Sémiologie de l’appareil locomoteur Généralités....

SSéémiologie de lmiologie de l’’appareil appareil locomoteurlocomoteurGGéénnééralitralitéés. Membre s. Membre supsupéérieur.rieur.

R. NizardHôpital Lariboisière

GGéénnééralitralitéés 1s 1

Concerne deux spécialités◦ Versant médical : rhumatologie◦ Versant chirurgical : chirurgie orthopédique et

traumatologique

Inclut◦ ≠ tissus : Os – Articulations – Tendons – Ligaments

– Muscles◦ ≠ localisations : Rachis et membres supérieurs et

inférieurs◦ ≠ types de lésions :

Traumatiques – Dégénératives Inflammatoires –Infectieuses – Endocriniennes – Tumorales

GGéénnééralitralitéés 2s 2

Interfaces avec les affections…

◦ Vasculaires : Vascularites – collagénoses

◦ Dermatologiques : Rhumatisme psoriasique

◦ Neurologiques : Sciatique – Névralgie cervico-brachiale

◦ Digestives : Entero-colopathies inflammatoires

◦ Néoplasiques : Métastases osseuses

◦ Néphrologiques : Osteodystrophie rénale.

SantSantéé PubliquePublique

Affections de l’appareil locomoteur◦ 1ère cause de consultation chez le MG◦ 1ère cause de consultation aux urgencesCoût estimé de l’arthrose et de l’ostéoporose◦ 1 milliard d’€ chacuneCoût estimé des lombalgies◦ 1,4 milliard d’€Cause majeure◦ D’Arrêts de travail◦ De mise en invaliditéVieillissement => aggravation du phénomène

Notion de handicapNotion de handicap

Affections rhumatologiques◦ Handicap douloureux◦ Handicap évolutif

Tenter de définir un pronosticAffections traumatiques◦ Handicap brutal◦ Handicap peut être définitif (ex : fracture du rachis avec troubles neurologiques)

ClassificationClassification

3 ensembles◦ Os◦ Articulations◦ Appareil juxta-articulaire

ligaments, tendons, bourses séreuses, ligaments

2 topographies◦ Atteintes Périphériques :

Membres et ceintures◦ Atteintes Axiales :

Rachis, Sternum, Sacro-iliaque

Articulation des membresNosologie

CartilageCartilage

SynovialeSynoviale

Os sous-chondralOs sous-chondral

Articu

lation

Articu

lation

ArthroseArthrose

Inflam.

Infect.

Tumeur

Métab.

P. RhumSPAP. RhumSPA

ArthriteArthrite

SynovialeSynoviale

CCAGoutteCCAGoutte

Dégén.

OstéonécroseOstéonécrose

RachisNosologie

Vertèb

reVertèb

re

DisqueDisque

OsOs

LigamentsLigaments

Tissu nerveuxTissu nerveux

Infection SpondyliteSpondylite

Dégénératif HernieArthroseHernieArthrose

Inflam. SPASPA

DégénératifSciatiqueNévralgie CBSciatiqueNévralgie CB

Maladie des osNosologie

OsOs

Génétique

Infection

Tumeur

Métabolique

Traumatique

Micro-traumatique

Inconnue

Ostéogenèse imparfaiteOstéogenèse imparfaite

OstéiteOstéite

Prim ou IIairePrim ou IIaire

Ostéoporose - OstéomalacieOstéoporose - Ostéomalacie

FractureFracture

Fracture de fatigueFracture de fatigue

Mal. De PagetMal. De Paget

Maladies peri-articulairesNosologie

TendonsTendons

BoursesBourses

LigamentsLigaments

Peri-articulaires

Peri-articulaires

TendiniteTendinite

EntorseEntorse

BursiteBursite

Inflam.Microtraum.

Inflam.

Traum.

SSéémiologie dmiologie d’’atteinte articulaireatteinte articulaire(en dehors du traumatisme)(en dehors du traumatisme)

Interrogatoire◦ Douleur

◦ Impotence fonctionnelle

◦ Instabilité

Signes d’examen◦ Raideur articulaire

◦ Gonflement articulaire

◦ Déformation

Examen radiologique standard

Analyse de la douleurAnalyse de la douleur

Siège◦ Zone articulaire – Diaphyse – Métaphyse◦ IrradiationCirconstances de survenue◦ Brutal ou progressif◦ Evénement déclenchant :

Spontanée Provoquée

◦ RythmeInflammatoireMécanique

Inflammatoire Mécanique

Intensité maxi 2ème partie de nuit 1ère partie de nuit

Sommeil Réveille sans mouvement

Gène l’endormissement

Activité Améliore (dérouillage matinal, durée ?)

Aggrave

Repos Ne calme pas Calme

ELEMENT D’ORIENTATION MAJEUR

Analyse de la douleurAnalyse de la douleur

Evolution◦ Continue◦ Par poussée◦ Par convention

Douleur aigue < 6 semainesDoulur chronique > 3 mois

Facteurs déclenchants et aggravants◦ Effet des différentes thérapeutiquesIntensité◦ Echelles

EVA

Analyse de la douleurAnalyse de la douleur

Type◦ Excès de nociception

Localisée au foyer lésionnelMajorée par la mobilisationA type d’écrasement ou de broiementCalmée par les antalgiques classiques (Type I à III)Pas de signes neurologiques

◦ Neuropathique (Neurogène – Déafférentation)Fond douloureux à type de brûlureAccès aigus : décharges électriqueTroubles neurologiques◦ Allodynie – Hyperpathie – Hypoesthésie◦ Troubles de la sensibilité systématisés – Zone gâchette

Questionnaire DN4

SSéémiologie de lmiologie de l’é’épaulepaule

Signes fonctionnelsSignes fonctionnels

Douleur◦ La douleur de l’épaule peut être insomniante lors du

sommeil : impossibilité de se coucher sur le côté◦ Irradiation

Descendante : vers le reste du membre supérieurAscendante : vers la nuque

Impotence fonctionnelle◦ Absolue : attitude des traumatisés du membre

supérieur◦ Relative : Gène dans certaines fonctions

Main-nuqueMain fesse…

Déformation

Repères anatomiques normauxInspection

Relief du deltoïde

Relief du trapèze

Extrémité ext de la clavicule

Relief de la clavicule

Sillon delto-pectoral

Fosse sus-épineuse

Fosse sous-épineuse

Epine de l’omoplate

Acromion

PalpationPalpation

Repères osseux◦ En avant,

ClaviculeProlongée en dehors par l’articulation acromio-claviculaireProlongée en dedans par l’articulation sterno-claviculaire

◦ En arrièreEpine de l’omoplateProlongée en dehors par l’acromionFace externe sous l’acromion :◦ vide sous-acromial : normal

Complexe articulaire de l’épaule

Articulation gléno-huméraleArticulation sous-acromiale

Articulation omo-thoracique

Articulation acromio-claviculaire

Articulation sterno-claviculaire

Mobilités normales

Flexion = antepulsionExtension

AbductionRotation externe

Rotation interne

Epaule pathologiqueEpaule pathologique

Déformations

Limitation des amplitudes articulaires

Points douloureux

Etat cutané

Etat circulatoire

Etat neurologique

DDééformationformation

Œdème

Tuméfaction localisée

◦ Ex : tumeur

Attitude anormale

◦ Abduction irréductible

Attitude vicieuse

◦ Saillie anormale

◦ DésaxationLuxation antero-interne de l’épaule

Signe de Berger

Signe de l’épaulette

Limitation des amplitudes Limitation des amplitudes articulairesarticulaires

Après un traumatisme◦ Mobilisation prudente ou non faite avant examen complémentaire (Radiographie)

En dehors du traumatisme◦ Amplitudes actives - passives

Rupture de la coiffe des rotateurs ≠ Capsulite rétractile

◦ Mouvements anormauxInstabilité de l’épaule

Etat vasculaireEtat vasculaire

Palpation des pouls◦ Artère humérale◦ Artère radialeColoration des téguments◦ Pouls capillaire : temps de recolorationTempérature des téguments

Froid et blême Modérément froid et cyanosé

= Interruption artérielle = Interruption veineuse

Etat neurologiqueEtat neurologique

Atteinte la plus fréquente : Nerf circonflexe

◦ Anesthésie du moignon◦ Paralysie du deltoïde

Lésions du plexus brachial◦ Racines supérieures (C5-C6)

Atteinte de l’abduction de l ’épaule et flexion du coudeAbolition ROT bicipital et stylo-radial

◦ Racine moyenne (C7)Extension du coude, de la main et première phalange des doigtsAbolition ROT tricipital

◦ Racines inférieures (C8-D1)Perte de l’opposition du pouce, extension des deux dernières phalanges des doigtsAbolition ROT cubito-pronateur

Examen radiologiqueExamen radiologique

Tête humérale

ClaviculeAcromion

Coracoïde

Glène

Art acromio-clav

Trochiter

Trochin

Face

Clavicule

Tête humérale

Acromion

Glène

Art acromio-clav

SSéémiologie du coudemiologie du coude

Signes fonctionnelsSignes fonctionnels

Douleur◦ Siège antérieur (pli du coude); postérieur (olécrane); externe ; interne.

Impotence fonctionnelle◦ Absolue : attitude des traumatisés du membre sup◦ Relative : limitation dans un des secteurs de mobilité

Déformation◦ Tuméfaction◦ Attitude vicieuse

RepRepèères anatomiques normauxres anatomiques normaux

Long supinateur

Gouttière bicipitale externe

Relief du biceps

Gouttière bicipitale interne

EpitrochléeEpicondyle

Olécrane

N. cubital

Tête radiale

MobilitMobilitéés normaless normales

Référence

Pronation

Supination

DDééformationformation

ŒdèmeTuméfaction◦ HygromaAttitude anormaleAttitude vicieuse◦ Désaxation de face

Cubitus valgus◦ Saillie anormale de

l’olécraneLuxation

Limitation des amplitudes Limitation des amplitudes articulairesarticulaires

Après un traumatisme◦ Mobilisation prudente ou non faite avant examen complémentaire (Radiographie)

En dehors du traumatisme◦ Amplitudes actives – passives

◦ Mouvements anormauxLaxité interne ou externe

Points douloureuxPoints douloureuxEtat de la peauEtat de la peau

Points de repères osseux◦ Epicondyle

◦ Epitrochlée

◦ Olécrane

◦ Crête cubitale

Points ligamentaires◦ Trajets ligamentaires interne et externe

Etat de la peau◦ Plaie+Fracture = Fracture Ouverture

Etat vasculaireEtat vasculaire

Risque de lésion de l’artère huméralePalpation des pouls◦ Artère radialeColoration des téguments◦ Pouls capillaire : temps de recolorationTempérature des téguments

Froid et blême Modérément froid et cyanosé

= Interruption artérielle = Interruption veineuse

Etat neurologiqueEtat neurologique

Risque de lésion dans le cadre des traumatismes◦ Nerf médian

Flexion des doigts – Opposition du pouce◦ Nerf cubital

Ecartement-rapprochement des doigts en extension◦ Nerf radial

Extension des premières phalanges des doigts et du poignetAbduction du pouce

Examen radiographiqueExamen radiographique

Epitrochlée

Epicondyle

Tête radiale

Olécrane

Palette huméraleGrande cavitésigmoïde