SCANNER CORONAIRE : UN NOUVEL EXAMEN DE ROUTINE POUR …€¦ · Marwan M et al. Heart 2009;95:1056...

SCANNER CORONAIRE :

UN NOUVEL EXAMEN DE ROUTINE POUR LE RADIOLOGUE

?

Cas #1H de 44 ans

•Pas de FdR CV personnel•Histoire personnelle de coronaropathie•Asymptomatique•Sportif ++•Test d’effort

•cliniquement normal•Élévation de ST en V4 V5•Score de Duke : probabilitéintermédiaire basse

•CT•Score Calcique•Angioscanner coronaire

IVA

79%Pas dCa++

Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:29Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:29

Estimation du Risque

Cas #1 - Messages• Un score calcique nul ne peut pas être

utilisé pour éliminer une maladie coronaire chez un individu donné, surtout chez un jeune symptomatique– Score calcique non recommandé chez les

jeunes• Chez les patients définis à “haut-risque”

par un scanner optimal, on peut aller directement à l’angiographie coronaire– La limite principale du scanner reste le

calciumMarwan M et al. Heart 2009;95:1056 Marwan M et al. Heart 2009;95:1056

RECOMMANDATION ESC 2013ANGOR STABLE

Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:29Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:29

Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:29Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:29

RECOMMANDATION ESC 2013ANGOR STABLE

Le meilleur cas possible (#2)

• Douleur thoracique atypique chez un patient de 54 ans à risque CV faible / intermédiaire

• Technique– MDCT (64d – GE Discovery 750HD)– Ponction veineuse– β-bloqueur (atenolol 5mg IV) 10 minutes avant le

CT– Gating Prospectif– Reconstruction Iterative 40%– DLP : 150 mGy.cm (2.25 mSv)

• Douleur thoracique atypique chez un patient de 54 ans à risque CV faible / intermédiaire

• Technique– MDCT (64d – GE Discovery 750HD)– Ponction veineuse– β-bloqueur (atenolol 5mg IV) 10 minutes avant le

CT– Gating Prospectif– Reconstruction Iterative 40%– DLP : 150 mGy.cm (2.25 mSv)

Cas #2 : Volume Rendering

Cas #2: Tronc commun et IVA

Cas #2 : Cx et CD

Annual Event Rates Stratified by Cardiac Computed Tomography Angiography Result Percentage of annualized event rates for combined major adverse cardiac events (MACE), death (all-cause), myocardial infarction (MI), and revascularization (Revasc)

Hulten EA et al. JACC 2011;57: 1237 47Hulten EA et al. JACC 2011;57: 1237-47

Risque d’accident cardiaque vs. Résultat du scanner

Cas #3Vie couranteH de 70 ans

•Pas de FdR cardiovasculaire excepté l’âge et le stress professionnel•Histoire familiale : RAS•Inconfort thoracique•Sport: intense pour l’âge•ECG de repos

•repolarisation anormale en V4 V5•Enzymes cardiaques normales•CT

•Calcium Score 150•Scan coronaire

Cas #3 - Messages

• Le réflexe “oculo-stenotique” est un risque• Le scanner surestime la sténose en cas

de plaque calcifiée– Cette surestimation diminue avec les

équipements récents et la HR• Imagerie de stress à prévoir avant la coro.

– Gated-SPECT positif en antérieur, – Traitement par angioplastie

Marwan M et al. Heart 2009;95:1056 Marwan M et al. Heart 2009;95:1056

Cas #3: H, 40 ans, DT atypique, ECG de repos normal

Troponines normales, 14 000 GB (9,3 neutrophiles), CRP<5, GGT 130 UI/l (N<55), TG 1.8

Que pensez vous de cette plaque ?

The « Napkin-Ring / Ring Like » sign

Le Patient soulagé est sorti avec un traitement médical optimalMort subite 48h après le scannerPas de coronarographie

1%Ca

From: The Napkin-Ring Sign: CT Signature of High-Risk Coronary Plaques?

J Am Coll Cardiol Img. 2010;3(4):440-444. doi:10.1016/j.jcmg.2010.02.003

CT signs of vulnerable plaques :- positive remodelling- hypodense component- Ring like sign

CT signs of vulnerable plaques :- positive remodelling- hypodense component- Ring like sign

Annual Event Rates Stratified by Cardiac Computed Tomography Angiography Result Percentage of annualized event rates for combined major adverse cardiac events (MACE), death (all-cause), myocardial infarction (MI), and revascularization (Revasc)

Hulten EA et al. JACC 2011;57: 1237 47Hulten EA et al. JACC 2011;57: 1237-47

Risque d’accident cardiaque vs. Résultat du scanner

Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:29Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:29

Evaluation du risque

Importance de la plaque et de son anatomie

Importance de la plaque et de son anatomie

F, 41 ans•Pas de FdR CV conventionnel•Un ATCD médical significatif…•Douleur thoracique irradiant vers la mandibule•Très accentuée à l’effort•ECG et troponines normaux•Coronarographie (en 1ere intention)Artères normales mais aspect de spasme de l’ostium de la CD•CT en complément

Le scanner peut être supérieur à la coronarographie

On fait du scanner cardiaque tous les jours….

F, 60 ans

•Suspicion de dissection aortique•Obésité, HTA•Scanner non synchronisé aux urgences

Les pré requis techniques

•64d•Injecteur double corps•Synchronisation ECG prospective•Reconstruction itérative•Logiciel de reconstruction coronaire et vasculaire

Formation médicale + paramédicale

• Anatomie – Assez simple

• Culture cardiologique– Adaptée à l’imagerie

• Techniques scanner– Maitrise de la dose– Protocoles d’injection

• DIU imagerie cardiaque en coupe• Et/ou stage dans un service avec activité

significative

Le scanner cardiaque

• Une belle prolongation du scanner thoracique

• Une technologie accessible et aujourd’hui peu irradiante

• Une VPN excellente• Une sémiologie beaucoup plus simple que

la sémiologie médiastino-pulmonaire• Et surtout, des vies sauvées !