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Actualisation Janvier 2013Version 2
Thésaurus d’Hématologie
Après les éditions de 1996, 1999 et 2004, cette quatrième édition du Thésaurus de Chimiothérapie a été réalisée intégralement dans le cadre du groupe de travail Pharmacie/Chimiothérapie du Réseau Oncomip.
Groupe de Travail Oncomip : Pharmacie/Chimiothérapie
Oncologues/ Radiothérapeutes
Isabelle About, Franck Burki, Miguel Carreiro, Bernard Couderc, Corinne Couteau, Florence Dalenc, Rosine Guimbaud, Loïc Mourey, Pascale Rivera, Henri Roché, Karine Salignon, Lydia Tolou, Michel Rives, Roland Bugat,
Neuro Oncologue Alexandra Benouaich Amiel
Onco Hématologues Michel Attal, Cécile Borel, Martial Boisseau, Xavier Carles*, Anne Huynh , Murielle Roussel
Onco Pédiatre Anne-Isabelle Bertozzi
Onco Pneumologues Pascal Debove, Julien Mazières
Pharmaciens
Valérie Bassoua, Pascale Bernard, Monique Bonnefous, Jean-Marie Canonge*, Christine Cluzet, Anne Conquet, Bernard Delmas, Pauline Duchesne, Anaïs Grand, Anne Jacquard, Florence Mangin Campan, Fleur Michenot, Sophie Perriat*, Jean-Michel Pomies, Florent Puisset,
* animateurs du groupe Ont plus particulièrement participé à la rédaction de ce Chapitre Hématologie:
Xavier Carles : carles.x@chu-toulouse.fr
Jean-Marie Canonge : canonge.jm@chu-toulouse.fr
Sophie Perriat : perriat.s@chu-toulouse.fr
Valérie Bassoua : v.bassoua@ch-montauban.fr
Miguel Carreiro : m.carreiro@ch-montauban.fr
Bernard Delmas : bernard.delmas@chi-val-ariege.fr
Fleur Michenot : f-michenot@chic-cm.fr
SOMMAIRE
ABVD R‐CHOP (CHOP)
ALKERAN‐PREDNISONE R‐CVP
BP R‐DHAP
BPT R‐ESHAP
COAP REV‐DEX
CONSOLIDATION ARACYTINE SOUS CUTANEE R‐FC CLASSIQUE
CONSOLIDATION HOLOXAN VP16 RITUXIMAB R‐FC HOUSTON
CONSOLIDATION MTX LNH R‐FCM
COP RF‐FLUDARABINE ‐ MABTHERA
COPP R‐ICE
COPP/ABV RITUXIMAB
CTD R‐MINI‐CHOP (MINI‐CHOP)
DCEP THAL‐DEX
EVA VAD‐CLASSIQUE
FLUDARABINE VBAP
FND VBP
GEMOX VCD
MEL 200 VCP PER OS
MEL DEX AMYLOSE VELCADE‐DEXAMETHASONE
MINI CEOP VMCP
MINI‐CHOP VMD
MINI‐CHVP‐INF VMP
MP ‐ THAL VRD
PAD VTD CONSOLIDATION = rechute
R‐ACVBP – (ACVBP) VTD induction
RCD VTD PACE Induction
Dernières mises à jour
HématologieHématologieHématologieHématologie
ABVDABVDABVDABVD
REF. : BONNADONNA G., and SANTORO A. Indication: Maladie de hogkin, 1 ère ligneCancer Treat. Rev. 1982, 9 : 21
DOXORUBICINE ADRIBLASTINE® 25 mg/m²/j à j1 et j15Perfusion de 10 mn dans 100 ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
BLEOMYCINE BLEOMYCINE® 10 mg/j à j1 et j15IV. Intratubulaire 5mn seringue 10ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
VINBLASTINE VELBE® 6 mg/m²/j à j1 et j15IV.Intratubulaire 10mn. Seringue 20ml NaCl 0,9%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DACARBAZINE DETICENE® 375 mg/m²/j à j1 et j15Perfusion de 2h. Dans 500ml G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ATTENTION : Rinçage de la tubulure après chaque administration
Injecter 100 mg d'HYDROCORTISONE avant IV. de BLEOMYCINE®
RYTHME : J1=J29
DUREE : 3 à 12 cycles selon le stade de la maladie
ANTI 5HT3 : Oui, à J1 et J15
F.C.H.: NON
PRECAUTIONS : Pose d'un casque réfrigérant 20mn avant l'administration d'ADRIBLASTINE®
et maintien jusqu'à 20mn après la fin de la perfusion.
Perfusion de DETICENE® à l'abri de la lumière
COUT CYCLE : 162 €
SURVEILLANCE : TA, FC : 3 fois par jour
LABSTIX : 2 fois par jour
NFS à J1 et J15
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
Hématologie
ALKERAN-PREDNISONEREF : ALEXANIAN R. et al. Indication : Myélome 1 ère ligne
JAMA 1969, 208 : 1680
MELPHALAN ALKERAN® 0,25mg/kg/j de J1 à J4Per os (cp. À 2mg)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PREDNISONE CORTANCYL® 2mg/kg/j de J1 à J4Per os (cp. à 20mg)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
RYTHME : J1=J28 ou J35 ou J42 en fonction de la NFS
DUREE : 6 cycles en moyenne
ANTI 5HT3 : NON, si besoin PRIMPERAN®
F.C.H.: NON
COUT CYCLE : 5 €
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
SURVEILLANCE : TA, FC : 1 fois par jour - LABSTIX : 2 fois par jour
POSOLOGIE : MELPHALAN Arrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous sans dépasser 20mg Dose TotaleAdapter la posologie (réduction 20%) en cas de clairance rénale <30ml/min
Médicament disponible en officine
Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de ChimiothérapieRéseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
BPIndication : Myélome
REF: W Poenisch, et al. 1999 ASCO Annual Meeting (AMM)
BENDAMUSTINE LEVACT® 120mg/m²/Jdiluée dans 250ml de NaCl 0,9%, perfusion sur 30min,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PREDNISONE CORTANCYL® 60 mg/m²/Jper os, à distance des repas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
RYTHME: J1=J29RYTHME: J1=J29
ANTI HT3: non
FCH: non
REGIME: sans sel (2g), sans sucre
SURVEILLANCE: TA, FC 1 fois par jour ‐ LABSTIX® : 2 fois par jour
NFS et Plaquettes hebdomadaires
HématologieHématologieHématologieHématologie
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
BPTIndication : Myélome
REF: Pönisch W et al.; Br J Haematol. 2008 Oct;143(2):191-200. Epub 2008 Aug 24.
BENDAMUSTINE LEVACT® 60 mg/m²/Jdiluée dans 250ml de NaCl 0,9%, en perfusion sur 30min,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PREDNISONE CORTANCYL® 100 mg/Jper os, à distance des repas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
THALIDOMIDE THALIDOMIDE® 50 mg/JPer os, le soir au coucher
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
RYTHME: J1=J29
ANTI HT3: nonFCH: nonREGIME: sans sel (2g), sans sucre
SURVEILLANCE: TA, FC 1 fois par jour - LABSTIX® : 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadaires
PROPHYLAXIE : antithrombotique:ASPIRINE (KARDEGIC®) ou HBPM si antécédent de thrombose
PRECAUTIONS : THALIDOMIDE :Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalièrePrescription initiale nécessitant
le recueil de l'accord de soinsla remise d'un carnet patientla fiche de renseignementl'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse pour les femmes
en âge de procréer
HématologieHématologieHématologieHématologie
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
COAPCOAPCOAPCOAP
REF : BODEY G.P., COLTMAN C.A. et al. Indication : Lymphome non hodgkinien Cancer Chemother Rep. 1973,57 : 112 indolent en rechute; leucémie
lymphoïde chronique, en rechute
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 100 mg/m²/j = 33,3 mg/m²x3/j de J1 à J5IV. Intratubulaire 5mn seringue 10 ml G5% à 8h d'intervalle
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
VINCRISTINE ONCOVIN® 2 mg à J1 (Dose maximale)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYTARABINE ARACYTINE® 100 mg/m²/j = 33,3 mg/m²x3/j de J1 à J5IV. Intratubulaire 5mn seringue 10 ml G 5% à 8h d'intervalle
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
METHYLPREDNISOLONE SOLUMEDROL® 180mg/j de J1 à J5=60mg x3 fois/j de J1 à J5Perfusion de 20 mn dans 100 ml G5% à 8h d'intervalle
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ATTENTION : Rinçage de la veine après administration d'ONCOVIN®
Dose maximale d'ONCOVIN® : 2mg par injection
RYTHME : J1=J29
DUREE : 6 cycles
ANTI 5HT3 : NON, si besoin PRIMPERAN®
F.C.H.: NON
COUT CYCLE : 85 €
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
SURVEILLANCE : TA, FC : 3 fois par jour
LABSTIX : 2 fois par jour
NFS à J-1
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
CONSOLIDATION ARACYTINE SOUS CUTANEE
REF. : Protocole LNH Indication : Consolidation post protocole ACVBP dansGroupe d'Etude des Lymphomes les lymphomes agressifs du sujet jeunede l'Adulte 1998, 2003 et 2004
CYTARABINE ARACYTINE® 50 mg/m2 x 2/J de J1 à J4 Injection SC en seringue de 2ml toutes 12 h. (8h- 20 h) pour les cycles 11 et 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ATTENTION : Chimiothérapie administrée après 4 ACVBP, 2 Methotrexate de consolidation et 4 R-HOLOXAN-VP16
RYTHME : J1=J15
DUREE : 2 cycles
ANTI 5HT3 : Non
F.C.H. : Non
COUT / CYCLE : 22 €
REGIME : non
SURVEILLANCE : T°,TA : 2 fois par jour
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
CONSOLIDATION HOLOXAN VP16 RITUXIMAB
REF. : Protocole LNH Indication : Consolidation post protocole ACVBPGroupe d'Etude des Lymphomes dans les lymphomes agressifs du sujet jeunede l'Adulte 1998, 2003 et 2004
RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m²/j à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200 ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
IFOSFAMIDE HOLOXAN® 1500 mg/m2 à J1 pour les cycles 7 à 10Perfusion de 1 h dans 1000 ml de G5% contenant 1 ampoule de BiNA 4,2%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ETOPOSIDE PHOSPHATE ETOPOPHOS® 300 mg/m2 à J1 pour les cycles 7 à 10Perfusion de 1 h dans 500ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PRECAUTIONS: 1 heure avant l'administration de MABTHERA, le patient doit recevoir
une prémédication avec 500mg de PARACETAMOL, 5mg de POLARAMINE IV
et 40mg de METHYLPREDNISOLONE
RECOMMANDATIONS: Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse de 50 mg/h;
après les 30 premières minutes, la vitesse de perfusion pourra être augmentée par palier de 50mg/h
toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h.
Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h puis augmentée de 100 mg/h
toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient a toléré la première perfusiontoutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient a toléré la première perfusion
Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusés sur 30 minutes et 80% sur 60 minutes.
ATTENTION: chimiothérapie administrée aprrès 4 ACVBP et 2 methotrexate de consolidation
RYTHME : J1=J15
DUREE : 4 cycles
ANTI 5HT3 : Oui à J1
F.C.H. : Non
COUT / CYCLE : 180 €
REGIME : Non
SURVEILLANCE : T°,TA : 2 fois par jour
Labstix:2 fois par jour
TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA®
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
CONSOLIDATION MTX LNH
REF. : Protocole LNH Indication : Consolidation post protocole ACVBPGroupe d'Etude des Lymphomes dans les lymphomes agressifs du sujet jeunede l'Adulte 1998, 2003 et 2004
METHOTREXATE METHOTREXATE® 3g/m2 à J1 pour les cycles 5 et 6Perfusion de 30 mn dans 250ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
HYPERHYDRATATION : à J1
Alcalinisation par 1 litre de Bina 14% et contrôle du pH urinaire avant injection puis,
500 ml de plus de Bina 14% si pH < 8
ATTENTION : Chimiothérapie administrée après 4 cycles d'ACVBP.
Sauvetage par l'acide folinique (FOLINORAL®) 50mg per os
1ère prise 24 h après l'injection de MTX puis toutes les 6 heures
au total 12 prises
RYTHME : J1=J15
DUREE : 2 cycles
ANTI 5HT3 : Oui à J1
F.C.H. : Non
COUT / CYCLE : 47 €
REGIME : Non
SURVEILLANCE : T°,TA,PLS : 2 fois par jour
Labstix:2 fois par jour
Diurèse toutes les 6 heures
Poids une fois par jour
pH avant perfusion de méthotrexate
Méthotrexatémie
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
COPCOPCOPCOP
REF : LUCE J. K., GAMBLE J. F., Wilson H. E. Indication : Lymphome non hodgkinien Cancer 1971, 28 : 306 Indolent, 1 ère Ligne
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 600 mg/m²/j à J1, J8, J15, J22, J29, J36 Perfusion de 1h dans 1000 ml G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 32 33 34 35 36
VINCRISTINE ONCOVIN® 1 mg/m²/j (Dose max/injection = 2 mg) à J1,J8, J15, J22, J29, J36
Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 32 33 34 35 36
PREDNISONE CORTANCYL® 40mg/m²/j de J1 à J21Per os (cp. à 20mg) en 2 administrations/j espacées de 12h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ATTENTION : Rinçage de la veine après administration d'ONCOVIN®
Dose maximale d'ONCOVIN® : 2mg par injection
DUREE : 1 COP/ semaines pendant 6 semaines
ANTI 5HT3 : NON, si besoin PRIMPERAN
F.C.H.: NON
COUT CYCLE : 398 € pour 6 semaines
PRECAUTIONS : Pose d'un casque réfrigérant 20mn avant l'administration d'ENDOXAN®
et maintien pendant 20mn après la fin de la perfusion
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
SURVEILLANCE : T° TA, FC : 3 fois par jour
LABSTIX : 2 fois par jour
NFS à J-1, J7, J14, J21, J28, J35
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
Hématologie
COPPREF : Morgenfeld MC , Pavlovsky A et all Indication : Maladie de Hodgkin, 1 ère ligne
Cancer. 1975 PTOM; 36 (4) :1241-9
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN ® 600 mg/m²/j à J1, J8IVL sur 1heure 100ml G5% en association au Mesna®
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
VINCRISTINE ONCOVIN® 1mg/m²/j à J1 et J8 (Dose max /inj.= 2 mg)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PROCARBAZINE NATULAN® 100mg/m²/j de J1 à J15Per os (gel à 50mg) en 3 administrations/j espacées de 8h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PREDNISONE CORTANCYL® 40mg/m²/j de J1 à J15, 1 cycle sur 2Per os (cp. À 20mg) en 2 administrations/j espacées de 12h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ATTENTION : Rinçage de la veine après administration d'ONCOVIN®
Dose maximale d'ONCOVIN® : 2mg par injection
RYTHME : J1=J29
DUREE : 3 à 12 cycles selon le stade de la maladie
ANTI 5HT3 : Oui, à J1 et J8
F.C.H.: NON
COUT CYCLE : 125 €
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
( g), p
Sans alcool pendant l'administration de la Procarbazine
SURVEILLANCE : TA, FC : 3 fois par jour
LABSTIX : 2 fois par jour
NFS à J-1 et J7
Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
Hématologie
COPP/ABVREF : Indication : Maladie de Hodgkin, 1 ère ligne
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN ® 600 mg/m²/j à J1, J8IVL sur 1heure 100ml G5% en association au Mesna®
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
VINCRISTINE ONCOVIN® 1,4 mg/m²/j à J1 (Dose max /inj.= 2 mg)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PROCARBAZINE NATULAN® 100mg/m²/j de J1 à J7Per os (gel à 50mg) en 3 administrations/j espacées de 8h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PREDNISONE CORTANCYL® 40mg/m²/j de J1 à J14, 1 cycle sur 2Per os (cp. À 20mg) en 2 administrations/j espacées de 12h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DOXORUBICINE ADRIBLASTINE® 35mg/m²/j à J8Perfusion de 15 mn. dans 100ml G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
BLEOMYCINE BLEOMYCINE® 10mg/m²/j à J8IV. Intratubulaire 5mn seringue 10ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
VINBLASTINE VELBE® 6mg/m²/j à J8IV. Intratubulaire 10mn seringue 20 ml NaCl 0,9%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ATTENTION : Rinçage de la veine après administration d'ONCOVIN®Dose maximale d'ONCOVIN® 2mg par injectionInjecter 100 mg d'HYDROCORTISONE avant IV. de BLEOMYCINE®
RYTHME : J1=J29
DUREE : 3 à 12 cycles selon le stade de la maladie
ANTI 5HT3 : Oui, à J1 et J8
F.C.H.: NON
COUT CYCLE : 112€
PRECAUTIONS : Pose d'un casque réfrigérant 20 mn avant l'administration d'ADRIBLASTINE®à J8 et maintien jusqu'à 20mn après la fin de la perfusion.
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes Sans alcool pendant l'administration de la PROCARBAZINE
SURVEILLANCE : TA, FC : 3 fois par jour - LABSTIX : 2 fois par jour - NFS à J-1 et J7
Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
CTDIndication : Myélome
REF : Morgan et al. Blood 2011 Aug 4;118 (5) :1231-8
THALIDOMIDE THALIDOMIDE® 100 mg/JPer os, le soir au coucher
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DEXAMETHASONE NEODEX® 40 mg/J20 mg/J si patient >75 ans
Per os en prise hebdomadaire en fonction de la tolérance
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 100 mg/JPer os, le matin à jeun en 1 seule prise
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
RYTHME : J1=J29
ANTI HT3 : non, si besoin primpéran
FCH : non
REGIME : sans sel (2g), sans sucre.
SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadairesHydratation du patient (solutions alcalines par voie orale ou parentérale)Surveillance apparition neuropathies périphériques
PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/‐ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.
anti virale : à adapter en fonction de la clairanceVALACICLOVIR (ZELITASPIRINE (KARDEGIC ®) ou HBPM si antécédent de thombose
POSOLOGIE: DEXAMETHASONE :
Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)
THALIDOMIDE :
Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière
Prescription initiale nécessitant
le recueil de l'accord de soins
la remise d'un carnet patientla fiche de renseignementl'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse pour les femmes en âge de procréer
CYCLOPHOSPHAMIDEMédicament disponible en officine, arrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous
HématologieHématologieHématologieHématologie
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
DCEPIndication : Myélome
REF : Dadacaridou M.; J BUON. 2007 Jan-Mar;12(1):41-4.
CISPLATINE CISPLATINE ® 15 mg/m2/J à J1
perfusion continue, dans 250 ml de NaCl 0,9%, sur 24H pendant 4jours consécutifs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DEXAMETHASONE NEODEX® 40 mg/J Per os en prise hebdomadaire en fon 20 mg/J si patient >75 ans
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 400 mg/m²/Jperfusion continue, dans 1000ml de NaCl 0,9%, sur 24H pendant 4 jours consécutifs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ETOPOSIDE ETOPOSIDE® 40 mg/m²/Jperfusion continue, dans 1000ml de NaCl 0,9%, sur 24H pendant 4 jours consécutifs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Rythme: J1=J29
Anti HT3: Setron
FCH: Prophylaxie secondaire
REGIME sans sel (2g), sans sucre
SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadairesCréatininémie avant chaque cycle
HYPERHYDRATATION : Adaptée aux paramètres de chaque patient
ADAPTATION : DEXAMETHASONE : Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)
HématologieHématologieHématologieHématologie
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
EVA
REF. : Canellos G. al. Indication : Maladie de Hodgkin réfractaireJ. Clin. Oncol. 1995 Aug;13(8):2005-11.
DOXORUBICINE ADRIBLASTINE® 50 mg/m²/J à J1 Perfusion de 30 mn dans 100 ml de G 5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
VINDESINE ELDISINE® 6 mg/m²/J à J1 IV.Intratubulaire 2-3 mn seringue 20ml G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ETOPOSIDE VEPESIDE® 100 mg/m²/J à J1Perfusion de 2 h dans 1000ml de NaCl 0,9%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ETOPOSIDE CELLTOP® 100 mg/m²/J à J2 et J3Per os (Capsules à 25, 50 et 100mg)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PRECAUTIONS : Pose d'un casque réfrigérant 20 mn avant l'administration d'ADRIBLASTINE®
et maintien jusqu'à 20mn après la fin de la perfusion.
RYTHME : J1 = J28
DUREE : 6 cycles
ANTI 5HT3 : Oui, à J1
F.C.H. : Oui, en prophylaxie secondaire
COUT / CYCLE : 270 €
SURVEILLANCE : T°,TA,FC :2 fois par jour
NFS à J-1
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
FLUDARABINEFLUDARABINEFLUDARABINEFLUDARABINE
REF.: The French Cooperative Group on CLL Indication: leucémie lymphoïde chronique The Lancet, 1996, vol. 347, n° 9013:1432-1438 Lymphome non Hodgkinien
indolent en rechute
FLUDARABINE FLUDARA® 25mg/m²/j de J1 à J5Perfusion de 30 mn dans 100 ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
EN PRATIQUE: Au cours du premier cycle, prévention du syndrome de Lyse par
1- hyperhydratation : 3 Litres de IONOK/J de J1 à J5
2- FUROSEMIDE : 10mg toutes les 5 heures systématiquement
— 20 mg si diurèse 6h < 1 litre
— 30 mg si diurèse 6h < 750ml
— 40 mg si diurèse 6h < 500ml
3- Traitement hypo-uricémant si LLC avec syndrome tumoral important
— URATE-OXYDASE (Rasburicase, FASTURTEC®) : 0,20 mk/kg/j de 48 à 72 h.
INTERACTIONS : PENTOSTATINE (NIPENT®) : Risque de toxicité pulmonaire grave;
DIPYRIDAMOLE : Risque de diminution de l'efficacité de la FLUDARABINE ;
RYTHME : J1=J29
DUREE : 6 cycles
ANTI 5HT3 : Non, si besoin PRIMPERAN®
F.C.H.: NON
COUT CYCLE : 715 €
SURVEILLANCE: TA, FC : 1 fois par jour.
Diurèse toutes les 6 heures.
BES
Uricémie à J1 et J4
NFS à J1 et J4
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
FNDFNDFNDFND
REF. : AU Wing-Yan et al. Indication : Lymphomes folliculaires 2006, vol. 81, no6, pp. 471-473American Journal of Hematology
FLUDARABINE FLUDARA® 25 mg/m²/J de J1 à J3Perfusion de 30 mn dans 100ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
MITOXANTRONE NOVANTRONE® 10 mg/m² à J1Perfusion de 30 mn dans 100 ml de G 5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DEXAMETHASONE DECTANCYL® 20 mg/J de J1 à J5 Per Os (cp à 20mg)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
EN PRATIQUE: Au cours du premier cycle, prévention du syndrome de Lyse par
1- hyperhydratation : 3 Litres de IONOK/J de J1 à J5
2- FUROSEMIDE : 10mg toutes les 5 heures systématiquement
— 20 mg si diurèse 6h < 1 litre
— 30 mg si diurèse 6h < 750ml
— 40 mg si diurèse 6h < 500ml
3- Traitement hypo-uricémant si LLC avec syndrome tumoral important
— URATE-OXYDASE (Rasburicase, FASTURTEC®) : 0,20 mk/kg/j de 48 à 72 h.
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
RYTHME: J1= J28
DUREE: 6 cycles
ANTI 5HT3 : Oui, de J1 à J3
F.C.H. : Oui de J7 à J13
COUT/CYCLE : 636 €
SURVEILLANCE : T°, TA, PLS: 2 fois par jour
Diurèse toutes les 6 heures (si hyperhydratation)
Poids, BES et Uricémie tous les jours
NFS à J-1
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
GEMOXGEMOXGEMOXGEMOX
REF. : ASH 2004 Indication : Maladie de Hodgkin 3ème ligneLNH traitement palliatif des sujets âgés
GEMCITABINE GEMZAR® 1 g/m²/J à J1 Perfusion de 30 mn dans 250 ml de NaCl 0,9%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
OXALIPLATINE ELOXATINE® 100 mg/m²/J à J2 au 1er cycle et à J1 aux cycles suivants
Perfusion de 3 h dans 500 ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
RYTHME : J1 = J15
DUREE : 12 cycles en moyenne
ANTI 5HT3 : Oui à J1 et J2
F.C.H. : NON
COUT / CYCLE : 986 €
SURVEILLANCE : T°,TA,PLS : 2 fois par jour
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
MEL 200MEL 200MEL 200
Indication : MyélomeIndication : MyélomeREF: Palumbo A, Blood. 2010 Sep 23;116(12):2195.
Indication : MyélomeREF: Palumbo A, Blood. 2010 Sep 23;116(12):2195.REF: Palumbo A, Blood. 2010 Sep 23;116(12):2195.
MELPHALAN ALKERAN ® 200mg/m²/JMELPHALAN ALKERAN ® 200mg/m²/Jen IVen IV
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
autogreffe de CSPautogreffe de CSPautogreffe de CSP
FCH : FILGRASTIM (NEUPOGEN ®) ou LENOGRASTIM (GRANOCYTE ®) à partir de J4FCH : FILGRASTIM (NEUPOGEN ®) ou LENOGRASTIM (GRANOCYTE ®) à partir de J4FCH : FILGRASTIM (NEUPOGEN ®) ou LENOGRASTIM (GRANOCYTE ®) à partir de J4Si forme Pégylée (NEULASTA ®), 1 injection unique à patir de J2Si forme Pégylée (NEULASTA ®), 1 injection unique à patir de J2
REHYDRATATION : 6 litres REHYDRATATION : 6 litres
SURVEILLANCE : TA, FC : 1 fois par jour - LABSTIX : 2 fois par jourSURVEILLANCE : TA, FC : 1 fois par jour - LABSTIX : 2 fois par jour
La dose peut être répartie sur deux ou trois jours consécutifs. La dose peut être répartie sur deux ou trois jours consécutifs. Une autogreffe de cellules souches du sang à partir d'une dose d'environ 140 mg/m².Une autogreffe de cellules souches du sang à partir d'une dose d'environ 140 mg/m².Une autogreffe de cellules souches du sang à partir d'une dose d'environ 140 mg/m².
HématologieHématologieHématologieHématologie
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
Hématologie
MEL DEX AMYLOSE
Réseau de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
MEL-DEX AMYLOSEMEL DEX AMYLOSEN E l J M d 2007 S 13 357(11) 1083 93REF : N Engl J Med. 2007 Sep 13;357(11):1083-93.g p ; ( )
MELPHALAN ALKERAN ® 10 mg/m²/J (en l'absence d'insuffisance rénale)MELPHALAN ALKERAN 10 mg/m²/J (en l absence d insuffisance rénale)per os 15 à 30 min avant un repasper os 15 à 30 min avant un repas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DEXAMETHASONE NEODEX® 40 mg/J à J1 J8 et J15DEXAMETHASONE NEODEX® 40 mg/J à J1, J8 et J15/Per os en prise hebdomadaire 20 mg/J si patient >75 ans p g p
en fonction de la toléranceen fonction de la tolérance
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
RYTHME : J1=J29RYTHME : J1=J29
ANTI HT3 : non, si besoin PRIMPERAN ANTI HT3 : non, si besoin PRIMPERAN
FCH : non
REGIME l (2 )REGIME : sans sel (2g), sans sucre.( g),
SURVEILLANCE TA FC 1 f i j L b ti 2 f i jSURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourp j p j
NFS et Plaquettes hebdomadairesNFS et Plaquettes hebdomadaires
Hydratation du patient (solutions alcalines par voie orale ou parentérale)Hydratation du patient (solutions alcalines par voie orale ou parentérale)
Surveillance apparition neuropathies périphériquesSurveillance apparition neuropathies périphériques
PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : AMOXICILLINE 1g x 2J PROPHYLAXIE : anti infectieuse : AMOXICILLINE 1g x 2J
+/‐ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine+/‐ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.
POSOLOGIE: DEXAMETHASONE :POSOLOGIE: DEXAMETHASONE :
Médi t ét éd bl h i h it liè (ATU d h t )Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)p p ( )MELPHALAN MELPHALAN Arrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous sans dépasser 20mg Dose TotaleArrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous sans dépasser 20mg Dose TotaleAd t l l i ( éd ti 20%) d l i é l 30 l/ iAdapter la posologie (réduction 20%) en cas de clairance rénale <30ml/minp p g ( )
Médicament disponible en officineMédicament disponible en officine
Réseau de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
MINI-CEOP
REF. : Protocole LNH Indication : Lymphome non hodgkinienGroupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte 1998 agressif, sujets âgés
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 500 mg/m²/J à J1 Perfusion de 1 h dans 500 ml de G 5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
EPIRUBICINE FARMORUBICINE® 35 mg/m²/J à J1 Perfusion de 30 mn dans 100 ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
VINCRISTINE ONCOVIN® 1 mg/m²/J à J1 (Dose max /inj.= 2 mg)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PREDNISONE CORTANCYL® 60 mg/m²/J de J1 à J5 Per Os (cp à 20mg) en 1 administration/J
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ATTENTION: Rinçage de la veine après administration d'ONCOVIN®
Dose maximale d'ONCOVIN® : 2mg par injection
RYTHME : J1 = J21
DUREE : 6 à 8 cycles
ANTI 5HT3 : Oui, à J1
F.C.H. : Oui, en prophylaxie secondaire
COUT / CYCLE : 124 €
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
SURVEILLANCE : T°,TA,PLS : 2 fois par jour
LABSTIX :2 fois par jour
NFS à J-1
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
MINI-CHOPMINI-CHOPMINI-CHOPMINI-CHOP
REF : French Cooperative Group Indication : Lymphome non hodgkinien on Chronic Lymphocytic Agressif et Indolent en rechute; 1 ère LigneLeukemia Br. J. Haematol 1989; 73 : 334-40 Leucémie lymphoïde chronique, en rechute
DOXORUBICINE ADRIBLASTINE® 25 mg/m²/j à J1Perfusion de 15 mn à 30 min dans 100 ml G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 300 mg/m²/j à J1 IV. Intratubulaire 5mn seringue 10 ml G5% à 8h d'intervalle
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 300 mg/m²/j de J2 à J5Per os (cp. À 50mg) en 3 administrations/j espacées de 12h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
VINCRISTINE ONCOVIN® 1 mg/m²/j à J1 (Dose max/injection = 2 mg)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PREDNISONE CORTANCYL® 40mg/m²/j de J1 à J5Per os (cp. à 20mg) en 2 administrations/j espacées de 12h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ATTENTION : Rinçage de la veine après administration d'ONCOVIN®
Dose maximale d'ONCOVIN® 2mg par injection
Pose d'un casque réfrigérant 20mn avant l'administration d'ADRIBLASTINE®
et maintien jusqu'à 20 mn après la fin de la perfusion.
RYTHME : J1=J29
DUREE : 6 à 10 cycles
ANTI 5HT3 : OUI, à J1
F.C.H.: NON
COUT CYCLE : 52 €
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
SURVEILLANCE : T° TA, FC : 3 fois par jour
LABSTIX : 2 fois par jour
NFS à J-1
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
MINI-CHVP-INFMINI-CHVP-INFMINI-CHVP-INFMINI-CHVP-INF
REF. : Solal-Celigny P, Lepage E. et al. Indication : Lymphomes folliculairesNew Engl. J. Med. 1993 Nov 25;329(22):1608-14.
DOXORUBICINE ADRIBLASTINE® 25mg/m²/J à J1Perfusion de 30 mn dans 100ml de G5 %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYCLOPHOPHAMIDE ENDOXAN® 600mg/m²/J à J1Perfusion de 10 mn dans 100ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ETOPOSIDE PHOSPHATE ETOPOPHOS® 100mg/m²/J à J1Perfusion de 2 heures dans 500ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PREDNISONE CORTANCYL® 40mg/m²/J de J1 à J5Per Os (comprimés à 20mg) en 2 administrations /jour
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
INTERFERON INTRONA® 5 MUI 3x/semaineEn injection sous cutanée
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PRECAUTIONS : Pose d'un casque réfrigérant 20 mn avant l'administration d'ADRIBLASTINE®
et maintien jusqu'à 20mn après la fin de la perfusion.
RYTHME: J1= J28
DUREE: 6 cycles à 4 semaines d'intervalle puis 6 cyles à 8 semaines d'intervalle
soit 18 mois de traitement au total
ANTI 5HT3 : Oui, à J1
F.C.H. : Non
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
COUT/CYCLE: 57 € Sans l' INTRONA
SURVEILLANCE : T°, TA, FC : 2 fois par jour
LABSTIX : 2 fois/jour
NFS à J-1
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
Hématologie
MP THAL
Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
MP - THALMP THALI di ti M élIndication : Myélome
REF: Facon T, Mary JY, Hulin C, et al. Lancet 2007;370:1209–18.REF: , y , , ;
MELPHALAN ALKERAN® < 70 ans : 0 25 mg/kg/JMELPHALAN ALKERAN® < 70 ans : 0,25 mg/kg/Jper os de 70 à 75 ans: 0 2mg/kg/jper os de 70 à 75 ans: 0,2mg/kg/j(15 à 30 i t ) 75 0 18 /k /j(15 à 30min avant un repas) > 75 ans: 0,18mg/kg/j( p ) , g g j
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 32 33 34 35 36 38 39 40 41 42 43
PREDNISONE CORTANCYL® 2mg/kg/JPREDNISONE CORTANCYL® 2mg/kg/Jper os à distance des repasper os, à distance des repas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 32 33 34 35 36 38 39 40 41 42 4329 30 31 32 33 34 35 36 38 39 40 41 42 43
THALIDOMIDE THALIDOMIDE® 100 mg/JTHALIDOMIDE THALIDOMIDE® 100 mg/Jper os le soir au coucherper os, le soir au coucher
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 32 33 34 35 36 38 39 40 41 42 4329 30 31 32 33 34 35 36 38 39 40 41 42 43
RYTHME : J1=J43RYTHME : J1 J43
ANTI 5HT3 i b i i éANTI 5HT3 : non, si besoin primpéran, p p
REGIME lREGIME : sans sel, sans sucre
PROPHYLAXIE : anti infectieuse :PROPHYLAXIE : anti-infectieuse :
AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/‐ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.AMOXICILLINE (1g x 2)/jour / COTRIMOXAZOLE (BACTRIM ) 3 fois/semaine.
antithrombotique:antithrombotique:( ®) é éd d h bASPIRINE (KARDEGIC®) ou HBPM si antécédent de thrombose( )
SURVEILLANCE TA FC 1 f i j L b ti 2 f i jSURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jour
NFS et Plaquettes hebdomadairesNFS et Plaquettes hebdomadaires
S ill iti thi é i hé iSurveillance apparition neuropathies périphériques
ADAPTATION DE POSOLOGIE :MELPHALAN
ADAPTATION DE POSOLOGIE : MELPHALANArrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous sans dépasser 20mg Dose TotaleArrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous sans dépasser 20mg Dose TotaleAdapter la posologie (réduction 20%) en cas de clairance rénale <30ml/minAdapter la posologie (réduction 20%) en cas de clairance rénale <30ml/min
Médicament disponible en officinep
THALIDOMIDE :THALIDOMIDE :
Médi t ét éd bl h i h it lièMédicament rétrocédable, en pharmacie hospitalièrep p
Prescription initiale nécessitantPrescription initiale nécessitant
le recueil de l'accord de soinsle recueil de l'accord de soins
la remise d'un carnet patientla remise d un carnet patientla fiche de renseignementla fiche de renseignementl' bt ti d' é lt t é tif d t t d l f â d él'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse pour les femmes en âge de procréer
Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
PADIndication : Myélome
REF : Palumbo et al, Ann Oncol 2008 Jun;19 (6) :1160-5
BORTEZOMIB VELCADE ® 1 mg/m²/J A reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVD
ou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DEXAMETHASONE NEODEX® 40 mg/J à J1, J8 et J15Per os en prise hebdomadaire 20 mg/J si patient >75 ans en fonction de la tolérance
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DOXORUBICINE DOXORUBICINE ® 9 mg/m²/JIVC en perfusion continue, dans 50ml de G5%, sur 24H pendant 4 jours consécutifs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
RYTHME : J1=J29
ANTI HT3 : Setron
FCH : non
REGIME : sans sel (2g), sans sucre.
SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jour
NFS et Plaquettes hebdomadaires
Fonction cardiaque
PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/‐ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.
anti virale : à adapter en fonction de la clairanceVALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/jour à adapter en fonction de la clairance
ADAPTATION DE POSOLOGIE : BORTEZOMIB:
neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²
neuropathie grade III: diminuer à 0,7 mg/m²neuropathie grade IV: arrêt du traitement
DEXAMETHASONE :
Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)
HématologieHématologieHématologieHématologie
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
Hématologie
R-ACVBPREF. : COIFFIER B. et all Indication : Lymphomes agressifs,
JCO 1989; 7 (8):1018-26 sujets jeunes, 1ère ligne
RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m2/J à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
METHOTREXATE SANS LEDERTREXATE® 15 mg à J1CONSERVATEUR Injection intrathécale pur seringue de 1 ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DOXORUBICINE ADRIBLASTINE® 75 mg/m2/J à J1 Perfusion de 15 mn dans 100 ml de G 5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 1200 mg/m2/J à J1 Perfusion de 1 h dans 1000 ml G 5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
VINDESINE ELDISINE® 2 mg/m²/J à J1 et J5IV.IT 2-3 mn seringue 10ml G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
BLEOMYCINE BLEOMYCINE® 10 mg/J à J1 et J5IV.IT 5mn seringue 10ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PREDNISONE CORTANCYL® 60 mg/m2/J de J1 à J5Per Os (cp à 20mg) en 2 administrations /J espacées de 12H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ATTENTION: Rinçage de la tubulure après chaque administration
Injecter 100mg d'HYDROCORTISONE avant IV. de BLEOMYCINE
PRECAUTIONS : Pose d'un casque réfrigérant 20 mn avant l'administration d'ADRIBLASTINE®
et maintien jusqu'à 20mn après la fin de la perfusion.
RYTHME : J1 = J15
DUREE : 4 cycles
ANTI 5HT3 : oui, à J1
F.C.H. : oui, de J6 à J13
PRECAUTIONS: Perfusion de Cisplatine à l'abri de la lumière1 heure avant l'administration de MABTHERA, le patient doit recevoir une prémédication
avec 500mg de PARACETAMOL, 5mg de POLARAMINE IV et 40mg de METHYLPREDNISOLONE
RECOMMANDATIONS: Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse de 50 mg/h;
après les 30 premières minutes, la vitesse de perfusion pourra être augmentée par palier de 50mg/h
toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h.
Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h puis augmentée de 100 mg/h
toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient a toléré la première perfusion
Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusés sur 30 minutes et 80% sur 60 minutes.
COUT / CYCLE : 2050 € Sans FCH
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
SURVEILLANCE : T°,TA,FC :2 fois par jour
NFS à J-1, J7
LABSTIX :2 fois par jour
TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA®
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Hématologie
RCDREF: Gupta N. et al. Indication : Lymphome de bas grade, LLC
Leukemia. 2002 Oct;16(10):2092-5 avec autoimmunité
RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m²/J à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 750 mg/m²/J à J1Perfusion de 10 mn dans 100ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DEXAMETHASONE DECTANCYL 12 mg de J1 à J7Per os en deux prises 8H/12H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PRECAUTIONS: 1 heure avant l'administration de MABTHERA, le patient doit recevoir
une prémédication avec 500mg de PARACETAMOL, 5mg de POLARAMINE IV
et 40mg de METHYLPREDNISOLONE
RECOMMANDATIONS: Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse
de 50mg/h; après les 30 premières minutes, la vitesse de perfusion pourra être
augmentée par palier de 50mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum
de 400mg/h.
Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h puis augmentée
de 100mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient
a toléré la première perfusion. Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusés
sur 30 minutes et 80% sur 60 minutes.
RYTHME : J1=J28
DUREE : 4 à 6 cycles
ANTI 5HT3 : oui à J1ANTI 5HT3 : oui à J1
F.C.H. : non
REGIME: Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
SURVEILLANCE : TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA®
T°, TA, FC: 2 fois par jour
LABSTIX: 2 fois/jour
NFS à J-1
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
R CHOP- "CHOP-RITUXIMAB"R CHOP- "CHOP-RITUXIMAB"R CHOP- "CHOP-RITUXIMAB"R CHOP- "CHOP-RITUXIMAB"
REF. : Coiffier B et all. Indication: lymphome non hodgkinien agressifN. Eng J. Med. 2002 Jan 24; 346(4) : 235-42 agressif de phénotype B, 1 ère ligne
RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m²/j à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200ml G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DOXORUBICINE ADRIBLASTINE® 50 mg/m²/j à J1Perfusion de 15min à 30min dans 100ml G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 750 mg/m²/j à J1Perfusion de 1h dans 1000ml G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
VINCRISTINE ONCOVIN® 1,4 mg/m²/j à J1 (Dose max / inj.= 2 mg)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PREDNISONE CORTANCYL® 40 mg/m²/j de J1 à J5Per Os (cp à 20 mg) en 2 administrations / j espacées de 12h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PRECAUTIONS : 1 heure avant l'administration de MABTHERA®
le patient doit recevoir une prémédication avec 500 mg de PARACETAMOL, 5 mg de POLORAMINE IV
et 40 mg de METHYLPREDNISOLONE
Pose d'un casque réfrigérant 20 mn avant l'administration d'ADRIBLASTINE
et maintien jusqu'à 20 mn après la fin de la perfusion
RECOMMANDATIONS : Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse de 50 mg/h;
après les 30 premières minutes la vitesse de perfusion pourra être augmentée
par palier de 50 mg/h toutes les 30 minutes jusqu'à un maximum de 400 mg/h
Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h puis augmentée de 100 mg/h
toutes les 30 minutes jusqu'à un maximum de 400 mg/h si le patient a toléré la première perfusion.
Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusés sur 30 minutes et 80% sur 60 minutes.
Rinçage de la veine après administration d'ONCOVIN®
Dose maximale d'ONCOVIN® : 2mg par injection
RYTHME : J1 = J22
DUREE : 8 cycles
Anti 5HT3 : Oui à J1
F.C.H.: Oui, en prophylaxie secondaire
COUT CYCLE : 1928 €
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
SURVEILLANCE: TA, FC toutes les 15 minutes pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA®
T°, TA, FC : 3 fois par jour - LABSTIX : 2 fois pa r jour - NFS à J-1
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
R-CVP
REF. : Marcus et al. Indication : Lymphome de bas grade, LLCBlood. 2005 Feb 15;105(4):1417-23.
RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m²/J à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
VINCRISTINE ONCOVIN® 1,4 mg/m²/J à J1 (Dose max/inj. = 2 mg)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ENDOXAN® 750 mg/m²/J à J1Perfusion de 10 mn dans 100ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PREDNISOLONE SOLUPRED® 40 mg/m²/J de J1 à J5Per os en deux prises 8H/12H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ATTENTION: Rinçage de la veine après administration d'ONCOVIN
Dose maximale d'ONCOVIN® 2mg par injection
PRECAUTIONS: 1 heure avant l'administration de MABTHERA®, le patient doit recevoir
une prémédication avec 500mg de PARACETAMOL, 5mg de POLARAMINE IV
et 40mg de METHYLPREDNISOLONE
RECOMMANDATIONS: Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse
de 50mg/h; après les 30 premières minutes, la vitesse de perfusion pourra être
augmentée par pallier de 50mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum
de 400mg/h.
Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h puis augmentée
de 100mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient
a toléré la première perfusion. Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusés
sur 30 minutes et 80% sur 60 minutes.
RYTHME : J1=J21
DUREE : 8 cycles
ANTI 5HT3 : oui à J1
F.C.H. : non
COUT / CYCLE : 1880 €
REGIME: Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
SURVEILLANCE : TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA®
T°, TA, FC: 2 fois par jour
LABSTIX: 2 fois/jour
NFS à J-1
CYCLOPHOSPHAMIDE
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
R-DHAP
REF. : Philip T. et al. Indication: lymphome non hodgkinien agressifsN Eng J Med 1995; 333: 1540-5 et du manteau, 1ère ou 2ème ligne
RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m2/J à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CISPLATINE CISPLATYL ® 100 mg/m2/J à J1 En perfusion IV de 2 h dans 500ml de NaCl 0,9%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYTARABINE ARACYTINE® 2 g/m2 x 2/J à J2 En perfusion de 1 h dans 250ml de G5% à 12 heures d'intervalle
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DEXAMETHASONE SOLUDECADRON® 40 mg/J à J1 et J2Perfusion de 15 mn dans 100ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DEXAMETHASONE Per Os 40 mg/J à J3 et J4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
HYPERHYDRATATION: à J1.
de H-6 à H0: 2 000ml NaCl 0,9% + 2g de KCl/L.
de H0 à H+2: CDDP.
La supplémentation en Mg dans le plan d'hydratation est conseillée mais non systématique.
Si diurèse < 500ml durant la phase d'hyperhydratation, ne pas administrer le Cisplatine.
L'utilisation de FUROSEMIDE (LASILIX) pour accélérer la diurèse est déconseillée.
ATTENTION: Attention à la surcharge volémique. Nécessité de surveillance hémodynamique.
Dexaméthasone 40 mg: préparation hospitalière
RYTHME : J1 = J28
DUREE : 6 cycles
ANTI 5HT3 : Oui J1 et J2
F.C.H. : Non
PRECAUTIONS: Perfusion de Cisplatine à l'abri de la lumière.
1 heure avant l'administration de MABTHERA®,
le patient doit recevoir une prémédication avec 500mg de PARACETAMOL,
5mg de POLARAMINE IV et 40mg de METHYLPREDNISOLONE
RECOMMANDATIONS: Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse de 50 mg/h;
après les 30 premières min., la vitesse de perfusion pourra être augmentée par palier de 50mg/h
toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h.
Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h
puis augmentée de 100 mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient a toléré la première perfusion
Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusés sur 30 minutes et 80% sur 60 minutes.
COUT / CYCLE : 2100 €
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
SURVEILLANCE : T°,TA,FC :2 fois par jour
NFS à J-1, J7, J14, J21
LABSTIX : 2 fois par jour
Créatininémie avant chaque cycle
TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA®
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
R-ESHAP
REF. : Groupe d'Etude des Lymphomes Indication : Lymphome du manteaude l'Adulte 1998 Sujets âgés
RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m²/J à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CISPLATINE CISPLATYL ® 25 mg/m2/J de J2 à J5 En perfusion continue sur 24h dans 250ml de NaCl 0,9%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ETOPOSIDE PHOSPHATE ETOPOPHOS® 40mg/m2/J de J2 à J5Perfusion de 1 h dans 250ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYTARABINE ARACYTINE® 1 g/m2 x 2/J à J6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
METHYLPREDNISOLONE SOLUMEDROL® 500 mg/J de J2 à J6Perfusion IV. sur 15 mn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
En perfusion de 2 h dans 250ml de G5% à 12 heures d'intervalle
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
HYPERHYDRATATION: à J1
de H-6 à H0: 2 000ml NaCl 0,9% + 2g de KCl/L.
de H0 à H+2: CDDP.
La supplémentation en Mg dans le plan d'hydratation est conseillée mais non systématique.
Si diurèse < 500ml durant la phase d'hyperhydratation,ne pas administrer le Cisplatine.
L'utilisation de FUROSEMIDE (LASILIX) pour accélérer la diurèse est déconseillée.
ATTENTION: Attention à la surcharge volémique. Nécessité de surveillance hémodynamique.
RYTHME : J1 = J28
DUREE : 6 cycles
ANTI 5HT3 : Oui, de J2 à J6
F.C.H. : Oui, de J7 à J13
PRECAUTIONS: Perfusion de Cisplatine à l'abri de la lumière.
1 heure avant l'administration de MABTHERA,
le patient doit recevoir une prémédication avec 500mg de PARACETAMOL,
5mg de POLARAMINE IV et 40mg de METHYLPREDNISOLONE
RECOMMANDATIONS: Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse
de 50mg/h; après les 30 premières minutes, la vitesse de perfusion pourra être
augmentée par palier de 50mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h.
Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h puis augmentée
de 100mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient
a toléré la première perfusion. Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusés
sur 30 minutes et 80% sur 60 minutes.
COUT / CYCLE : 2050 €
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
SURVEILLANCE : T°,TA,FC :2 fois par jour
NFS à J-1
LABSTIX :2 fois par jour
TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA®
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
REV-DEXIndication : myélome
REF : Donna M. et al. N Engl J Med 2007; 357:2133-2142November 22, 2007
DEXAMETHASONE NEODEX® 40 mg/J à J1, J8, J15 et J22Per os en prise hebdomadaire 20 mg/J si patient >75 ans ou fonction tolérance en fonction de la tolérance
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
LENALIDOMIDE REVLIMID ® 25 mg/J ou adaptation à 15 mg/JPer os, le soir au coucher
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
RYTHME : J1=J29
ANTI HT3 : non, si besoin primpéran
FCH : non
REGIME : sans sel (2g), sans sucre.
SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadairesSurveillance apparition neuropathies périphériquesSi antécédents personnels ou familiaux de Thrombose Veineuse Périphérique:
HBPM prophylactique au long cours
PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/‐ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.
anti virale : à adapter en fonction de la clairanceVALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/jour à adapter en fonction de la clairance
antithrombotique :ASPIRINE (KARDEGIC ®) ou HBPM si antécédent de thombose
POSOLOGIE: DEXAMETHASONE :
Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)
LENALIDOMIDE : Adaptation à la fonction rénale:
Insuffisance rénale modérée (30 <= ClCr < 50 ml/min) 10 mg en une prise par jour*
Insuffisance rénale sévère 15 mg un jour sur deux** (ClCr < 30 ml/min, ne nécessitant pas de dialyse)
Insuffisance rénale terminale 5 mg en une prise par jour
(IRT) (ClCr < 30 ml/min, nécessitant une dialyse) Les jours de dialyse, la dose doit être administrée après la dialyse.
Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalièrele recueil de l'accord de soins
la remise d'un carnet patient
la fiche de renseignement
l'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse pour les femmes en âge de procréer
Fonction rénale (ClCr) Ajustement de la posologie
HématologieHématologieHématologieHématologie
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
R-FC CLASSIQUER-FC CLASSIQUER-FC CLASSIQUER-FC CLASSIQUE
REF. : Keating et al, Indication : lymphome folliculaireJ. Clin. Oncol 20 Juin 2005, Vol 23, n°18 lymphome du manteauOliver P Ranze et al, LLC 1ère ligne 1er cycleBlood 16 Novembre 2003, Vol 102, n°11
RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m²/J à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 400 mg/m2 à J1 et J2 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
FLUDARABINE FLUDARA® 25 mg/m²/J de J1 à J3Perfusion de 30 mn dans 100ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 250 mg/m²/J de J1 à J3Perfusion de 30 mn dans 100ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
EN PRATIQUE: Au cours du premier cycle, prévention du syndrome de Lyse par
1- hyperhydratation : 3 Litres de IONOK/J de J1 à J5
2- FUROSEMIDE : 10mg toutes les 5 heures systématiquement
— 20 mg si diurèse 6h < 1 litre
— 30 mg si diurèse 6h < 750ml
— 40 mg si diurèse 6h < 500ml
3- Traitement hypo-uricémant si LLC avec syndrome tumoral important3- Traitement hypo-uricémant si LLC avec syndrome tumoral important
— URATE-OXYDASE (Rasburicase, FASTURTEC®) : 0,20 mk/kg/j de 48 à 72 h.
RYTHME: J1= J28
DUREE: 6 cycles
PRECAUTIONS: 1 heure avant l'administration de MABTHERA, le patient doit recevoir une prémédication
avec 500mg de PARACETAMOL, 5mg de POLARAMINE IV et 40mg de METHYLPREDNISOLONE
RECOMMANDATIONS: Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse
de 50mg/h; après les 30 premières minutes, la vitesse de perfusion pourra être
augmentée par palier de 50mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h.
Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h puis augmentée
de 100mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient
a toléré la première perfusion.Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusées
sur 30 minutes et 80% sur 60 minutes.
Si la fludarabine est administrée per os, la dose par jour est de 40mg/m2/j
(cf Conditions d'administrations et Intéractions du protocole RF)
pour l'Endoxan per os la dose reste de 250mg/m2/j
ANTI 5HT3 : Oui, de J1 à J3
F.C.H. : Oui, de J7 à J13
COUT/CYCLE: 2282 €
SURVEILLANCE : TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA®
T°, TA, FC: 2 fois par jour
Diurèse toutes les 6 heures (si hyperhydratation)
Poids, BES et Uricémie tous les jours
NFS à J1 et J4
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
R-FC HOUSTONR-FC HOUSTONR-FC HOUSTONR-FC HOUSTON
REF. : Oliver P Ranze et al, Indication : LLC 1ère ligne à partir du second cycleBlood 16 Novembre 2003, Vol 102, n°11, Abstract n° 5149
RITUXIMAB MABTHERA® 500 mg/m²/J à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 400 mg/m2 à J1 et J2 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
FLUDARABINE FLUDARA® 25 mg/m²/J de J1 à J3Perfusion de 30 mn dans 100ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 250 mg/m²/J de J1 à J3Perfusion de 30 mn dans 100ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
EN PRATIQUE: Au cours du premier cycle, prévention du syndrome de Lyse par
1- hyperhydratation : 3 Litres de IONOK/J de J1 à J5
2- FUROSEMIDE : 10mg toutes les 5 heures systématiquement
— 20 mg si diurèse 6h < 1 litre
— 30 mg si diurèse 6h < 750ml
— 40 mg si diurèse 6h < 500ml
3- Traitement hypo-uricémant si LLC avec syndrome tumoral important— URATE-OXYDASE (Rasburicase, FASTURTEC®) : 0,20 mk/kg/j de 48 à 72 h.— URATE-OXYDASE (Rasburicase, FASTURTEC®) : 0,20 mk/kg/j de 48 à 72 h.
RYTHME: J1= J28
DUREE: 6 cycles
PRECAUTIONS: 1 heure avant l'administration de MABTHERA®, le patient doit recevoir
une prémédication avec 500mg de PARACETAMOL, 5mg de POLARAMINE IV
et 40mg de METHYLPREDNISOLONE
RECOMMANDATIONS: Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse
de 50mg/h; après les 30 premières minutes, la vitesse de perfusion pourra être
augmentée par pallier de 50mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum
de 400mg/h.
Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h puis augmentée
de 100mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient
a toléré la première perfusion. Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusés
sur 30 minutes et 80% sur 60 minutes.
ANTI 5HT3 : Oui, de J1 à J3
F.C.H. : Oui, de J7 à J13
COUT/CYCLE: 2900 € Sans FCH
SURVEILLANCE : TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA®
T°, TA, FC: 2 fois par jour
Diurèse toutes les 6 heures (si hyperhydratation)
Poids, BES et Uricémie tous les jours
NFS à J1 et J4
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
R-FCMR-FCMR-FCMR-FCM
REF. : Forstpointer et al. Indication : Lymphome folliculaire 2ème ligneBLOOD 15 nov 2004Vol 104, n°10
RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m2/J à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 400 mg/m2 à J1 et J2 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
FLUDARABINE FLUDARA® 25 mg/m2/J de J1 à J3Perfusion de 30 mn dans 100ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 200 mg/m2/J de J1 à J3Perfusion de 4 heures dans 500ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
MITOXANTRONE NOVANTRONE® 8 mg/m2 à J1Perfusion de 30 mn dans 100 ml de NaCL 0,9%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
EN PRATIQUE: Au cours du premier cycle, prévention du syndrome de Lyse par
1- hyperhydratation : 3 Litres de IONOK/J de J1 à J5
2- FUROSEMIDE : 10mg toutes les 5 heures systématiquement
— 20 mg si diurèse 6h < 1 litre
— 30 mg si diurèse 6h < 750ml
— 40 mg si diurèse 6h < 500ml
3- Traitement hypo-uricémant si LLC avec syndrome tumoral important
— URATE-OXYDASE (Rasburicase, FASTURTEC®) : 0,20 mk/kg/j de 48 à 72 h.
RYTHME: J1= J28
DUREE: 4 à 6 cycles
PRECAUTIONS: 1 heure avant l'administration de MABTHERA, le patient doit recevoir
une prémédication avec 500mg de PARACETAMOL, 5mg de POLARAMINE IV
et 40mg de METHYLPREDNISOLONE
RECOMMANDATIONS: Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse
de 50mg/h; après les 30 premières minutes, la vitesse de perfusion pourra être
augmentée par pallier de 50mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h.
Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h puis augmentée
de 100mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient
a toléré la première perfusion. Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusés
sur 30 minutes et 80% sur 60 minutes.
ANTI 5HT3 : Oui, de J1 à J3
F.C.H. : Oui, de J7 à J13
COUT/CYCLE : 2453 €
SURVEILLANCE : TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA
T°, TA, PLS: 2 fois par jour
Diurèse toutes les 6 heures (si hyperhydratation)
Poids, BES et Uricémie tous les jours
NFS à J1 et J4
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
RF (Mabthera Fludarabine)RF (Mabthera Fludarabine)RF (Mabthera Fludarabine)RF (Mabthera Fludarabine)
REF. : McLaughlin P, Robertson LE, Keating MJ. Indication: leucémie lymphoïde chroniqueCancer Treat Res. 1996;85:3-14. après échec des alkylants
RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m²/j à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200 ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
FLUDARABINE FLUDARA® 40 mg/m²/j de J1 à J5PHOSPHATE Per Os
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CONDITIONS D'ADMINISTRATIONSET MODALITES D'ADAPTATION POSOLOGIQUE :
corporelle (mg/j)
Nombre de comprimés par jour(Dose journalière en mg)
Polynucléaires neutrophiles et/ou plaquettes (109/l) Dose de FLUDARABINE0,5-1,0 50-100 30mg/m²/j
< 0,5 <50 20mg/m²/j
EN PRATIQUE: Au cours du premier cycle, prévention du syndrome de Lyse par
1- hyperhydratation : 3 Litres de IONOK/J de J1 à J5
2- FUROSEMIDE : 10mg toutes les 5 heures systématiquement
— 20 mg si diurèse 6h < 1 litre
— 30 mg si diurèse 6h < 750ml
— 40 mg si diurèse 6h < 500ml
3- Traitement hypo-uricémant si LLC avec syndrome tumoral important
— URATE-OXYDASE (Rasburicase, FASTURTEC®) : 0,20 mk/kg/j de 48 à 72 h.
INTERACTIONS : PENTOSTATINE (NIPENT®) : Risque de toxicité pulmonaire grave;
DIPYRIDAMOLE : Risque de diminution de l'efficacité de la FLUDARABINE ;
ARACYTINE : augmentation du taux intracellulaire d'Ara-CTP ;
Aliments : pas d'interaction.
RECOMMANDATIONS : Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse de 50 mg/h;
après les 30 premières minutes la vitessee de perfusion pourra être augmentée
par palier de 50 mg/h toutes les 30 minutes jusqu'à un maximum de 400 mg/h
Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h puis augmentée de 100 mg/h
toutes les 30 minutes jusqu'à un maximum de 400 mg/h si le patient a toléré la première perfusion.
RYTHME : J1=J29
DUREE : 6 Cycles
ANTI 5HT3 : Non, si besoin PRIMPERAN®
F.C.H : Non
COUT DU CYCLE : 1155 €
SURVEILLANCE: TA, FC : 1 fois par jour.
TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA®
Diurèse toutes les 6 heures.
BES
Uricémie à J1 et J4
NFS à J1 et J4
(arrondie au nombre >ou<)
Dose quotidienne calculée en
fonction de la surface
30-35
3(30mg) 4(40mg) 5(50mg) 6(60mg) 7(70mg)
1,14-1,380,89-1,13
56-65
10(100mg)9(90mg)
2,39-2,50
96-100
2,14-2,38
8(80mg)
surface corporelle (m²)
86-95
1,64-1,88
66-75
1,89-2,13
36-40 46-55 76-85
0,75-0,88 1,39-1,63
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
Hématologie
R-ICEREF. : Moskowitz et al. Indication : Lymphomes agressifs, 2ème ligne
J. Clin. Oncol. 1999; vol 17 (n°12); 3776-85
RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m2/J à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ETOPOSIDE PHOSPHATE ETOPOPHOS® 100 mg/m2/J de J1 à J3Perfusion de 2 h dans 500ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CARBOPLATINE PARAPLATINE® Formule de Calvert avec AUC=5 à J2Perfusion de 1 h dans 250ml de G5% Maxi 1000mg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
IFOSFAMIDE HOLOXAN® 5000 mg/m2 à J2 Perfusion continue sur 24 h dans 1000 ml de G5% contenant 1 ampoule de BiNA 4,2%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
MESNA UROMITEXAN® 5000 mg/m² à J2 Perfusion continue sur 24 h, en Y de l'HOLOXAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
HYPERHYDRATATION: à J2
3 litres de ionoK ou de NaCl et une ampoule de Bina
RYTHME : J1=J21
DUREE : 3 cycles
ANTI 5HT3 : Oui de J1 à J3
F.C.H. : Oui de J5 à J12
PRECAUTIONS: 1 heure avant l'administration de MABTHERA®, le patient doit recevoir une prémédication avec 500mg
de PARACETAMOL, 5mg de POLARAMINE IV et 40mg de METHYLPREDNISOLONE
RECOMMANDATIONS: Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse de 50 mg/h;
après les 30 premières minutes, la vitesse de perfusion pourra être augmentée par palier de 50mg/h
toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h.
Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h puis augmentée de 100 mg/h
toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient a toléré la première perfusion
Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusés sur 30 minutes et 80% sur 60 minutes.
COUT / CYCLE : 2230 €
REGIME : Non
SURVEILLANCE : T°,TA,PLS : 2 fois par jour
LABSTIX : 2 fois par jour
Créatininémie à J1, J2 et J3
TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA®
Réseau Régional de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
R-FC CLASSIQUER-FC CLASSIQUER-FC CLASSIQUER-FC CLASSIQUE
REF. : Keating et al, Indication : lymphome folliculaireJ. Clin. Oncol 20 Juin 2005, Vol 23, n°18 lymphome du manteauOliver P Ranze et al, LLC 1ère ligne 1er cycleBlood 16 Novembre 2003, Vol 102, n°11
RITUXIMAB MABTHERA® 375 mg/m²/J à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 400 mg/m2 à J1 et J2 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
FLUDARABINE FLUDARA® 25 mg/m²/J de J1 à J3Perfusion de 30 mn dans 100ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 250 mg/m²/J de J1 à J3Perfusion de 30 mn dans 100ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
EN PRATIQUE: Au cours du premier cycle, prévention du syndrome de Lyse par
1- hyperhydratation : 3 Litres de IONOK/J de J1 à J5
2- FUROSEMIDE : 10mg toutes les 5 heures systématiquement
— 20 mg si diurèse 6h < 1 litre
— 30 mg si diurèse 6h < 750ml
— 40 mg si diurèse 6h < 500ml
3- Traitement hypo-uricémant si LLC avec syndrome tumoral important3- Traitement hypo-uricémant si LLC avec syndrome tumoral important
— URATE-OXYDASE (Rasburicase, FASTURTEC®) : 0,20 mk/kg/j de 48 à 72 h.
RYTHME: J1= J28
DUREE: 6 cycles
PRECAUTIONS: 1 heure avant l'administration de MABTHERA, le patient doit recevoir une prémédication
avec 500mg de PARACETAMOL, 5mg de POLARAMINE IV et 40mg de METHYLPREDNISOLONE
RECOMMANDATIONS: Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse
de 50mg/h; après les 30 premières minutes, la vitesse de perfusion pourra être
augmentée par palier de 50mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h.
Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h puis augmentée
de 100mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient
a toléré la première perfusion.Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusées
sur 30 minutes et 80% sur 60 minutes.
Si la fludarabine est administrée per os, la dose par jour est de 40mg/m2/j
(cf Conditions d'administrations et Intéractions du protocole RF)
pour l'Endoxan per os la dose reste de 250mg/m2/j
ANTI 5HT3 : Oui, de J1 à J3
F.C.H. : Oui, de J7 à J13
COUT/CYCLE: 2282 €
SURVEILLANCE : TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA®
T°, TA, FC: 2 fois par jour
Diurèse toutes les 6 heures (si hyperhydratation)
Poids, BES et Uricémie tous les jours
NFS à J1 et J4
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
R-MINI-CHOP
REF. : French Cooperative Group on Indication : Lymphome non hodgkinien agressifChronic Lymphocytic Leukemia et indolent, sujets âgés Br J Haematol 1989, 73: 334-40 Lymphome folliculaires
Leucémie lymphoïde chronique
RITUXIMAB MABTHERA ® 375 mg/m²/J à J1Perfusion à débit croissant sur 5h dans 200ml de G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DOXORUBICINE ADRIBLASTINE ® 25 mg/m²/J à J1 Perfusion de 15 à 30 mn dans 100 ml de G 5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 600 mg/m²/J à J1 Perfusion de 10 mn dans 100 ml de G 5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
VINCRISTINE ONCOVIN® 1 mg/m²/J à J1 (Dose max /inj.= 2 mg)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100mlPerfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PREDNISONE CORTANCYL® 40 mg/m²/J de J1 à J5 Per Os (cp à 20mg) en 2 administrations /J espacées de 12H
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ATTENTION: Rinçage de la veine après administration d'ONCOVIN®.
Dose maximale d'ONCOVIN® : 2mg par injection
Pose d'un casque réfrigérant 20 mn avant l'administration d'ADRIBLASTINE
et maintien jusqu'à 20 mn après la fin de la perfusion
RYTHME : J1 = J21
DUREE : 6 à 8 cycles
PRECAUTIONS: 1 heure avant l'administration de MABTHERA, le patient doit recevoir
une prémédication avec 500mg de PARACETAMOL, 5mg de POLARAMINE IV
et 40mg de METHYLPREDNISOLONE
RECOMMANDATIONS: Première perfusion de Rituximab : Il est recommandé de débuter la perfusion à une vitesse de 50 mg/h
après les 30 premières minutes, la vitesse de perfusion pourra être augmentée par palier de 50mg/h
toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h.
Perfusions ultérieures de Rituximab : la vitesse initiale pourra être de 100 mg/h puis augmentée de 100 mg/h
de 100mg/h toutes les 30 mn jusqu'à un maximum de 400mg/h si le patient
a toléré la première perfusion
Ainsi 20% de la dose peuvent être perfusés sur 30 minutes et 80% sur 60 minutes.
ANTI 5HT3 : Oui, à J1
F.C.H. : OUI, en prophylaxie secondaire
COUT / CYCLE : 1900 €
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
SURVEILLANCE : T°,TA,PLS :2 fois par jour LABSTIX :2 fois par jour N FS à J-1
TA, FC toutes les 15 mn pendant toute la durée de perfusion de MABTHERA
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HématologieHématologieHématologieHématologie
THAL-DEXTHAL-DEXTHAL-DEXTHAL-DEX
REF. : Palumbo A., et al. Indication : Myélome en rechute Hematol J. 2004;5(4):318-24. ou réfractaire aux alkylants
THALIDOMIDE THALIDOMIDE ® 100 mg/J en continuPer Os (gélules à 100mg) en 1 prise le soir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DEXAMETHASONE Per Os (gélules à 40mg) 40 mg/J de J1 à J4le matin vers 8 h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ATTENTION: Dexaméthasone 40 mg : préparation hospitalière
THALIDOMIDE® : ATU de cohorte
RYTHME : J1 = J28
DUREE : 6 cycles en moyenne
ANTI 5HT3 : Non, si besoin PRIMPERAN®
F.C.H. : Non
COUT / CYCLE : 712 €
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant les corticoïdes
SURVEILLANCE : TA: 1 fois par jour;
Labstix:2 fois par jour
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
VAD-CLASSIQUEIndication : Myélome
REF : Alexanian et al. Ann J Hematol 1990 Feb;33 (2): 86-9
VINCRISTINE ONCOVIN ® 0,4 mg/m²/Jen perfusion continue, dans 1000 ml de G5%, sur 24H pendant 4jours consécutifs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
DEXAMETHASONE NEODEX® 40 mg/JPer os en prise hebdomadaire en fonction de la tolérance
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
DOXORUBICINE DOXORUBICINE ® 9 mg/m²/J en perfusion continue, dans 1000ml de G5%, sur 24H pendant 4 jours consécutifs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
RYTHME : J1=J22
ANTI HT3 : Setron
FCH : non
REGIME : sans sel (2g), sans sucre.
SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jour
NFS et Plaquettes hebdomadaires
Fonction cardiaque
HématologieHématologieHématologieHématologie
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
VBAPVBAPVBAPVBAP
REF : Bonnet J., Alexanian R. et al. Indication : Myélome en rechuteCancer Treat Rep. 1982 Jun;66(6):1267-71.
VINCRISTINE ONCOVIN® 1mg/m2 à J1 (Dose max/injection = 2 mg)Perfusion de 5 à 10mn dans G5% 100ml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CARMUSTINE BICNU® 30mg/m²/j à J1Perfusion de 1 h. dans flacon de verre ou poche sans PVC de 500ml G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DOXORUBICINE ADRIBLASTINE® 30mg/m²/j à J1Perfusion de 15 mn à 30 min dans 100ml G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PREDNISONE CORTANCYL® 60mg/m²/j de J1 à J4Per os (cp. à 20mg) en 2 administrations/j espacées de 12h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ATTENTION : Rinçage de la veine après administration d'ONCOVIN®
Dose maximale d'ONCOVIN® : 2mg par injection
PRECAUTIONS : Pose d'un casque réfrigérant 20 mn avant l'administration d'ADRIBLASTINE®à J1
et maintien jusqu'à 20mn après la fin de la perfusion.
RYTHME : J1=J22
DUREE : 12 cycles
ANTI 5HT3 : Oui, à J1
F.C.H.: NON
COUT CYCLE : 47 €
PRECAUTIONS : Perfuser BICNU® à l'abri de la lumière.
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
SURVEILLANCE : TA, FC : 3 fois par jour - LABSTIX : 2 fois par jour - NFS à J-1 et J7
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VBPIndication : Myélome
REF : selon essai IFM 2009-01
< 75 ans 1,3 mg/m²/JBORTEZOMIB VELCADE ® > 75 ans 1 mg/m²/J
A reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVDA reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVDou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
BENDAMUSTINE LEVACT® 70 mg/m²/Jdiluée dans 250ml de NaCl 0,9% en perfusion sur 30min,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PREDNISONE CORTANCYL® 100 mg/m²/Jper os, à distance des repas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
RYTHME: J1=J28
ANTI HT3: non, si besoin PRIMPERAN
FCH: non,
REGIME: sans sel (2g), sans sucre
SURVEILLANCE: TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadairesSurveillance apparition neuropathies périphériques
PROPHYLAXIE : anti irale à adapter en fonction de la clairancePROPHYLAXIE : anti virale : à adapter en fonction de la clairanceVALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/j à adapter à la fonction rénale
POSOLOGIE : BORTEZOMIB :neuropathie grade I ou II:
diminuer à 1 mg/m2
neuropathie grade III:
diminuer à 0,7 mg/m2g
neuropathie grade IV:
arrêt traitement
HématologieHématologieHématologieHématologie
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
VCDVCDVCD
REF: A.Jacquard (site Amylose) Patients avec amylose cardiaqueREF: A.Jacquard (site Amylose) Patients avec amylose cardiaque
BORTEZOMIB VELCADE ® 1,3 mg/m²/J à J1, J4, J8, J11BORTEZOMIB VELCADE ® 1,3 mg/m²/J à J1, J4, J8, J11
BORTEZOMIB VELCADE ® 1,3 mg/m²/J à J1, J4, J8, J11 A reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVD A reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVD
ou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SCou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DEXAMETHASONE NEODEX ® 40 mg/J à J1, J8 et J15DEXAMETHASONE NEODEX ® 40 mg/J à J1, J8 et J15DEXAMETHASONE NEODEX ® 40 mg/J à J1, J8 et J15Per os en prise hebdomadaire 20 mg/J si patient >75 ans Per os en prise hebdomadaire 20 mg/J si patient >75 ans en fonction de la toléranceen fonction de la tolérance
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN ® 300 mg/m²/j (max500mg DT)CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN ® 300 mg/m²/j (max500mg DT)CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN ® 300 mg/m²/j (max500mg DT)Perfusion sur 1 heure, à J1, J8, +/- J15 fct NFSPerfusion sur 1 heure, à J1, J8, +/- J15 fct NFSdilué dans 500ml G5%dilué dans 500ml G5%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
RYTHME : J1=J22RYTHME : J1=J22RYTHME : J1=J22
ANTI HT3 : non, si besoin PRIMPERAN ANTI HT3 : non, si besoin PRIMPERAN ANTI HT3 : non, si besoin PRIMPERAN
FCH : nonFCH : nonFCH : non
REGIME : sans sel (2g), sans sucre.REGIME : sans sel (2g), sans sucre.REGIME : sans sel (2g), sans sucre.
SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourSURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourSURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadairesNFS et Plaquettes hebdomadairesHydratation du patient (solutions alcalines par voie orale ou parentérale)Hydratation du patient (solutions alcalines par voie orale ou parentérale)Hydratation du patient (solutions alcalines par voie orale ou parentérale)Surveillance apparition neuropathies périphériquesSurveillance apparition neuropathies périphériques
PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/- COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/- COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.
anti virale : à adapter en fonction de la clairanceanti virale : à adapter en fonction de la clairanceanti virale : à adapter en fonction de la clairance
VALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/jour à adapter en fonction de la clairanceVALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/jour à adapter en fonction de la clairance
POSOLOGIE : BORTEZOMIB :POSOLOGIE : BORTEZOMIB :neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²neuropathie grade III: diminuer à 0,7 mg/m²neuropathie grade III: diminuer à 0,7 mg/m²neuropathie grade IV: arrêt du traitementneuropathie grade IV: arrêt du traitement
DEXAMETHASONE : DEXAMETHASONE : DEXAMETHASONE : Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOPHOSPHAMIDE Administration à J15 fonction de la cytopénieAdministration à J15 fonction de la cytopénie
HématologieHématologieHématologieHématologie
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
VCP PER OS
REF. : Protocole LNH Indication : Traitement palliatif des lymphomesGroupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte 1993
ETOPOSIDE CELLTOP® 100mg/m²/J de J1 à J5Per Os (capsules à 25, 50 et 100mg)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CHLORAMBUCIL CHLORAMINOPHENE® 6 mg/m²/J de J1 à J5Per Os (cp à 2 mg)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PREDNISONE CORTANCYL® 40mg/m²/J de J1 à J5Per Os (cp à 20mg)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
RYTHME : J1 = J28
DUREE : 6 cycles en moyenne
ANTI 5HT3 : Non, si besoin PRIMPERAN
F.C.H. : Non
COUT / CYCLE : 170 €
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
SURVEILLANCE : T°,TA,PLS : 2 fois par jour
Labstix:2 fois par jour
NFS à J-1
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
HématologieHématologieHématologieHématologie
VELCADE- DEXAMETHASONE VELCADE- DEXAMETHASONE VELCADE- DEXAMETHASONE VELCADE- DEXAMETHASONE
REF. : AMM 2004 du VELCADE Indication : Myélome en rechute
BORTEZOMIB VELCADE® 1,3 mg/m²/J à J1, J4, J8, et J11Injection en IV lente en seringue de 3 ou 5 ml pur
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DEXAMETHASONE 40 mg/J de J1 à J4 de J9 à J12, de J17 à J20Per Os (gel à 40mg) le matin vers 8h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ATTENTION: Dexaméthasone 40 mg: préparation hospitalière
VELCADE® : 72 heures minimum entre 2 injections
Produit reconstitué stable 8 heures
Adaptation de posologie en cas de neuropathie périphérique:
Encas de grade I et II: diminuer à 1mg/m2
En cas de grade III: diminuer à 0,7mg/m2
En cas de grade IV: arrêt
Chez le sujet âgé ou à risque de neuropathie, la posologie de VELCADE peut être
réduite à 1mg/m² d'emblée
Si antécédents personnels ou familiaux de Thrombose Veineuse Périphérique:
HBPM prophylactique au long cours
RYTHME : J1 = J28
DUREE : 6 à 8 cycles en moyenne
ANTI 5HT3 : Non, si besoin PRIMPERAN®
F.C.H. : Non
COUT / CYCLE : 3550 €
REGIME : Sans sel (2g), sans sucre pendant l'administration des corticoïdes
SURVEILLANCE : T°,TA,FC :2 fois par jour
NFS et Plaquettes hebdomadaires
LABSTIX : 2 fois par jour
Injection dans un cathéter périphérique ou central
Suivi d'un rinçage au NaCl 0,9%
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
Hématologie
VMCPIndication : Myélome
REF : Alexanian R, Dreicer R., Cancer. 1984 Feb 1;53(3):583-8.
VINCRISTINE ONCOVIN ® 1 mg/m²/Jperfusion en IVL continue de 10 minutes, dans 100 ml de G5%
Réseau de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
MELPHALAN ALKERAN® 5 mg/m²/J
per os, 15 à 30 min avant un repas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN ® 100 mg/m²/JP l ti à j l iPer os, le matin à jeun en une seule prise
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PREDNISONE CORTANCYL ® 60 mg/m²/JPer os
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
J1 J22RYTHME : J1=J22
ANTI HT3 : Non
FCH : Non
REGIME Sans sel (2g), sans sucre
SURVEILLANCE TA, FC 1 fois par jour ‐ LABSTIX® : 2 fois par jour
NFS et Plaquettes hebdomadairesCréatininémie avant chaque cycleRincage de la veine après ONCOVIN ®Rincage de la veine après ONCOVIN ®
MELPHALAN
Arrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessoussans dépasser 20mg Dose TotaleAdapter la posologie (réduction 20%) en cas de clairance rénale <30ml/minMédicament disponible en officine
ADAPTATION DE POSOLOGIE :
Réseau de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
Hématologie
VMD
Réseau de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
VMDVMDREF: C Gasparetto:2010 ASCO Annual Meeting I di ti M élREF: C. Gasparetto:2010 ASCO Annual Meeting Indication: Myélome
U f l h l (M)/d th (D)/b t ib i AL l id iUse of melphalan (M)/dexamethasone (D)/bortezomib in AL amyloidosis p ( ) ( ) y
BORTEZOMIB VELCADE ® < 75 ans 1 3 mg/m²/JBORTEZOMIB VELCADE ® < 75 ans 1,3 mg/m²/JA reconstituer dans 3 5 ml de NaCl 0 9% puis administration en IVDA reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVD
tit d 1 4 l d N Cl0 9% i d i i t ti SCou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC, , p
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DEXAMETHASONE NEODEX® 40 /J à J1 J8 t J15DEXAMETHASONE NEODEX® 40 mg/J à J1, J8 et J15g ,Per os en prise hebdomadaire 20 mg/J en fonction de la tolérancePer os en prise hebdomadaire 20 mg/J en fonction de la toléranceen fonction de la toléranceen fonction de la tolérance
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
OUOUDEXAMETHASONE NEODEX®-ATU 40 mg/J à J1, J8 et J15DEXAMETHASONE NEODEX®-ATU 40 mg/J à J1, J8 et J15
Per os en prise hebdomadaire 20 mg/J en fonction de la tolérancePer os en prise hebdomadaire 20 mg/J en fonction de la tolérancef ti d l t léen fonction de la tolérance
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
MELPHALAN ALKERAN® < 70 0 25 /k /JMELPHALAN ALKERAN® < 70 ans : 0,25 mg/kg/Jper os, de 70 à 75 ans: 0,2mg/kg/jper os, de 70 à 75 ans: 0,2mg/kg/j15 à 30 min avant un repas15 à 30 min avant un repas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
RYTHME : J1=J29RYTHME : J1 J29
ANTI HT3ANTI HT3 : non, si besoin primpéran, p p
FCH : nonFCH : non
REGIME : sans sel (2g) sans sucreREGIME : sans sel (2g), sans sucre.
PROPHYLAXIE : anti-infectieuse :PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaineAMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/- COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.
ti i l à d t f ti d l l ianti virale : à adapter en fonction de la clairancepVALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/jour à adapter en fonction de la clairanceVALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/jour à adapter en fonction de la clairance
SURVEILLANCE : TA FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourSURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadairesNFS et Plaquettes hebdomadairesSSurveillance apparition neuropathies périphériquespp p p p q
POSOLOGIE :POSOLOGIE : BORTEZOMIB :BORTEZOMIB :
neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²
neuropathie grade III: diminuer à 0,7 mg/m²p g , gneuropathie grade IV: arrêt du traitementneuropathie grade IV: arrêt du traitementMELPHALANMELPHALAN A di l l i i é l l h d dé 20 D T t lArrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous sans dépasser 20mg Dose Totalep g p p p p gAdapter la posologie (réduction 20%) en cas de clairance rénale <30ml/minAdapter la posologie (réduction 20%) en cas de clairance rénale <30ml/min
Médicament disponible en officineMédicament disponible en officineDEXAMETHASONE : DEXAMETHASONE : Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)
Réseau de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
Hématologie
VMP
Réseau de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
VMPVMPI di ti M élIndication : Myélome
M t MV t l J Cli O l 2010 M 1 28(13) 2259 66 E b 2010 A 5REF: Mateos MV et al., J Clin Oncol. 2010 May 1;28(13):2259-66. Epub 2010 Apr 5. , y ; ( ) p p< 75 ans 1,3 mg/m²/J< 75 ans 1,3 mg/m /J
BORTEZOMIB VELCADE ® > 75 ans 1 mg/m²/JBORTEZOMIB VELCADE ® > 75 ans 1 mg/m²/JA tit d 3 5 l d N Cl 0 9% i d i i t ti IVDA reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVD, , pou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SCou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 32 33 34 35
MELPHALAN ALKERAN® < 70 ans : 0,25 mg/kg/JMELPHALAN ALKERAN < 70 ans : 0,25 mg/kg/Jper os de 70 à 75 ans: 0,2mg/kg/jper os, de 70 à 75 ans: 0,2mg/kg/j15 à 30 min avant un repas > 75 ans: 0 18mg/kg/j15 à 30 min avant un repas > 75 ans: 0,18mg/kg/j
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 32 33 34 3529 30 31 32 33 34 35
PREDNISONE CORTANCYL® 60mg/m²/j soit 2mg/kgPREDNISONE CORTANCYL® 60mg/m²/j soit 2mg/kgper os à distance des repasper os, à distance des repas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 32 33 34 3529 30 31 32 33 34 35
RYTHME J1 J36RYTHME : J1=J36
ANTI 5HT3 : non si besoin primpéranANTI 5HT3 : non, si besoin primpéran
FCH : nonFCH : non
PROPHYLAXIE : anti-infectieuse :PROPHYLAXIE : anti-infectieuse :
AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaineAMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/‐ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.
anti virale : à adapter en fonction de la clairanceanti virale : à adapter en fonction de la clairance
VALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/jourVALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/jour
ADAPTATION DE POSOLOGIE :BORTEZOMIB
ADAPTATION DE POSOLOGIE : BORTEZOMIB :
neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m
neuropathie grade III: diminuer à 0 7 mg/m²neuropathie grade III: diminuer à 0,7 mg/m²neuropathie grade IV: arrêt du traitementeu opat e g ade a êt du t a te e tMELPHALANMELPHALANArrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous sans dépasser 20mg Dose TotaleArrondir la posologie au comprimé le plus proche en dessous sans dépasser 20mg Dose TotaleAd t l l i ( éd ti 20%) d l i é l 30 l/ iAdapter la posologie (réduction 20%) en cas de clairance rénale <30ml/minp p g ( )
Médicament disponible en officineMédicament disponible en officine
Réseau de Cancérologie Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
VRDREF : Richardson PG et al., Indication : Myélome
Blood. 2010 Aug 5;116(5):679-86. Epub 2010 Apr 12.
BORTEZOMIB VELCADE ® patient < 75 ans : 1,3 mg/m²/JA reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVDou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DEXAMETHASONE NEODEX ® 40 mg/J à J1, J8 et J15Per os en prise hebdomadaire 20 mg/J si patient >75 ans en fonction de la tolérance
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
LENALIDOMIDE REVLIMID ® 25 mg/JPer os, le soir au coucher
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
RYTHME : J1=J21
ANTI HT3 : non, si besoin PRIMPERAN
FCH : non
REGIME : sans sel (2g), sans sucre.
SURVEILLANCE TA, FC 1 fois par jour - Labstix: 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadairesSurveillance apparition neuropathies périphériquesSi antécédents personnels ou familiaux de Thrombose Veineuse Périphérique :
u HBPM prophylactique au long coursPROPHYLAXIE : anti-infectieuse :
AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/‐ COTRIMOXAZOLE (BACTRIM®) 3 fois/semaine.
anti virale : à adapter en fonction de la clairanceVALACICLOVIR (ZELITREX®) 500mg x 2/jour à adapter en fonction de la clairance
antithrombotique : ASPIRINE (KARDEGIC ®) ou HBPM si antécédent de thombose
POSOLOGIE : BORTEZOMIB :
neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²
neuropathie grade III: diminuer à 0,7 mg/m²
neuropathie grade IV: arrêt du traitement
DEXAMETHASONE : Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)LENALIDOMIDE
le soir au coucherMédicament rétrocédable, en pharmacie hospitalièrePrescription initiale nécessitant
le recueil de l'accord de soinsla remise d'un carnet patientla fiche de renseignementl'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse pour les femmes en âge de procréer
Fonction rénale (ClCr)
Insuffisance rénale modérée (30 <= ClCr < 50 ml/min) 10 mg en une prise par jour*
Insuffisance rénale sévère 15 mg un jour sur deux**
(ClCr < 30 ml/min, ne nécessitant pas de dialyse)
Insuffisance rénale terminale 5 mg en une prise par jour
(IRT) (ClCr < 30 ml/min, nécessitant une dialyse) Les jours de dialyse, la dose doit être administrée après la dialyse.
Ajustement de la posologie
HématologieHématologieHématologieHématologie
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
VTD CONSOLIDATION = RECHUTEIndication : Myélome
REF: Ladetto M et al.,J Clin Oncol. 2010 Apr 20;28(12):2077-84. Epub 2010 Mar 22.
BORTEZOMIB VELCADE ® 1 mg/m²/J A reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVD
ou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DEXAMETHASONE NEODEX ® 40 mg/JPer os en prise hebdomadaire en fonction de la tolérance
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
THALIDOMIDE THALIDOMIDE ® 100 mg/Jper os, à distance des repas, à prendre le soir au coucher.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
RYTHME : J1=J29
ANTI 5HT3 : non, si besoin PRIMPERAN
FCH : non
REGIME : sans sel (2g), sans sucre
SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - LABSTIX: 2 fois par jourNFS et Plaquettes hebdomadairesSurveillance apparition neuropathies périphériques
PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/- COTRIMOXAZOLE (BACTRIM ®) 3 fois/semaine.
anti virale : à adapter en fonction de la clairanceVALACICLOVIR (Zelitrex ®) 500mg x 2/jour à adapter en fonction de la clairance
antithrombotique:ASPIRINE (KARDEGIC ®) ou HBPM si antécédent de thrombose
ADAPTATION DE POSOLOGIE : BORTEZOMIB :neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²neuropathie grade III: diminuer à 0,7 mg/m²neuropathie grade IV: arrêt du traitement
MELPHALAN (Thalidomide ®)Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalièrePrescription initiale nécessitant
le recueil de l'accord de soinsla remise d'un carnet patientla fiche de renseignementl'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse pour les femmes en âge de procréer
DEXAMETHASONE: Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)
HématologieHématologieHématologieHématologie
Réseau de cancérologie Midi Pyrénées - Oncomip Thésaurus de Chimiothérapie
VTD INDUCTIONVTD INDUCTIONVTD INDUCTIONI di ti M élIndication : Myélome
REF: Moreau et al, REF: ,Blood. 2011 Nov 24;118(22):5752-8; quiz 5982. Epub 2011 Aug 17. (essai IFM 2007-02)Blood. 2011 Nov 24;118(22):5752-8; quiz 5982. Epub 2011 Aug 17. (essai IFM 2007-02)
BORTEZOMIB VELCADE ® 1 / ²/JBORTEZOMIB VELCADE ® 1 mg/m²/J A reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVD A reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9% puis administration en IVD
ou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SCou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
DEXAMETHASONE NEODEX ® 20 mg/JDEXAMETHASONE NEODEX ® 20 mg/JPer os en prise hebdomadaire en fonction de la tolérancePer os en prise hebdomadaire en fonction de la tolérance
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 211 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
THALIDOMIDE THALIDOMIDE ® 100 mg/JTHALIDOMIDE THALIDOMIDE ® 100 mg/JPer os, le soir au coucher,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 211 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
RYTHME : J1=J22J1 J22
FCH : NFCH : Non
REGIME : sans sel sans sucreREGIME : sans sel, sans sucre
PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : PROPHYLAXIE : anti-infectieuse : AMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/- COTRIMOXAZOLE (BACTRIM ®) 3 fois/semaineAMOXICILLINE (1g x 2)/jour +/- COTRIMOXAZOLE (BACTRIM ®) 3 fois/semaine.
anti irale à adapter en fonction de la clairanceanti virale : à adapter en fonction de la clairanceVALACICLOVIR (Zelitrex ®) 500mg x 2/jour à adapter en fonction de la clairance( ) g j p
antithrombotique:antithrombotique:ASPIRINE (KARDEGIC ®) ou HBPM si antécédent de thromboseASPIRINE (KARDEGIC ®) ou HBPM si antécédent de thrombose
ANTI 5HT3 : non, si besoin primpéranANTI 5HT3 : non, si besoin primpéran
SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour - LABSTIX: 2 fois par jourSURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour LABSTIX: 2 fois par jour
NFS et Plaquettes hebdomadairesNFS et Plaquettes hebdomadaires
Surveillance apparition neuropathies périphériquesSurveillance apparition neuropathies périphériques
O OSO OGADAPTATION DE POSOLOGIE : BORTEZOMIB :BORTEZOMIB :
thi d I IIneuropathie grade I ou II:
diminuer à 0,7 mg/m²diminuer à 0,7 mg/m
neuropathie grade III:neuropathie grade III:
arrêt du traitementarrêt du traitement
DEXAMETHASONE :DEXAMETHASONE :
Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte), p p ( )
THALIDOMIDE :THALIDOMIDE :
Médi t ét éd bl h i h it lièMédicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière, p p
Prescription initiale nécessitantPrescription initiale nécessitant
l il d l' d d ile recueil de l'accord de soins
la remise d'un carnet patientla remise d un carnet patientla fiche de renseignementla fiche de renseignementl' bt ti d' é lt t é tif d t t d l f â d él'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse pour les femmes en âge de procréer g g p g p
HématologieHématologieHématologieHématologie
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VTD-PACE InductionIndication : Myélome
REF : Barlogie et al. 2007 Br J. Haematol. 138 : 176-185
BORTEZOMIB VELCADE® 1 mg/m²/J A reconstituer dans 3,5 ml de NaCl 0,9%
ou reconstituer dans 1,4ml de NaCl0,9% puis administration en SC puis administration en IVD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
40 mg/J DEXAMETHASONE NEODEX® 20 mg/J si patient >75 ans
Per os en prise hebdomadaire en fonction de la tolérance
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
THALIDOMIDE THALIDOMIDE® 200 mg/JPer os, le soir au coucher
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CISPLATINE CISPLATINE® 10 mg/m2/J à J1 perfusion continue, dans 250 ml de NaCl 0,9%, sur 24H pendant 4jours consécutifs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CYCLOPHOSPHAMIDE ENDOXAN® 400 mg/m²/J (max500mg DT)dans 500ml G5% sur 1 heure
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ETOPOSIDE ETOPOSIDE® 40 mg/m²/Jperfusion continue, dans 1000ml de NaCl 0,9%, sur 24H pendant 4 jours consécutifs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DOXORUBICINE DOXORUBICINE ® 10 mg/m²/Jperfusion continue, dans 50ml de G5%, sur 24H pendant 4 jours consécutifs
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
RYTHME : J1=J29
ANTI HT3 : Setrons
FCH : non
REGIME : sans sel (2g), sans sucre
SURVEILLANCE : TA, FC 1 fois par jour ‐ LABSTIX® : 2 fois par jour
NFS et Plaquettes hebdomadairesCréatininémie avant chaque cycleRinçage veine après l'oncovin
POSOLOGIE : DEXAMETHASONE: Médicament rétrocédable, en pharmacie hospitalière (ATU de cohorte)BORTEZOMIB :neuropathie grade I ou II: diminuer à 1mg/m²neuropathie grade III: diminuer à 0,7 mg/m²
neuropathie grade IV: arrêt du traitement
HématologieHématologieHématologieHématologie
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