Rhinite allergique de l’enfant

Dr M.A.IfriEPH Thénia

Rhinite allergique de l’enfant

Introduction

Ensemble des manifestations fonctionnelles nasales engendrées par le développement d’une inflammation IgE-dépendante de la muqueuse nasale en réponse à une exposition à différents types d’allergènes.

- Fréquente en pratique médicale quotidienne

- Touche 5 à 50 % de la population générale selon: - la tranche d’âge - le pays considéré - les régions pour un même pays (Bousquet 2008)

Un véritable boom allergique !

France Allemagne Italie Espagne Royaume - Uni Belgique0

5

10

15

20

25

30

% de la population

24,5%

20,6%

16,9%

21,5%

26,0%

28,5%

Qu’en est – il en Algérie?

La prévalence est estimée à 10 %

Ces chiffres ont été validés en 2009 par des enquêtesinternationales auxquelles l’Algérie a participé.

- Fréquente chez les adolescents et adultes jeunes

- Elle double tous les 10 ans

- Elle constitue un problème de santé publique

- Les coûts qui lui sont attribués sont importants pour les pays développés

Rhinite allergique et génétique

L’étude EGEA sur 295 familles françaises d’asthmatiques visaient à rechercher des facteurs génétiques objective l’association de l’asthme, eczéma et rhinite allergique dans la région 11p14

Définition

La RA est définie par l’association concomitante de :

– l’expression clinique d’une rhinite– un constat immuno-allergique lié à une inflammation IgE-dépendante que l’on peut rattacher à une exposition allergénique– après élimination des diagnostics différentiels.

Physiopathologie

Allergène

LT4

Plasmocyte

IgE

Mastocyte «sensibilisé»

Couplage IgE-allergène

1er CONTACT

2ème CONTACT

AllergènePlasmocyte

LT4

IgE

Mastocyte «sensibilisé»

PAS DESYMPTÔME

Interleukines

CouplageIgE-allergène

DégranulationAllergène

Libération de médiateurs de l’inflammationet symptomatologie clinique

Cellule présentatrice d’antigène

Classification de la RA

La recommandation ARIA propose une classification chronologique basée sur la durée des symptômes de la RA:

intermittente versus persistante

On différenciait auparavant les RA en saisonnières et per annuelles selon leur survenue dans l’année.

Ce consensus propose également en fonction du retentissement sur la qualité de vie une classification selon la sévérité de la RA :

légère versus modérée à sévère

C’est sur cette base que le consensus propose des recommandations thérapeutiques simples et rationnelles

Démarche diagnostique

1- Symptomatologie

"Triade symptomatique de la rhinite allergique"

– éternuements – rhinorrhée claire – obstruction/congestion nasale

Mais…

Le problème du clinicien est de savoir rechercherla cause allergique chez les nombreux enfants présentant des infections ORL récidivantes +++

En faveur de l’étiologie infectieuse

– la survenue hivernale – le parallélisme avec les séjours en collectivité – le caractère purulent des sécrétions – la fièvre – les adénopathies

En faveur d’une cause allergique

– la notion de terrain atopique familial – l’existence d’autres signes d’atopie (eczéma, asthme) – le parallélisme avec le lieu ou le contact – la rhinorrhée claire – les tics de reniflement ou de friction du nez – l’absence d’amélioration après adénoïdectomie – la persistance après l’âge de 4 ou 5 ans

2- Examen ORL

Il est recommandé à tout médecin dans tous les cas d’examiner les cavités nasales à l’otoscope, ou mieux à l’aide d’un spéculum nasal

L’endoscopie nasale

- s’impose en cas de symptômes atypiques- ne révèle aucun aspect pathognomonique de RA- nécessaire dans le cadre du diagnostic différentiel- rechercher « une pathologie non allergique »

associée à la RA

3- Examens complémentaires

Lorsque l’interrogatoire permet d’évoquer l’origine allergique d’une rhinite, les tests sont utiles pour identifier clairement l’allergène en cause.

Les tests cutanés d’allergie: pricks tests

La conférence d’experts SPLF 2007 Asthme et Allergie (Tillie-Leblond 2007) recommande chez les enfants:

- < 3ans : les pneumallergènes domestiques (acariens, chat, chien, pollens de graminées) et certains trophallergènes(lait de vache, œuf, arachide, soja, morue, noisette).

- ˃ 3ans : les pneumallergènes domestiques : acariens, chat, chien, les pollens d’arbres, de graminées, d’herbacées (ambroisie, armoise, plantain), les moisissures

Dosage des IgE totales sériques

Le dosage des IgE totales sériques n’a pas d’intérêt

Dosage des IgE spécifiques sériques

Indiqué si:

- Discordance entre l’allergène suspecté et les résultats des tests cutanés

- Rechercher une sensibilisation à un allergène rare

- Lorsque les tests cutanés sont irréalisables ou ininterprétables

Test de provocation nasale (TPN)

- Reproduire une réaction syndromique nasale liée à un allergène.

- Nécessite une bonne expérience de la part du médecin, long à réaliser (Airaksinen 2007, Malm 2008)

- Les indications: - discordances entre la clinique, les tests cutanés et les IgE spécifiques - poly sensibilisations avant une désensibilisation

Bilan radiologique

- Les radiographies standard n’ont aucun intérêt dans le bilan d’une RA.

- La tomodensitométrie en cas de doute diagnostic à la recherche d’un diagnostic différentiel

Rhinite allergique et Asthme

C’est le point fort du consensus ARIA "One way one disease"

Rhinite allergique et Asthme

- 70 à 80 % des asthmatiques ont des symptômes de RA

- 20 à 40 % des patients avec une RA ont ou auront un asthme surtout en cas de rhinite persistante

- Généralement, on considère que les symptômes respiratoires hauts apparaissent avant les symptômes respiratoires bas

En 2005 une étude prospective tendant à préciser:

- La prévalence de la rhinite allergique chez l’enfant asthmatique

- L’impact de la rhinite allergique sur la sévérité de l’asthme

Hamouda S, Scheinmann P, de Blic J. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2006;46:584–7.

352 enfants asthmatiques de 3 – 18ans ( juin 2005 - avril 2006)

Résultats:- Une RA a été diagnostiquée chez 200 enfants (56,8 %)- La prévalence ↑ avec l'âge:

- La RA ne constituait pas un facteur de sévérité de l’asthme- La sévérité de la RA n’influait pas sur la sévérité de l’asthme

Hamouda S, Scheinmann P, de Blic J. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2006;46:584–7.

Diagnostic différentiel

Concerne l’ensemble de la pathologie nasosinusienne, en particulier les rhinites et rhino sinusites chroniques. Nécessité d’une collaboration étroite entre allergologue et ORL (Bousquet 2008, Braun 1994, Settipane 2001)

Diagnostic différentiel de la rhinite allergique selonARIA (Bousquet 2001)

Rhino sinusites avec ou sans polyposeFacteurs mécaniques :- Déviation septale- Hypertrophie turbinale- Hypertrophie des végétations adénoïdes- Variations anatomiques du complexe ostioméatal- Corps étranger- Atrésie choanale

Tumeurs- Bénignes- Malignes

Dyskinésies ciliairesRhinorrhée cérébrospinaleGranulomatoses

Co-morbidité de la rhinite allergique

Une étude réalisée en 2006 sur plus de 10 000 personnes a montré que 35 % des patients souffrant d’une rhinite allergique avaient une pathologie associée.

sinusite chronique Asthme Otite moyenne polypose naso sinusienne0

10

20

30

40

50

60

70

80

% d'individu

Proportion d'individus souffrants de rhinite allergiqueet présentant des co-morbidités

67,5%

21,3% 20,8%

2,2%

Prise en charge

- Mesures d’éviction

- primaire

- Prévention - secondaire

- Mesures thérapeutiques: consensus ARIA 2007

Mesures d’éviction

Très peu d’études sur l’éfficacite des mesures d’éviction chez les patients souffrant de rhinite allergique ont été réalisées

12 méta-analyses, 5 rejetées

Efficacité des mesures d’éviction des allergènes del’intérieur dans la rhinite et l’asthme. (Bousquet 2008)

mesures Grade des recommandations sur l’effet clinique

ACA RIENS

Housse pour le matelas Aucun effet chez l’adulte (grade A)Parfois chez l’enfant (grade B)

Lavage des drapsa 55-60 °C

Aucun effet (grade A)

Changement des moquettes et sols Aucun effet (grade A)

Acaricides et acide tannique Aucun effet (grade A)

Réduction des objets quiretiennent la poussière

Aucun effet (grade B)

Aspirateur avec filtre HEPA et double sac

Aucun effet (grade B)

Réduction du nombre de peluches, mises au congélateur ou lavage a chaud

Aucun effet (grade B)

ANIMAUX DOMESTIQUES

Départ des chats/chiensdu domicile

Aucun effet (grade B)

Retrait des animaux desaires de vie et des chambres

Aucun effet (grade B)

Utilisation de filtre HEPA Aucun effet (grade B)

Lavage des animaux Aucun effet (grade B)

Changement desmoquettes et/ou sols

Aucun effet (grade B)

Utilisation de filtre HEPA+ double sac

Aucun effet (grade B)

Que retenir !

Les différentes mesure d’éviction lorsqu’elles sont associées et personnalisées pour le patient sont efficaces.

Les mesures isolées pour une source ’allergènes(acariens, animaux) n’ont pas démontré leur efficacité.

Mesures préventives

1- primaire

concerne particulièrement le nourrisson issu de famille atopique

- Un régime d’éviction pendant la grossesse et l’allaitement maternel n’est pas recommandé (Host 2008)

- L’allaitement maternel est toujours recommandé, quels que soient les antécédents familiaux (Agostoni 2008)

- La diversification entre 4 et 6 mois sans éviction en l’absence d’allergie alimentaire prouvée (Agostoni 2008 ; Host 2008)

- Le tabagisme passif est proscrit pendant la grossesse et la petite enfance

2- secondaire

- Prévention du développement d’un asthme chez le patient rhinitique

- Prévention de nouvelles sensibilisations chez le patient déjà sensibilisé.

Immunothérapie spécifique

- une ITS débutée à un âge précoce pourrait modifier l’évolution naturelle et réduire le risque de nouvelles sensibilisations (Bousquet 2001, Bousquet 2008).

- Une ITS débutée chez un enfant souffrant de RA pourrait réduire le risque d’apparition d’un asthme (Bousquet 2001, Bousquet 2008).

Mesures thérapeutiques

ARIA 2007

Intervention RAS RAP RPE

adultes enfants adultes enfants

Antihistaminiques H1 oraux A A A A A

Antihistaminiques H1intranasaux A A A A A**

Corticostéroïdes intranasaux A A A A A**

Cromones intranasales A A A A

Anti-leucotriènes A A(>6ans) A A**

ITS sous-cutanée A A A A A**

ITS sublinguale/nasale A A A B A**

Eviction allergénique D D A* B A – recommandations basées sur des essais contrôlés, randomisés ou des méta-analysesD – recommandations basées sur l’expérience clinique d’experts*jugée inefficace dans les travaux publiés**retrouvées dans les études sur la RAS/RAP

Prise en charge selon le consensus ARIA 2007

conclusion