Sémiologie DCEM1 «Néonatalogie,...

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Sémiologie DCEM1« Néonatalogie, nourrisson »

Insuffisance cardiaqueDétresse respiratoire

Toux

Pierre Tourneux Pôle Femme – Couple - Enfant, CHU Amiens

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Insuffisance cardiaque

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Définition: Incapacité du cœur à assurer un débit sanguin suffisant, permettant l’oxygénation tissulaire

Débit cardiaque:QC = FC x VES QC = débit cardiaque

FC = fréquence cardiaqueVES = volume d’éjection systolique

VES => Contractile du ventricule gauche= > Précharge (N ou diminuée)= > Post-charge (augmentée, diminuée)

Insuffisance cardiaque

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Insuffisance cardiaque: Spécificités chez le nourrisson

� Lois physiques constantes !� Starling, Laplace…

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Loi de Starling

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Loi de Starling: la force de contraction (tension active) augmente lorsque la précharge

(tension passive) augmente

Théorie des filaments glissants

Lorsqu’on étire progressivement une fibre, la force passive augmente de façon linéaire puis exponentielle et la force active augmente

L’étirement préalable accroit la force active en augmentant la zone de chevauchement des molécules d’actine et de myosine et donc le nombre de ponts actine-myosine possibles

J Physiol. 1914 Sep 8;48(5):357-79

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Insuffisance cardiaque: Spécificités chez le nourrisson

� Lois physiques constantes !� Starling, Laplace…

� Circulation transitionnelle

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VG VD

OG OD

Ductus veinosus

Placenta

VCI

Ao

V Ombilicale

TAPAPD

CA

V. Pulm.

Art Ombilicales

VCS

Ao

Asc.

SaO2: 25%

PO2:13mmHg

SaO2: 65%

PO2:25mmHg

SaO2: 55%

PO2:22mmHg

SaO2: 80%

PO2:30mmHg

SaO2: 50%

PO2:20mmHg

Circulation fœtale

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VG VD

OG OD

Ductus veinosus

Placenta

VCI

Ao

V Ombilicale

TAPAPD

CA

V. Pulm.

Art Ombilicales

VCS

Ao

Asc.

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VG VD

OG OD

Ductus veinosus

Placenta

VCI

Ao

V Ombilicale

TAPAPD

CA

V. Pulm.

Art Ombilicales

VCS

Ao

Asc.

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VG VD

OG OD

Ductus veinosus

Placenta

VCI

Ao

V Ombilicale

TAPAPD

CA

V. Pulm.

Art Ombilicales

VCS

Ao

Asc.

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Insuffisance cardiaque: Spécificités chez le nourrisson

� Lois physiques constantes !� Starling, Laplace…

� Circulation transitionnelle� 90 % IC = malformation cardiaque congénitale, ensuite myocardiopathies génétiques, métaboliques…(Première année de vie +++)

�Spécificités anatomiques:�IC « gauche » et « droite » confondues chez le nourrisson

�Cou court �Fréquence cardiaque élevée…

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Diagnostic Positif

Stase systémique (insuffisance VD)�Hépatomégalie+++, hépatalgie

�Turgescence des veines périphériques (jugulaires, difficile chez le nourrisson)

�Œdèmes

Bas débit pulmonaire (insuffisance VD)�Cyanose

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Diagnostic Positif

Stase pulmonaire (insuffisance VG)�Tachypnée superficielle permanente ou àl’effort (biberon +++)

�Dyspnée, tirage�Râles, Sibilances +++

Bas débit systémique (insuffisance VG)�Collapsus : Pouls mal perçus, Hypotension�Neurologique : Agitation, anxiété�Cutané : Teint gris, TRC > 3 s�Rénal : oligurie

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Enquête étiologique

Âge +++�Cardiopathies néonatales = dans le premier mois de vie +++ : Hypo VG, anomalie des retours veineux totaux,sténose aortique, coarctation aortique, canal artériel, CIV, canal artériel large, tronc artériel commun…

�Nourrisson: Tachycardie supra-ventriculaire, myocardiopathie

�Adolescent: HTA, IRA, chimiothérapie

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Enquête étiologique

Syndrome infectieux�Actuel

�Myocardite virale +++(diagnostic différentiel de la bronchiolite)

�Cardiomyopathie métabolique décompensée

�Récent�SHU

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Enquête étiologique

Étiologies cardiaques�Pouls : Tachycardie > 200 /min ou bradycardie : BAV, TSV ?

�Pouls périphériques ? (fémoraux ++ �coarctation de l’aorte ?)

�TA (membre sup droit comparé aux membres � Coarctation de l’aorte ?)

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Enquête étiologique

Étiologies cardiaques�Souffle cardiaque : cardiopathie, myocardite (souffle d’IM) ?

�Galop (insuffisances cardiaques non malformatives et les obstacles gauches)

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Enquête étiologique

Autres appareils�Rénal - hypertension artérielle: HTA, IRA(SHU), GNA,

�Endocrinien : hyperthyroïdie, atteinte surrénalienne

�Hémato : anémie, polyglobulie

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Enquête étiologique

Autres appareils�Pulmonaire : malformations associées àune HTAP (hernie de coupole diaphragmatique…)

�Métabolique : hypocalcémie�Chimiothérapie (adriamycine, corticoïdes)

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Au total

1) Diagnostic positif: Insuffisance cardiaque gauche et droite difficiles à dissocier, mais ~ superposables à l’adulte

2) Bilan étiologique:�Âge++: nouveau-né = cardiopathie malformative

nourrisson = myocardite, TSVAdo = extracardiaque

�Contexte infectieux ?�Pouls - TA Mb.Sup. /Mb.Inf., Souffle�Autres appareils

Détresse respiratoire

Détresse respiratoireDiagnostic positif� Modification du rythme respiratoire� Signes de lutte � Signes d’atteinte haute, trachéale, basse

Signes de gravité� Importance de la polypnée /bradypnée / apnée ++ � Importance des signes de lutte / diminution ++� Signes d’hypoxie� Signes d’hypercapnie

Diagnostic étiologique� Atteinte haute, trachéale, basse � Pas de signes de lutte: métabolique, central

Diagnostic positif

Modification du rythme respiratoire� Polypnée : <1 mois = 40 cycles /mn; <1 an = 20 à 30 /mn, enfant (2-6 ans) = 15 à 20 /mn.

�Bradypnée : rare, grave ++ (épuisement)

Signes de lutte�Battement des ailes du nez�Balancement thoraco-abdominal�Tirage sus-sternal, parfois intercostal�Entonnoir xyphoïdien (Tirage sous sternal),�Geignement

Diagnostic positif :caractériser la dyspnée

Dyspnée inspiratoire = obstruction haute +++Tirage sous mandibulaire = obstruction nasale :rhinopharyngite, atrésie des choanes, hypertrophie adénoïdienne

Tirage sus sternal = Pharyngée (amygdales, corps étrangers…), épiglotte, Laryngée +++

Dyspnée aux 2 temps = Trachée (corps étrangers, compression vasculaire ou tumorale)

Dyspnée expiratoire = obstruction bronchiquebronchiolite, asthme, corps étranger

Polypnée sans signes de lutteOstéo-musculaire, parenchyme, centrale, métabolique

Signes de gravité

Importance de la polypnée> à 60 cycles/mn / bradypnée, d'apnée = épuisement +++

Importance des signes de lutte� diminution = épuisement ++

Signes d’hypoxieCyanose, agitation, troubles de la vigilance

Signes d’hypercapnieSueurs, tachycardie, hypertension artérielle

Diagnostic étiologique

Interrogatoire�Âge : 1-3 ans laryngite sous glottite, 6 mois – 6 ans : corps étranger laryngé

�Fièvre : 39°C = épiglottite, 38°C = laryngite sous glottite, apyrexie = corps étranger

�Vaccinations : pas de vaccination : épiglottitehaemophilus influenzae b

�Antécédents d'épisodes de détresse respiratoire (laryngites, crises d'asthmes, …)

�Apnée ou d'accès de tirage pendant le sommeil, difficultés d'endormissement, cauchemars (=suspicion de SAOS)

Diagnostic étiologique

InterrogatoireCirconstances de survenue�Aigue = laryngite, épiglottite, corps étranger, œdème laryngé

� Progressif = laryngite sous glottite (quelques heures), laryngo-trachéo-bronchite

�Syndrome de pénétration = corps étranger� Progressive avec de la fièvre = infectieux�Diurne = corps étranger�Nocturne = laryngite

Diagnostic étiologique

Examen cliniqueCI abaisse langue, position assise (respecter la position du nourrisson) +++

� Voix : rauque = laryngite sous glottique, aphonie = corps étranger

�Stase salivaire = épiglottite�Auscultation pulmonaire : abolition du murmure vésiculaire, sibilants ou crépitants, caractère symétrique ou non des anomalies

�Examen cardiaque : souffle, fréquence cardiaque, TA

Diagnostic étiologique:Polypnée + peu de signes de lutte

1) Altération ostéo-musculaire de l'appareil respiratoire :

�Atteinte osseuse : fracture, volet costal = palpation ?

�Atteinte musculaire : lésion neurologique, atteinte diaphragmatique

�Atteinte pleurale : épanchement liquidien, pneumothorax = percussion ?

Diagnostic étiologique:Polypnée + peu de signes de lutte

2) Altération parenchymateuse :�Atteinte alvéolaire: pneumopathies infectieuses, alvéolites de causes diverses = auscultation

�Altération vasculaire :* Collapsus vasculaire: choc septique, hémorragie, déshydratation …

* Atteinte cardiaque : insuffisance cardiaque, malformation, myocardite…

Diagnostic étiologique:Polypnée + peu de signes de lutte

3) Altération centrale :�Atteinte du système nerveux central : traumatisme crânien, méningite, encéphalite

�Acidose métabolique: maladie métabolique, diabète, intoxication ...

Dyspnée obstructive des voies aériennes supérieures

Tirage sous-mandibulaire Tirage sus-sternal

Nez Pharynx Epiglotte Larynx Trachée

Cède aux pleursAugmente aux repasRonflement permanent

Voix étoufféePosition figéeSialorrhéeExamen prudent

Voix étoufféeTête en hyper extensionSialorrhéeFièvre élevéeTeint gris

Voix rauque ou aphoneTête en hyper extensionToux rauqueStridor

Voix normaleTête en hyper extensionToux aboyanteDyspnée aux 2 temps

Rhinite infectieuseTrouble de la perméabilitédes choanes

Hypertrophie amygdalienne (mononucléose infectieuse, abcès péri-amygdalien)BrûluresPhlegmon rétroamygdalien

Epiglottite

Laryngite aiguëviraleCorps étranger local ou 1/3 supérieur de l’œsophageHypocalcémieTraumatisme local

Trachéite infectieuseCorps étranger

Détresse respiratoire: au total

1) Diagnostic positif� rythme respiratoire� Signes de lutte

2) Signes de gravité� Importance de la polypnée / des signes de lutte Signes d’hypoxie

� Signes d’hypercapnie

3) Diagnostic étiologique� S.F.d’orientation: haute, trachéale, basse � Pas de signes de lutte: métabolique, central� Terrain: âge, circonstances ++, fièvre, S.associés

Toux

• Réflexe� stimulation: mécanique ou chimique � récepteurs sensibles à l’irritation: larynx, trachée, bronches

• Voies nerveuses

Toux

n. Vague (X) n. glossopharyngien (IX)

Groupe respiratoire dorsal

Groupe respiratoire dorsal

Larynx, Trachée, Bronches

Centre pneumotaxique

n. spinaux abdominaux et intercostaux

n. phrénique

Toux

• Réflexe� stimulation: mécanique ou chimique � récepteurs sensibles à l’irritation: larynx, trachée, bronches

• Voies nerveuses• Chronologie de la toux : Inspiration à glotte ouverte, contraction des muscles expiratoires, élévation de la pression intra-thoracique, compression dynamique de l’arbre bronchique, accélération du flux expiratoire, expulsion des sécrétions

Interrogatoire

• Antécédents familiaux: atopie, asthme• Antécédents personnels: néonataux (prématuré ?), bronchiolite, eczéma, asthme

• Environnement: tabagisme passif, animaux

• Mode de garde: (crèche ?)

Caractéristiques de la toux

• Début���� brutal (corps étranger, coqueluche,

toux psychogène),� insidieux (Hyper réactivité bronchique

post-infectieuse : mycoplasme, VRS…)

• Durée� aiguë : quelques jours au maximum, � chronique : > 3 semaines en continue (8

sem. ?)

Caractéristiques de la toux

• Caractère : � sèche (asthme), irritative, non

productive � grasse, productive (dilatation des

bronches, mucoviscidose, tuberculose, dyskinésie ciliaire, déficit immunitaire), ±émétisante, hémoptysie (corps étranger, tuberculose, hémosidérose)

• Horaire : � diurne : contrôle cortical = toux psychogène ?� nocturne : - début de nuit = décubitus

(RGO, jetage postérieur)- fin de nuit: asthme ?

Caractéristiques de la toux

• Facteurs déclenchant : � après une rhinite, en climat infectieux� au rire, ou à l’effort (asthme)� après contact avec un allergène : animal,

pollen … (asthme)� climat (froid = asthme, humidité, vent)� décubitus (sieste, début de nuit)

• Résistance ou efficacité des thérapeutiques antibiotique, bronchodilatateurs, corticoïdes.

Examen clinique

• Retentissement sur l’état général et la croissance

� poids

� taille

• Hippocratisme digital

• Déformation thoracique: distension…

• Distension abdominale: mucoviscidose

Examen clinique

• Inspection ORL: Obstruction nasale, Hypertrophie amygdalienne

• Percussion: matité, asymétrie ?• Auscultation pulmonaire

� sibilants,

� ronchi,� asymétrie� diminution du MV

Toux: au total

1) Diagnostic positif�Caractéristiques de la toux

2) Signes de gravité�Age, Terrain, contexte

3) Diagnostic étiologique�Caractéristiques de la toux +++�Terrain: âge, circonstances ++, fièvre, S. associés