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Sport et

traumatisme crânien

Sylma M’Pamara DIABIRA

Neurochirurgie , CHU Rennes

Commotion cérébrale

« Perturbation physiologique, en général transitoire, de la fonction cérébrale à la suite d'un traumatisme par impact. On observe habituellement, mais pas toujours, une perte de connaissance ou une anomalie de la vigilance. Elle peut causer des perturbations neuropsychologiques, neurovégétatives et neurocomportementales plus ou moins durables qui seraient attribuables à la présence de foyers de destruction microscopique, de modifications du flot vasculaire et d'une désorganisation interneuronale au niveau du tronc cérébral. L’imagerie standard cérébrale est le plus souvent normale »

Physiologie

!   Cascades neurométaboliques (mal connues)

!   Lésions diffuses de l’axone et du cytosquelette

!   Perturbation du transport axonal/dérèglement de la neurotransmission

Physiologie

!   Commotions répétées !   Agrégats de protéines anormales

!   Dégénérescence neurofibrillaire (taupathie)

démence pugilistique

encéphalopathie traumatique

syndrome de parkinson pugilistique

Commotion : Diagnostic

Consensensus statement on concussion in Sport: The 3rd international Conference on concussion in sport held in Zurich, November 2008

Commotion : Diagnostic

I.  Symptômes/signes 1.  physiques

!   Perte de connaissance !  Convulsion !  Céphalées !  Nausées, vomissements !  Douleurs cervicales (éliminer un trauma cervical)

I.  Symptômes/signes 1.  physiques

!  Vertiges !  Vision floue !   Photophobie/sonophobie !   Phosphènes !  Acouphènes

Commotion : Diagnostic

I.  Symptômes/signes 2.  cognitifs

!  Amnésie des faits récents +++ !  Troubles de la concentration !   Se sentir dans le brouillard !  Confusion !  Désorientation temporo-spatiale

Commotion : Diagnostic

I.  Symptômes/signes 3.  Psychologiques-comportementaux (souvent

tardifs/commotion méconnue)

!   Irritabilité !  Tristesse

!  Anxiété

!   Fatigue !  Troubles du sommeil

Commotion : Diagnostic

II.  Test des fonctions cognitives (extrait du test de Maddock)

Ne pas répondre correctement à TOUTES les réponses

suivantes suggère la survenue d’une commotion 1.  Orientation

a.  Dans quelle ville sommes-nous? Nom du stade ?

b.  Quel jour sommes-nous?

c.  Quelle est l’équipe adverse?

2.  Amnésie antérograde post-traumatique Demander à l’athlète de répéter des mots simples (par ex. chien,

fleur, soleil…)

Commotion : Diagnostic

II.  Test des fonctions cognitives (extrait du test de Maddock) 3.  Amnésie rétrograde

a.  Quel était le score du match avant le traumatisme

b.  À quelle période sommes-nous

c.  Vous rappelez-vous du traumatisme (mécanisme)?

4.  Concentration a.  Comptez à rebours de 100 à 1

b.  Répétez les mois de l’année en sens inverse

5.  Mémoire des mots de la liste Demander à l’athlète de répéter les mots précédemment

mentionnés

Commotion : Diagnostic

III.  Test de l’équilibre

« Tenez-vous debout un pied devant l’autre, les mains sur les hanches, les yeux fermés. Essayez de maintenir cette position pendant 20 s. Votre corps est susceptible de se balancer d’un pied à l’autre. Je vais compter le nombre de fois que vous quittez cette position. Si vous trébuchez, ouvrez les yeux et retournez à votre position »

Observation 20 s . Commotion suspectée si > 5 erreurs

Commotion : Diagnostic

Notions désuètes

!   Commotion simple versus commotion complexe

!   Une perte de connaissance initial, signe cardinal

!   Repos de 15mn puis reprise du jeu

!   La sévérité de la commotion s’évalue dans l’immédiat

Prise en charge Tout athlète suspect d’avoir subi une commotion cérébral:

!   Mis à l’écart du jeu immédiate

!   Bilan médical sur le terrain et neuropsychologique si possible

!   Score de glasgow. Si patient inconscient : ABC et suspicion de trauma cervical. Transport médicalisé coque rigide et minerve si pas de casque

Prise en charge

!   Surveillance continue 24 h à domicile ou à l’hôpital si PCI >1 mn, signes de localisation neurologique ou intervalle libre

!   Interdiction de reprendre la route seul

! Eviter tout traitement pouvant modifier la vigilance et tout traitement antiagrégants ou anticoagulants

Retour Au Sport (RAS)

PROGRESSIF

①  Repos complet (physique et intellectuel)

②  Si patient asymptomatique (physique et neuropsychologique): exercices physiques modérés, peu de résistance (marche, vélo d’intérieur…)

③  Entrainement sportif spécifique

(conférence de Zurich 2008)

RAS

PROGRESSIF

④  Entrainement avec exercices sans contact

⑤  Entrainement avec contact

⑥  Retour au jeu et à la compétition

MINIMUM 24 H ENTRE CHAQUE ETAPE

CARNET AVEC LES ATCDs DE COMMOTIONS

Cas particuliers

!   Population pédiatrique

!   La phase de repos est généralement plus longue

!   Proscrire tout RAS le jour même de la commotion !   RAS plus progressif que chez l’adulte

Cas particuliers

!   Athlètes de haut niveau !   RAS dans la même journée si ASYMPTOMATIQUE et

TEST NEUROPSY NORMAUX (staff médical expert)

!   Athlètes féminins !   Quelques publications pour un RAS plus progressif

!   Mais aucune preuve niveau 1 montrant une différence significative avec les hommes

Complications et effets indésirables

!   Diminution de la performance sportive si RAS trop précoce

!   Risques de blessures et d’autres commotions

!   œdème cérébral diffus ou « syndrome du second impact » pouvant entrainer le décès. Controversé, 17 cas seulement reportés de 1984 à 1997

!   Résolution tardive des symptômes > 14 j: 5 à 10 %

> 3 mois: 1 %

Complications et effets indésirables

!   Dépression: risque relatif X 3

!   Déficits cognitifs tardifs : non fréquent. Probable prédisposition génétique. Taupathies ?

Conclusion (1)

!   La commotion: perturbation fonctionnelle plutôt que lésions structurelles du cerveau

!   Récupération rapide et sans séquelles : majorité des cas

!   Complications possibles si retour au sport trop précoce et/ ou commotions répétées

!   Reconnaître les signes et symptômes physiques, cognitifs et neuropsychologiques d’une commotion

Conclusion (2)

!   Ne pas méconnaitre un trauma cervical associé

!   Le retour au sport doit être très progressif surtout chez l’enfant et uniquement après une DISPARITION COMPLETE des symptômes

!   Dans les cas douteux : se référer à un médecin expert +/_ neuropsychologue

Sport et

Traumatisme cervical

Diagnostic

Suspecter un trauma cervical devant:

!   troubles de la conscience +++ !   Douleurs cervicales !   Paresthésies, dysesthésies aux 4

membres !   Tétraparésie (plégie) qui peut être très

fugace

Diagnostic

!   Syndromes médullaires !   Syndrome médullaire central: déficit membres sup >

déficit membres inférieurs !   Syndrome des mains brûlantes (variante)

!   Syndrome médullaire antérieur: déficit moteur, sphinctérien et spinothalamique (douleur et température)

!   Syndrome de Brown-Séquard (rare)

Prise en charge sur terrain

!   Patient inconscient: ABC, coque rigide, transfert

!   Patient conscient: TETE ET COU IMMOBILES !   Interrogatoire (douleurs cervicales , paresthésies…)

!   (Ne pas retirer le casque )

!   Mobilité des membres

!   Palpation prudente du cou

!   Au moindre doute : athlète retiré du jeu, collier cervical et bilan radiologique aux urgences

Prise en charge

Cliché dynamique flexion

H, 27 ans, tétraplégie C6 après choc rugby (mêlée)

Traitement: réduction par traction cervicale sous AG, athrodèse et ostéosynthèse C5-C6 par cervicotomie antérieure , avec prise de greffon osseux iliaque.

Volumineuse hernie discale C5-C6 postraumatique

Signes médullaires transitoires

!   Tétraplégie ou tétraparésie : 80%

!   Parfois hémiparésie associée à des troubles sensitifs (éliminer une dissection artérielle)

!   Résolutive le + svt en 15-30 mn

!   Mais peut persister 24-48h

! AUCUN SIGNE RESIDUEL après l’épisode neurologique

Lycéen footballeur avec paresthésies transitoires des 4 membres Discrète réduction du canal cervical avec conservation du liseré de LCS Pas de contre indication à la reprise sportive

H, 16 ans , tétraplégie TRANSITOIRE après une tête au football Sténose C3-C4 avec disparition du liseré de LCS

Arthrodèse et ostéosynthèse C3-C4 avec cage intersomatique Reprise du sport après 4 à 6 mois si clinique et rx de contrôle satisfaisants

Trauma cervical et sport: Conclusion

!   Rare mais potentiellement gravissime

!   Athlète inconscient/athlète conscient

!   IMMOBILISATION au moindre doute

!   Bilan radio

!   Signes médullaires transitoires: importance du liseré de LCS prémédullaire cervical sur IRM