Séméiologie de l’appareil locomoteur (membre inférieur) Pr Philippe Massin Service de Chirurgie...

Séméiologie de l’appareil locomoteur (membre

inférieur)

Pr Philippe Massin

Service de Chirurgie Orthopédique

CHU Bichat Claude Bernard

Interrogatoire

• Mécanisme (notion de décélération)

• Heure d’un traumatisme

• Evolution des symptômes:– rémission – aggravation immédiate ou différée – survenue à la fatigue ou après un intervalle

libre– fugace

Interrogatoire

• Degré d’impotence fonctionnelle:– Totale– Partielle : boiterie d’esquive ou d’instabilité– Discrète : diminution de la force de

préhension– Différée : claudication intermittente ou

boiterie de fatigue

Interrogatoire

• Les symptômes :– La douleur

• Mécanique (terrain plat, montée des escaliers, position assise

• Inflammatoire

– L’instabilité (dérobement, syndrome d’appréhension)

– La raideur (gêne à l’habillage, à l’hygiène plantaire pour la hanche, voire périnéale pour les poignets)

– Autres (craquement, blocage)

Interrogatoire

• Les antécédents :– Entorses à répétition– Fractures et leur traitement– Antécédents généraux (diabète,

chondrocalcinose, polyarthrite…)

• Profession et niveau sportif• Tares viscérales associées et leur

traitement

Examen des articulations

• Inspection :– Rougeur ( chaleur)– Ecchymose (infiltration hématique du tissu

sous-cutané) parfois à distance– Hématome (collection hématique

fluctuante) généralement en regard

Le polytraumatisé du bassin

Polytraumatisé

• Fréquence des lésions associées (2/3) : viscérales, crâniennes, thoraciques, squelettiques

• Mortalité élevée (Pohlemann, Clin. Orthop., 1994)

:– 8 à 10 % de mortalité– 25% de mortalité dans les lésions instables– 30 à 40% de mortalité si ouverture cutanée

Diagnostic en urgence

• Ne pas méconnaître une fracture du bassin :– bassin de face systématique– savoir rattacher un syndrome d’hémorragie

interne à la fracture du bassin

Lésion instable de l’arc postérieur

Solution de continuité sacro-iliaque (articulaire pure)

Les complications des fractures de l’anneau pelvien

Les complications urinaires

Urethrorragie ?

Rupture de l’urethre membraneux : catheter sus-pubien au stade de globe

Miction spontanée ?

Oui Non

Les complications des fractures de l’anneau pelvien

Les complications urinaires

Miction spontanée ?

Rupture de l’urethre membraneux : catheter sus-pubien

Constitution d’un globe vésical ?

Rupture intra-péritonéale de le vessie : scanner avec injection

Intervention chirurgicale

Non

Oui Non

Les complications des fractures de l’anneau pelvien

Les complications urinaires

Miction spontanée ?

Sondage par les voies naturelles et opacification vésicale

Hématurie macroscopique?

Rupture de vessie sous-péritonéale

Oui

Oui

Non

Fractures de hanche

ab

Déformation caractéristique en adduction, racourcissement et rotation externe lorsque la fracture est déplacée et/ou désengrenée

L ’IRM est le meilleur examen (+++) .

C ’est le plus rapide, le moins traumatisant

Une IRM coûte moins cher qu ’un diagnostic méconnu

Douleur aigüe sans déformation

Bilan d ’une luxation= clinique

= après réduction

Examen du genou

Inspection

• Déformation : désaxation• Ecchymose localisée• Epanchement articulaire

Diagnostic d ’une hémarthrose

• Fracture articulaire (sujet âgé ou traumatisme à haute énergie chez le jeune)

• Entorse grave chez le sujet jeune (atteinte du pivot central)

• Luxation traumatique de rotule

L ’existence d ’une hémarthrose impose la radiographie avant le testing

Diagnostic d’un épanchement

La ponction avec précautions d’asepsie permet :

- de prélever avant toute antibiothérapie

- de diagnostiquer : sang vs liquide synovial

- de soulager

Bilan radiographique

Les 3/4 après 55 ans sont indispensables pour ne pas ignorer une fracture des plateaux tibiaux

Bilan radiographique

L ’incidence fémoro-patellaire est utile en cas de douleur exquise à la palpation de la rotule si les clichés standard sont normaux

Les avulsions des surfaces pré ou rétrospinales sont

importantes à reconnaître car elles doivent être synthésées

Tester les mobilités

• Après avoir éliminé une instabilité grave et une fracture

• Dans tous les degrés de liberté de l’articulation concernée

• Comparer les mobilités actives avec les mobilités passives :– Mobilités passives > mobilités actives– Mobilités actives = mobilités passives

Les tests méniscaux

• Après sédation d’un blocage éventuel• Palpation directe de l’interligne• Mise en charge de la corne postérieure

du ménisque interne en effectuant une varisation et une rotation interne– Mac Murray– Marche en canard– grinding

Tester l’articulation

• La laxité prend le nom de la convexité• La fiabilité de l’examen dépend de

l’opérateur. Il doit être répété dans le temps

• La laxité est interprétée en fonction de la sensation d’instabilité– Laxité avec instabilité– Laxité sans instabilité– Instabilité sans laxité

La luxation du genou

• Urgence vasculaire – Réduction– Immobilisation (plâtre

ou fixateur externe)– Artériographie

EXAMEN DE LA CHEVILLE

Inspection• Ecchymose, hématome (fluctuant)

• Déformation typique de la luxation postérieure :

URGENCE A LA REDUCTION AVANT LA RADIOGRAPHIE ET CONTENTION PAR PLÂTRE CIRCULAIRE

CRITERES D’OTTAWA

Radiographie de cheville :

Radiographie du pied :

Impotence fonctionnelleDouleur de la pointe ou du bord postérieur d’une des malléoles

Impotence fonctionnelleDouleur du scaphoïde ou de la styloïde du 5 ème métatarsien

> 55 ans

OU

OU

Les points osseux

Examen radiographique

ORIENTE PAR L’EXAMEN CLINIQUE• Cheville:

– Face en rotation interne– Profil strict de la talo-crurale– Profil de l’arrière-pied– Incidence de Broden

• Pied– ¾ de l’avant-pied

(déroulé de pied)

si traumatisme de l’avant-pied

Tester l’articulation

• Palper les trajets ligamentaires• Tester les laxités (= mouvements

anormaux)– Après réduction d’une éventuelle luxation– Après avoir éliminer une fracture– Après avoir évacué une hémarthrose– Examen comparatif– Avant de demander des clichés dynamiques sauf pour le rachis cervical

Les fractures bimalléolaires

• Fractures des 2 malléoles• Fracture isolée de la malléole médiale

(radiographie de genou)• Entorse médiale isolée (radiographie de genou)• Fracture malléole latérale avec entorse médiale

Les fractures de l’arrière-pied

• Fractures du calcanéus– Thalamiques– Extra-thalamiques

• Fractures du talus– Ostéochondrales – Col– corps– Enucléation– Processus latéral

Les fractures de l’arrière-pied

• Fractures du calcanéus– Thalamiques– Extra-thalamiques

• Fractures du talus– Ostéochondrales – Col– corps– Enucléation– Processus latéral

Les traumatismes du Lisfranc

Les traumatismes du Lisfranc

• Diagnostic souvent méconnu

• Syndrome des loges du pied +++

Conclusion

• Examen général : ne pas oublier les fonctions vitales et les organes vitaux en priorité (abdomen, thorax) et les signes généraux (température)

• Prendre du recul : une lésion peut en cacher une autre

• Il faut de la patience et du temps pour examiner et réexaminer un patient

Conclusion

• La radiographie ne peut se substituer à l’examen clinique

• Demande motivée par un examen clinique, préalable, avec des incidences précisées, écrite lisiblement, avec identification du prescripteur