Service de Médecine Nucléaire – La Timone

Contribution de la TEP-TDM au (18F)-FDG

dans la prise en charge des

Vascularites des Gros Vaisseaux

Service de Médecine Nucléaire – La Timone

INTRODUCTION (1)

la maladie de Horton la maladie de Takayasu

Les VGV

réaction inflammatoire

granulomateuse (média)

1. difficultés diagnostiques :

– présentation clinique polymorphe : forme classique : l’artérite crânienne forme extra-crânienne = aortite1

ProblématiqueINTRODUCTION (4)

Brack, A., et al. Disease pattern in cranial and large-vessel giant cell arteritis.Arthritis Rheum, 1999.

− âge plus jeune− prédominance féminine plus

marquée− plaintes fonctionnelles moins

évocatrices− taux plus élevé de complication− VS au diagnostic moins élevée, − BAT serait plus souvent

négative (≈ 50%). − une expression plus fréquente

de l’allèle HLA-DRB1*0404.

1. difficultés diagnostiques :

– gold standard : BAT geste invasif se = 60-85%

– pas de marqueur biologique spécifique– critères diagnostiques : Ø– critères de classification de l’ACR (1990) :

utiles pour différencier les vascularites entres elles

ProblématiqueINTRODUCTION (4)

Diagnostic de Horton 3 critères ACR + et– toute autre maladie éliminée ( 6 mois après

diagnostic), et

– diagnostic confirmé par 2 experts.

Ou 2 critères ACR + et

– signes typiques de vascularites en imagerie dans des zones qui n’ont pas été biopsiées

ProblématiqueINTRODUCTION (4)

diagnostic probabiliste, reposant sur un faisceau d’arguments

Diagnostic de Horton 3 critères ACR + et– toute autre maladie pouvant expliquer les symptômes

éliminée (dans les 6 mois ou plus après l’établissement du diagnostic), et

– diagnostic confirmé par 2 experts.

OU 2 critères ACR + et– signes typiques de vascularites en imagerie dans des

zones qui n’ont pas été biopsiées

ProblématiqueINTRODUCTION (4)

2. surveillance de la maladie :– clinique aspécifique– pas de marqueur biologique spécifique– évolution à bas bruit de la maladie– complications graves (anévrismes,

dissection)

3. Traitement– récidive sous TRT/à distance

ProblématiqueINTRODUCTION (4)

1999 : TEP au FDG met en évidence l’inflammation aortique– FDG : analogue du glucose– consommé par les cellules inflammatoires

TEP-TDM au FDGINTRODUCTION (3)

absence de fixation artérielle physiologique artères temporales non explorables

(aorte et 1ères branches de division seulement explorables)

corrélation positive entre intensité de fixation TEP et CRP– meilleur sensibilité quand CRP élevée– NB: certains examens positifs sans inflammation biologique

Diminution/disparition de la fixation du FDG sous TRT

Suivi : capacité de la TEP à détecter la maladie résiduelle (TEP>IRM) marqueur fiable de l’activité de la maladie

Pas de valeur pronostique de la TEP (sur la rechute) PPR : fixation possible des gros vaisseaux (plus

faible, moins fréquente)

TEP-TDM au FDGINTRODUCTION (3)

0

10

20

30

40

50

60

2004 2005 2006 2007 2008

Intérêt ressenti à l’échelle régionale

TEP-TDM au FDGINTRODUCTION (3)

déterminer les performances globales de la TEP au FDG et en apprécier l’impact dans l’exploration des VGV

établir les indications privilégiées de la TEP

proposer un protocole prospectif

ObjectifsINTRODUCTION (4)

MATERIEL ET METHODE

Patients

étude rétrospective

sur 56 mois : mars 2004 à septembre 2008

89 examens (77 patients)

MATERIEL & METHODE (1)

IndicationsMATERIEL & METHODE (2)

1. suspicion de vascularite(n=54)

2. suspicion de rechute (n=8)3. évaluation de l’efficacité du TRT

(n=20)4. autres (n=7)

Imagerie TEP-TDM

Patients à jeun depuis au moins 4 h. Injection de 4 MBq/kg du 18F-FDG Attente 1 h. Acquisition des images (20 min.)

MATERIEL & METHODE (3)

recherche d’une hyperfixation vasculaire pathologique

MATERIEL & METHODE (4) Imagerie TEP-TDM

examen normal VGV

RESULTATS

suspicion diagnostique

Performances globales :se = 87% sp = 95%VPP = 87% VPN = 95%

RESULTATS (1)

15 TEP+

13 VGV+ 2 VGV-

54 patients

2 VGV+ 37 VGV-

39 TEP-

MATERIEL & METHODE

présomption de vascularite variable appréciée rétrospectivement par un score

(0 à 11 points)– présomption faible (0 à 5 points) : 33 patients– présomption forte (6 à 11 points) : 21 patients

suspicion diagnostique

MATERIEL & METHODE

* exemples : dl abdominales, diarrhée, uvéite, kératite, déficit neurologique, dl main gauche, purpura...

suspicion diagnostique

TEP

négative

positive

TOTAL

PRESOMPTION CLINIQUE

faible

29 4 33

forte 10 11 21

Total

39 15 541. 0 FN. 6 BAT réalisée avant (négatives), 1 BAT réalisée après la TEP (négative).

2. 2 FP. 2 BAT réalisées avant (négatives) 2 BAT réalisées après la TEP, dont 1 négative (= FP TEP)

3. 2 FN. 4 BAT réalisées avant TEP (négatives). 5 BAT réalisée après TEP : toutes négatives (2 FP TEP)

4. 0 FP. 4 BAT réalisées avant TEP (négatives). 6 BAT réalisées juste après (= 6 positives)

suspicion diagnostique

Impact de la TEP

TEP

négative

positive

TOTAL

PRESOMPTION CLINIQUE

faible

29 4 33

forte 10 11 21

Total 39 15 54

RESULTATS (2)

suspicion diagnostique

Impact de la TEP

TEP

négative

positive

TOTAL

PRESOMPTION CLINIQUE

faible

29 4 33

forte 10 11 21

Total 39 15 54

RESULTATS (2)

suspicion diagnostique

Impact de la TEP

TEP

négative

positive TOTAL

PRESOMPTION CLINIQUE

faible

29 4 33

forte 10 11 21

Total 39 15 54

RESULTATS (2)

suspicion diagnostique

Impact de la TEP

TEP

négative

positive TOTAL

PRESOMPTION CLINIQUE

faible

29 4 33

forte 10 11 21

Total

39 15 54

RESULTATS (2)

suspicion rechuteRESULTATS (3)

récidive +

récidive - TOTAL

TEP+ 3 0 3

TEP- 1 4 5

TOTAL 4 4 8

évaluation thérapeutique

Comparaison possible avec une TEP pré-thérapeutique pour 6 patients

Diminution de l’intensité de fixation vasculaire

RESULTATS (4)

TEP initialTEP sous

TRT

DISCUSSION

Suspicion diagnostiqueDISCUSSION (1)

bonnes performances diagnostiques– se= 87% et sp= 95%

pas de distinction TEP possible entre Horton et Takayasu

impact de la TEP différente en fonction de la présomption clinique pré-TEP de VGV :– présomption FAIBLE : VGV éliminée par TEP (sans

avoir à réaliser une BAT)– présomption FORTE : confirme le diagnostic de VGV,

intéressant en cas de négativité de la BAT.

la TEP doit être réalisée avant début du traitement– « extinction » rapide de la fixation vasculaire sous TRT

Autres indications

impact potentiel important de la TEP dans la suspicion de rechute et l’évaluation thérapeutique– rechute fréquente, en cours de décroissance ou à

distance du sevrage– absence de marqueur fiable de l’activité de la

maladie– bonne corrélation de l’intensité de fixation

vasculaire à l’activité de la maladie

nécessaire comparaison avec un examen TEP initial pré-thérapeutique

DISCUSSION (2)

Indication de la TEP

Indications pertinentes

– diagnostic de Horton de présentation atypique

BAT négative tableau clinique peu évocateur, atypique fièvre chronique isolée

– diagnostic de Takayasu +++ absence de gold standard histologique précocité des anomalies métaboliques

DISCUSSION (3)

Indication de la TEP

Indications en devenir

– suspicion de rechute de VGV

– surveillance d’une VGV sous traitement seuil de corticosensibilité (« tournant

thérapeutique ») Takayasu, Horton non sevrable

– bilan initial d’une VGV de découverte récente examen de référence impact sur le traitement ? sur la surveillance ? intérêt pronostique ?

DISCUSSION (4)

CONCLUSION

CONCLUSION

TEP-TDM au 18F-FDG : – technique d’imagerie métabolique innovante, – utile au patient VGV– en plein essor

Notre travail rétrospectif met en valeur la contribution de l’imagerie scintigraphique pour le diagnostic de VGV

Par ailleurs, les bons résultats de la TEP dans la suspicion de rechute et l’évaluation thérapeutique méritent d’être confirmés.

Perspective d’avenir : étude prospective nationale

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