Rôle du médecin de ville dans la prise en charge des...

Rôle du médecin de ville dans la prise en charge

des enfants drépanocytaires

Mariane de Montalembert

Necker

2015

Un médecin de ville est-il amené à voir des enfants drépanocytaires ?

Oui, surtout en Région Parisienne et aux Antilles

2322

78

46 90

26

32

49 22

75 46 17 5

12

7 169

42

35

20 86

Réunion

Guyane

Mayotte

Guadeloupe

Martinique

1477

AFDPHE J.Bardakdjian

SCD children screened at birth since 2000

Huge variations in the prevalence of SCD in France

5-10 pts

15-20 pts

100 pts

10-15 pts

70-80 pts

30-40 pts

33 km 50 km

45 km 44 km

20-30 pts

Enfants drépanocytaires suivis par le ROFSED en 2011

5-10 pts

15-20 pts

100 pts

10-15 pts

70-80 pts

30-40 pts

33 km 50 km

45 km 44 km

20-30 pts

30

16

9

40

2

Médecins de ville adhérents au ROFSED en 2011

Le dépistage néonatal de la drépanocytose en IdF :

résultats en 2011 (données de l’AFDPHE)

Maladie N tests faits N malades Incidence

Phénylcétonurie 194 287 24 1/ 7 770

Hypothyroidie 194 287 89 1/ 2 138

HCS 194 287 10 1/ 19 000

mucoviscidose 189 837 28 1/ 6 779

Drépanocytose 116 850 179 1/ 652

Physiopathologie de la drépanocytose

Sickle cell mutation Falciparum malaria

Eaton JW, et al., eds. Sickle cell disease: basic principles and

clinical practice. New York: Raven Press Ltd. 1994.

Selection of the sickle cell trait

HbS mutation protects against Plasmodium falciparum infections

HbS = sickle cell haemoglobin.

ROFSED

Maladie héréditaire de l’hémoglobine Secondaire à une mutation HbA → HbS

PS exposure

Haemolysis NO

Platelet activation

Endothelial activation

CEC Overexpression TF

Red cell

dehydration

CEC = circulating endothelial cells; NO = nitric oxide;

PS = phosphatidylserine; TF = tissue factor.

Adapted from Stuart MJ, Nagel RL. Lancet.

2004;364:1343-60 © 2004, with permission from Elsevier.

β6

triplet

condon GTG

GAG β6 Glu Valine

residue

A

HbS

polymer

HbS

solution

B

C

Oxygenated

HbS cell

Cell

heterogeneity

Deoxygenated

Hypoxia reoxygenation Inflammation

Comment fait on le diagnostic de la drépanocytose ?

• Les enfants qui naissent en France sont diagnostiqués par le dépistage néonatal et adressés à un centre de référence

• Pour un enfant né à l’étranger, on doit faire une NFS + réticulocytes, un bilan du fer, une étude l’hémoglobine (électrophorèse, HPLC)

Isoelectrofocusing (Isolab)

(1)

SS

(2)

AD

(3)

AE

(4)

SS

Sb0 thal

(5)

AE

(6)

AC

(7)

AE

(8)

Constant

Spring (10)

S/ b + Thal

(11)

D

_

H

Témoin

Agin

g B

and

A 1 C

Bart’s

(9)

+

-

A/S

A/D

A/C

A/E

S/C

S/D Punjab

A/b Thal

A/A

Cellulose acetate membrane electrophoresis

Elution pattern obtained by ion-exchange HPLC using the Variant (Bio-Rad) equipment with the "beta-thalassemia short " program.

Sickle cell disease syndromes

A% S% A 2 % F% Hb g/dl MCV fl

SS 0 S N 0 - 20 6 -10 N

SC 0 S = C N 0 - 5 10 -13 N

S b 0 thal 0 S 5 - 10 8 -10 < 80

S b + thal A S 5 - 20 7-11 < 80

AS A S N N N N

<

>

Autosomal recessive disorder

Que doit-on dire/faire aux patients AS?

• Naissance chaque année en France de 7000 bébés AS (l’information n’est pas toujours donnée aux parents)

• Les AS ne sont susceptibles de faire des complications sévères que dans des situations exceptionnelles (altitude > 3500 m, sport de très haut niveau…)

• Mais ils peuvent avoir des hématuries (il faut quand même rechercher les causes classiques)

• Et le trait drépanocytaire est sans doute un facteur favorisant pour les complications cardio-vasculaires et les AVC

• Ils doivent avoir un conseil génétique quand ils souhaitent devenir parents

• Le CIDD à Paris les reçoit gratuitement

Diagnostic prénatal de la drépanocytose :

exemple de l’Angleterre Greengross, J Med Screen, 1999

20 333 grossesses testées en 10 ans 751 (3,7%) femmes hétérozygotes 481 partenaires testés 113 (23%) couples à risque 16 (15%) DPN demandés 4 ITG indiquées 3 ITG effectuées Rappel, demande de DPN pour la thalassémie : 86 %

Prise en charge d’un enfant drépanocytaire

Poor socio-economic conditions of the majority of families

motheralone

parentstogether

no data

return toAfrica

motheralone

parentstogether

New patients taken in charge in 2010 in Necker Hospital, Paris

From neonatal screening: 50 (48 from Africa)

Arrival form Africa because of the SCD: 8

Mother alone: 13/44 pts with data: 29.5% Mother alone: 3/8: 37.5% 8 mothers alone had already 1 to 5 2 mothers alone had already 1 and 2 children children

L’extension du dépistage des complications

Et l’âge

Nécessité de structurer le parcours-patient de l’enfant drépanocytaire

Médecins de ville, PMI

C.H. de Réf

Qui fait quoi ?

C.H. Proximité

C.H. référence

Les principes du suivi pédiatrique

• Une visite auprès d’un expert formé en drépanocytose / 3 à 6 mois

• Oracilline, vaccins, ac folique

• Doppler trans-crânien (prévention des AVC) / an de 2 à 16 ans

• Intensification du traitement : – Hydroxyurée : douleur, STA, anémie sévère

– Transfusions mensuelles (+ Chélation du fer) : vasculopathie cérébrale

– HSCT : vasculopathie cérébrale, échec HU

Rôle des professionnels de santé

• Mettre en place les mesures préventives (à adapter au degré de compréhension des parents)

• Apprendre aux parents à reconnaître les premiers signes d’une complication

• Leur donner des « conduites à tenir » • Vérifier les « circuits d’urgence » • Enquête familiale • Informer sur les possibilités de conseil génétique • Approche sociale et culturelle • Parcours-patient variable selon le centre de référence

ROFSED

La triade symptomatique

Crises vaso-occlusives :

-douleurs osseuses, -douleurs abdominales,…

ROFSED

Aggravation de l’anémie chronique (SSA, Parvovirus B19)

Infections :

-pneumocoque, -méningocoque,…

10 % des cas évoluent vers formes graves -Accidents occlusifs sévères

Les infections

ROFSED

Mise en place des soins préventifs :

ROFSED

1/Antibioprophylaxie continue : Oracilline®

-Posologie :

• 100 000 UI/kg/j si 10 kg • 50 000 UI/kg/j si > 10 kg • 2 à 3 fois par jour,

quotidiennement – Durée

• Jusqu’à l’âge de 10 ans, • Jusqu’à 15 ans si ATCD

d’infections à pneumocoque, ou ORL ou bronchiques récidivantes

• si splénectomie : au moins pendant les 5 ans qui suivent l’opération

2/Vaccination spécifique : • anti-pneumococcique

Prévenar ® à 2,3,4 mois, rappel à 12-15 mois

Pneumo 23 ® tous les 3 ans à partir de 2 ans • vaccin anti méningocoque • vaccin anti-hépatite B • Pentacoq, (Hémophilus

Influenzae) • vaccin antigrippal • vaccin anti-Hépatite B • BCG

3/Mesures complémentaires

• Hyperhydratation • Supplémentation en acide folique • Antipyrétiques, antalgiques

CAT en cas de fièvre chez un enfant drépanocytaire (HAS)

• Avant l’âge de 3 ans, toute fièvre > 38°5 impose une consultation à l’Hôpital et toute fièvre < 38°5 impose une consultation médicale urgente

• Après l’âge de 3 ans, toute fièvre > 39°5 impose une consultation à l’Hôpital et toute fièvre > 38°5 impose une consultation médicale urgente

• (à moduler en fonction des ATCD de l’enfant et du contexte épidémique du moment)

• Toute antibiothérapie doit inclure un antibiotique actif sur le pneumocoque

• Bilan hospitalier comprenant :

- Hémocultures, NFS-rétic-plaq., CRP,

- ECBU, RxThorax

- Rocéphine ® en attendant résultats

ROFSED

L’anémie

ROFSED

Équilibre = Taux d’ Hémoglobine de base

Destruction des globules rouges

Production des globules rouges = réticulocytes

Acide folique :

- Spéciafoldine®

Prévention de l’anémie

ROFSED

Les signes et conduite à tenir

• Paumes des mains/Plantes des pieds • Conjonctives

- Fatigue inhabituelle - Refus alimentaire - Essoufflement anormal - Pâleur :

URGENCE HOSPITALIERE

ROFSED

Principales causes d’aggravation de l’anémie chronique

• Séquestration splénique aiguë ou SSA : – augmentation de la taille de la rate de plus de 2 cm, associée à une

diminution du taux d’Hb de plus de 2g/dl

• Infection à Parvovirus B19 (erythroblastopénie)

• CVO et/ou processus infectieux

ROFSED

La douleur

ROFSED

Le syndrome pieds mains

ROFSED

Hyperhydratation, antalgiques Consultation à l’hôpital si pas d’amélioration et/ou fièvre et/ou pâleur Photographies : docteur Pierre MARY, hôpital Trousseau

Traitement de la douleur • En ambulatoire:

– HYDRATATION - N°1 PARACETAMOL (Doliprane®, Efferalgan®,…)

– N°2 IBUPROFENE (Advil ®, Antarène ®, Nureflex ®,…)

– N°3 DERIVES DE LA CODEINE ( Codoliprane ®, Efferalgan Codéiné ®,…) - N°4 : TRAMADOL (Contramal ®, Topalgic ®)

• A l’hôpital :

- Perfusion pour hydratation +++ - Antalgiques idem et plus puissants si nécessaire : nalbuphine, morphine

ROFSED

Particularité de la douleur abdominale

• Plutôt le petit enfant • Favorisée par la constipation • + météorisme

Penser : - à mesurer la rate (SSA) - au risque de lithiase vésiculaire (complication

fréquente de l’hémolyse chronique). Chercher un signe de Murphy

Éviter Codéine si douleur abdominale => constipation

ROFSED

Douleurs nécessitant un bilan hospitalier urgent

•Douleur résistante à la prise de paracétamol et d’A.I.N.S. •Douleur costale et/ou sternale

•Douleur avec fièvre, pâleur, augmentation de la taille de la rate ou de l’abdomen, vomissements, signes respiratoires ou neurologiques •priapisme

Pour éliminer

Crise vaso-occlusive sévère ostéomyélite

Syndrome thoracique aigu

ROFSED

Prévention de la douleur Bonne hydratation surtout lorsqu’il fait chaud ou lors des efforts.

Éviter les situations où l’oxygène se fait rare : essoufflement, altitude > à 1500 m. Particularité de l’avion.

Éviter les situations qui bloquent ou ralentissent la circulation sanguine.

ROFSED

Prévention de la douleur (suite)

Éviter les variations brusques de température : froid/ chaud et chaud/froid. Pas de baignade si l’eau est < à 25°.

Jamais de vessie de glace ni de froid.

Prévention des infections : vaccins, ATB, mesures d’hygiène.

ROFSED

La prise en charge des formes graves

• Environ 10% des enfants drépanocytaires homozygotes :

– fréquence des hospitalisations,

– gravité des crises vaso-occlusives,

– vasculopathies cérébrales,…

ROFSED

Prévention de la vasculopathie cérébrale Le Doppler Transcrânien

• Le DTC mesure le flux sanguin cérébral

• Une vitesse supérieure à 2 m/s indique que l’enfant a un risque de 40% de faire un AVC dans les 3 ans suivant le Doppler

• Des transfusions/échanges transfusionnels mensuels réduisent très significativement ce risque d’AVC

• Il est donc indispensable de vérifier le DTC annuellement à partir de l’âge de 1 an

ROFSED

Repérage des enfants à risque d’AVC par Doppler transcrânien

ROFSED

Photographies : docteur Suzanne VERLHAC, hôpital Robert Debré

Traitement par hydroxyurée

• Discuté pour les enfants ayant > 3 CVO hospitalisées /an

• Plusieurs mécanismes d’action, le premier décrit : réactivation de la synthèse de l’HbF

• Bonne efficacité clinique • Bonne tolérance biologique, mais nécessité d’une

surveillance NFS • Incertitudes sur la tolérance à long terme sur la

fertilité masculine

ROFSED

Traitements d’exception pour les enfants ayant de très fréquentes CVO

Bénéfices Risques

Transfusions

mensuelles

Efficacité +++ Surcharge en fer

(chélation)

Hydroxyurée Efficacité ++ Toxicité à long terme ??

Greffe de moelle Guérison # 10 % décès

ROFSED

Tools

What to do in case of fever ?

+

What to do in case of pain ?

+

or or

=>

Brochures (la majorité est téléchargeable sur www.rofsed.fr) et DVD-Rom

Lanzkron S, et al. ASH 2010, abstract 736 Training Course on Haemoglobin Disorders 2011 #49

Formations médicales (CH ,PMI, ville)

Patient

IMPORTANCE DE L’EDUCATION THERAPEUTIQUE

Consultation (CH ,PMI, ville)

Acquisition des connaissances Réévaluation régulière des connaissances du patient

Médecin

Évaluation du besoin Diagnostic éducatif

Education thérapeutique (individuelle et/ou de groupe)

Outils d’évaluation des connaissances

si non acquis

si non acquis

Maintien des connaissances acquises et autonomisation du patient

(auto-évaluation)

Contrat

d’éducation

Adhésion ROFSED Adhésion ROFSED

Merci !