ses fonctions

• Il peut confier certaines activités, • sous sa responsabilité , • dans le cadre de protocoles écrits , • aux IDEST, aux ASST ou, lorsqu'elle est mise en place, aux

membres de l'équipe pluridisciplinaire .

• Pour les professions dont les conditions d'exercice relèvent du code de la santé publique , ces activités sont exercées dans la limite des compétences respectives des professionnels de santé déterminées par les dispositions de ce code.

Le médecin du travail : un membre de l ’EPST …mais avec des prérogatives propres

• Indépendance, protection, déontologie, santé publique• Anime et coordonne l ’équipe• Conduit les actions en milieu de travail• 1/3 temps en AMT (150 demi-journées)• Libre accès aux lieux de travail• Destinataire des FDS• Rapport annuel (CA puis DIRECCTE)• Droit d ’alerte• Droit d ’individualisation des mesures demandées• Délégation par protocolisation• Attribution d ’une liste d ’entreprises

Moyens de l’EPST

• Information • sur la nature , la composition et les modalités

d'emploi des produits utilisés • sur les résultats de toutes les mesures et analyses

• Accès à tous les documents non nominatifs rendus obligatoires

L ’infirmier IDEST infirmier diplôm é d’état en santé au travail

• Missions par délégation médicale -protocolisation - respect du code de santépublique

• Missions propres (indépendance professionnelle)• Commission de contrôle si licenciement • DE• Formation obligatoire

L ’infirmier IDEST

• Missions : • exclusivement préventives (sauf urgence)• Activité clinique :

• entretien infirmier• délivrance d'une attestation de suivi infirmier qui ne

comporte aucune mention relative à l'aptitude • examens complémentaires

• Actions en milieu de travail : informations collectives

L ’IPRPPréventeur avec des comp étences techniques ou

organisationnelles• Membre de l ’EPST

• Enregistré auprès du DIRECCTE • Indépendance professionnelle (moyens, temps,

« liberté de conclusion »)• Missions : prévention dans l ’AMT (santé,

sécurité, conditions de travail)• diagnostic• conseil• accompagnement et appui

• Communication des résultats de ses études au médecin du travail .

L ’IPRP peut être sollicité directement par un employeur

• Cadre de la gestion des risques• Justification : s’occuper des activités de

protection et de prévention des risques professionnels

• Réflexion en cours dans de nombreux services pour la faisabilité et les modalités pratiques

l ’ASST

• apporter une assistance administrative au médecin du travail et aux autres membres de l'équipe pluridisciplinaire .

• participer à l'organisation, à l'administration des projets de prévention

• participer à la promotion de la santé au travail et des actions du service dans ces mêmes entreprises.

• contribuer à repérer les dangers• contribuer à identifier les besoins en santé (= besoins

de prévention) au travail, • notamment dans les entreprises de moins de vingt

salariés .

Un engagement dans une d émarche de contractualisation

Commission médico technique CMT

Sa composition

Président, MT, IPRP, IDEST, ASST, autres pro

Son rôle

Pas de rôle décisionnel

Présente ses conclusions au CA

Organiser de manière collégiale les actions pluridisciplinaires

Définir les priorités

Elaborer le projet de service

AMT, clinique, veille

Le projet de service

Quelles priorités d ’action

Quelle organisation

Obligation de contractualiser avec la DIRECCTE et l a CARSATContrat pluriannuel d’objectifs et de moyens

CPOM

• Des objectifs à atteindre en matière de prévention• des priorités d ’action• des objectifs régionaux du PRST• une approche collective (privilégiant l ’AMT)• cibler

• les petites entreprises• des publics particuliers• des branches professionnelles

• mutualiser• maintien dans l ’emploi et prévention de la désinsertion

professionnelle• Des moyens pour cela• Une évaluation des résultats (indicateurs)

REVOLUTIONNAIREREVOLUTIONNAIREREVOLUTIONNAIREREVOLUTIONNAIRE

Le maintien dans l ’emploi

La prévention de la d ésinsertion professionnelle

Le médecin du travail et le maintien dans l ’emploi : quels moyens d’action réglementaires ?

Pouvoir de d éciderAptitude

Inaptitude

Etude de poste et des conditions de travail

Le médecin du travail et le maintien dans l ’emploi : quels moyens d’action réglementaires ?

Pouvoir de décider

Aptitude

Inaptitude

Etude de poste

Pouvoir de proposer :des mesures individuelles : mutations, transformations de poste (exemptions, aménagements, reclassements)Employeur tenu de prendre en considérationEn cas de refus, il doit faire connaître les motifsqui s'opposent à ce qu'il y soit donné suite. En cas de difficulté ou de désaccord, l'employeur ou le salarié peut exercer un recours devant l'inspecteur du travail . Ce dernier prend sa décision après avis du médecin inspecteur du travail.

Le médecin du travail et le maintien dans l ’emploi : quels moyens d’action réglementaires ?

Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste

Pouvoir de proposer :Avis pour l ’application des dispositions relatives à l’emploi des travailleurs handicapésEmployeur doit prendre en considérationSi désaccord, il fait connaître les motifsSi difficultés persistent, décision inspection du travail (avis du MIT)

Pouvoir de proposer Mesures individuelles

Le médecin du travail et le maintien dans l ’emploi : quels moyens d’action réglementaires ?

Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste

Pouvoir de proposerdes mesures individuelles :emploi des travailleurs handicapés

Pouvoir d ’alerterEn cas de risque pour la santé des travailleurs = collectif Proposition par un écrit motivé et circonstanciéles mesuresvisant à la préserver. L'employeur prend en considérationces propositions En cas de refus, il fait connaître par écrit les motifs qui s'opposent à ce qu'il y soit donné suite. Ces écrits sont tenus à la disposition du CHSCT ou, à défaut, des délégués du personnel, de l'inspecteur ou du contrôleur du travail, du médecin inspecteur du travail ou des agents des services de prévention

Le médecin du travail et le maintien dans l ’emploi : quels moyens d’action réglementaires ?

Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste

Pouvoir d’alerter Mettre en visibilité un risque collectif et proposer des mesures

Pouvoir de conseillerAu salarié

Reconnaissance RQTH

Intervention de l ’assistante socialePouvoir de proposerdes mesures individuelles :emploi des travailleurs handicapés

Le médecin du travail et le maintien dans l ’emploi : quels moyens d’action

réglementaires ?Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste

Pouvoir d’alerter Mettre en visibilité un risque collectif et proposer des mesures

Pouvoir de conseiller(employeur, RP, services sociaux, travailleurs)

• adaptation des postes, techniques et rythmes

• conditions de vie et travail

• aménagements nouveaux ou modifications des équipements

• organisation du travail de nuit

• protection contre les nuisances

• éducation sanitaire

Pouvoir de proposerdes mesures individuelles :emploi des travailleurs handicapés

Pouvoir de conseiller le salarié : RQTH

Le médecin du travail et le maintien dans l ’emploi : quels moyens d’action

réglementaires ?Pouvoir de décider Aptitude Inaptitude Etude de poste

Pouvoir d’alerter Mettre en visibilité un risque collectif et proposer des mesures

Pouvoir d ’anticiper Visite de pré-reprise

Obligatoire au bout de 3 mois d ’arrêt (mais qui assume cette obligation ?)

Possible avant

Recommandations : aménagement, reclassement, formation

Recours à assistante sociale

Lors de la visite de reprise : examiner les propositions de l’employeur suite aux préconisations émises lors de la pré-reprise

Pouvoir de proposerdes mesures individuelles :emploi des travailleurs handicapés

Pouvoir de conseiller le salarié : RQTH l ’employeur : adaptation poste, organisation, conditions de travail

Au total …le médecin du travail maîtrise le choix des moyens …

mais pas la décision de faire ou ne pas faire

Obligation de reclassement après inaptitude, renforcée si origine professionnelle

Dès lors, quels sont les leviers ?

Obligation de sécurité de résultat - risque de faute inexcusable

Humanité

Devoir moral de reconnaissance

Aide ergonomique, matérielle, financière (SAMETH)

Exonération d ’une cotisation AGEFIPH

Obligation de prendre en compte les avis du médecin du travail ou sinon de faire savoir pourquoi ; décision de l’inspecteur du travail pour trancher

Intervention possible du CHSCT ou des DP

Tous les licenciements cons écutifs àl’inaptitude ne sont pas des échecs ou ne

sont que des échecs relatifsInaptitude sans consentement : rarissime

Rupture du lien avec entreprise parfois salvatrice pour la santéCoupure d’un lien néfaste (pb dépassé, enkysté) Interaction impossible

Prise de recul - Prise en charge plus globale que « je ne supporte plus » Pourquoi je ne supporte plus ? Comment à l ’avenir ne pas subir une situation identique ? (meilleur positionnement professionnel ? moins d ’affect ? éviter les situations qui réveillent des problématiques anciennes non réglées ? reconversion professionnelle ? acquisition de nouvelles compétences ?) : prévenir la désinsertion future, les échecs successifs

Possibilité de se projeter dans autre chose, de prendre un nouveau départ tout en bénéficiant d’une protection sociale

Tous les licenciements cons écutifs àl’inaptitude ne sont pas des échecs ou ne

sont que des échecs relatifs

« Un pass é douloureux qui se termine

Un présent qui s écurise

Un avenir qui se construit »

Dr S. L.

Tous les licenciements cons écutifs à une inaptitude ne sont pas uniquement dus àune absence de volonté de l’employeur

Certains salariés ne jouent pas le jeu

Certains employeurs n’ont pas les moyens de reclasser ou d ’aménager

Des modifications dans le suivi de l ’é tat de santé

Surveillance m édicale renforcée SMR Elle est plus ciblée

• Les travailleurs âgés de moins de dix-huit ans

• Les femmes enceintes• Les travailleurs

handicapés

• A l'amiante• Au plomb• Aux agents CMR de

catégories 1 et 2

• Aux rayonnements ionisants• Au risque hyperbare• Au bruit• Aux vibrations

• Aux agents biologiques des groupes 3 et 4

Quelles personnes ? Quelles expositions ?

Risque chimique

Risque physique

Risque biologique

Disparition en SMR de

Visites d ’embauche et p ériodiques

• Aptitude médicale +/- demande d ’adaptation ou de changement de poste

• Rechercher une affection dangereuse pour les autres (contagion )

• Informer le salarié sur les risques des expositions au poste de travail et le suivi m édical nécessaire ;

• Sensibiliser le salarié sur les moyens de prévention à mettre en œuvre.

• Dispense de la visite d ’embauche dans certains cas

Quelle p ériodicité pour la « périodique » ?« La visite passe à deux ans »

• « SMS » = non SMR : 24 mois maximum • examen / médecin • ou entretien / infirmier – conditions (AMT annuelle)

• SMR : • Le MT est juge des modalités• 24 mois maximum pour un « examen de nature

médicale »

• Rayonnements ionisants catégorie A : 12 mois– médecin

• Nuit : 6 mois – médecin

SMS SMS

0 24 48

SMS

SMS SMS

0 24 48

SMS

AVANT

APRES

SMS = surveillance médicale simple = absence de SMR

Les délais sont les délais maximums tolérés

SMS

Correspond à une des possibilités d’interprétation de la réglementation

soit

soit

SMR SMR

0 12 24

SMR

SMR

0

Eventuellement examen prescrit par le MT

24

SMR

AVANT

APRES

SMR = surveillance médicale renforcée

Les délais sont les délais maximums tolérés

ou

SMR

Correspond à une des possibilités d’interprétation de la réglementation

Visite « à la demande »

• En plus

• Demande du salarié• Demande de l’employeur

• Par le médecin

Visite de pré-reprise

• Auprès du médecin• Obligation après 3 mois d’arrêt de travail• Rien n’interdit d’en faire une avant• Initiative : salarié, médecin conseil, médecin traitant• Favoriser le maintien dans l’emploi• Recommandations possibles du médecin

• Aménagement ou adaptation du poste• Reclassement• Formation professionnelle (reclassement ou

réorientation) – appui du service social• Destinataires : employeur et m édecin conseil• Sauf opposition du salarié

Visite de reprise

• Par le médecin• Délai de 8 jours à compter de la reprise ; • Si absence

• Congé maternité• Maladie professionnelle• D’au moins 30 jours

• Pour AT, • Pour accident ou maladie non professionnels

Inaptitude m édicale au poste R4624 -31

• Médecin• Deux visites

• Deux examens médicaux espacés de deux semaines• Etude du poste• Etude des conditions de travail dans l’entreprise

• Une seule visite• Danger immédiat pour la santé ou la sécurité du

salarié ou celles des tiers• Pré-reprise il y a au plus 30 jours • Etude de poste et des conditions de travail toujours

nécessaire

Contestations

• Délais et voies mentionnées sur fiche d’aptitude

• Salarié ou employeur• Délai de deux mois

Conclusions

• Salariés moins souvent vus par le médecin (compréhensible étant donnél ’état actuel et les perspectives) ; or visite capitale • pour avoir des infos sur l ’entreprise, pour

apprécier notamment les risques psycho-sociaux

• pour instruire le lien santé / travail

• Besoin d ’une collaboration étroite médecin - IDEST : partage d ’informations

Conclusions• Réforme = application de techniques de santé publique à la santé au

travail• Santé publique : épidémie : objectifs - moyens (hygiène - vaccin -

obligation) - mesure de l’efficacité – le plan est maîtrisé• Santé au travail :

• Pilotage régional de la santé au travail en assurant la cohérence des actions menées

• Collectivisation de la prévention par la montée en puissance de l ’AMT aux dépends de la visite m édicale individuelle qui reste un moment privilégié de prévention primaire, secondaire et tertiaire

• Mise en œuvre de priorités• Mise en place d ’une logique économique (contractualisation - gestion

des risques)• Mais plan non maîtrisé jusqu ’au bout puisque SIST = uniquement

force de proposition – Rôle de conseiller, pas de prescripteur avec force de coercition

Conclusions

• Contractualisation sur des objectifs régionaux : OK mais il faudra aussi répondre aux demandes et aux besoins des entreprises du tissu local

• Pluridisciplinarité = atout indiscutable : besoin de compétence pour les interventions en milieu de travail

• Mais besoin de formation de médecins ; attention à ne pas atteindre un seuil critique

Conclusions

• Activité exclusive de prévention : oui mais …

• L ’aptitude vient polluer ce vœu pieux• par l’ambiguité aptitude / prévention• par le temps passé à gérer les pbs individuels

d ’inaptitude

Conclusions

• Attention aux dérives• Prévention : intérêt exclusif de la santé

des travailleurs• Gestion : dimension économique -

arbitrages -

Conclusions

• Réforme = Véritable révolution• Atteinte identitaire (construction d ’un

métier sur plus de 30 ans)• et pourtant, quelle durabilité ?