Suivi de - Centre intégré de santé et de services ... · Mme Rinfret • 69 ans, HTAet de...

Suivi de l’insuffisance modérée à sévère

en première ligne

Paul René de Cotret,Néphrologue

CHU de Québec-UL.

Professeur titulaire,Chef de la Division néphrologie,

Faculté de Médecine,Université Laval.

Objectifs pédagogiques

À l’issue de cette activité, les participantes seront en mesure de:

1. Déterminer la fonction rénale.

2. Réaliser un suivi clinique adéquat en fonction de l’évolution de l’IR.

3. Déterminer quand et quels patients référer en néphrologie.

4. Optimiser le Rx pharmacologique et non pharmacologique chez le pt en IR modérée.

Maladie rénale chronique

Stades

< 15 (ou dialyse)(< 0,3)

Insuffisance rénale terminale (IR terminale)5

15-29(0,3-0,5)

sévère DFG (IR sévère)4

30-59(0,5-1,0)

modérée DFG (IR modérée)3

60-89(1,0-1,5)

légère DFG (IR légère)2

> 90(> 1,5)

Lésions rénales avec DFG normale ou FG1

DescriptionStade

D’après Am J Kidney Dis 2000; 39 (2 Suppl. 1): S46-S75

Filtration glomérulaireen mL/min/1,73 m2

(mL/sec/1,73 m2)

DFG

•Cockcroft

•Inuline

Clearance = U X V(mais danger de collecte incomplète)

P

•Créatinine• mais sécrétion tubulaire

chez l’IR (~ 20%) surestime le DFG

• estime Cl Cr

•MDRD ou CKD-EPI= DFGe

• estime le DFG

C = (140 – age) X Poids

49 X Créat

mesuré estimé

• meilleur que Cockcroft

•Radio-isotopes

Objectifs pédagogiques

À l’issue de cette activité, les participantes seront en mesure de:

1. Déterminer la fonction rénale.

2. Réaliser un suivi clinique adéquat en fonction de l’évolution de l’IR.

3. Déterminer quand et quels patients référer en néphrologie.

4. Optimiser le Rx pharmacologique et non pharmacologique chez le pt en IR modérée

Le traitement optimal de l’insuffisant rénal

Rx de la maladie primaire

Rx des facteurs

aggravants (accélérants)

Rx des

complications

• Pré-rénale• Vasculaire• Glomérulaire• Tubulaire• Interstitielle• Obstructive

• Néphrotoxiques• Tabac• HTA• Protéinurie• Infection urinaire• Dyslipidémie

• Surcharge (oédème)

• Hyperkaliémie• Acidose• Anémie• Axe phospho-calcique• Dyslipidémie

Lipides

LDL ≤ 2,0K+

< 6,0

Axe Ca-P-PTH

PO4≤ 1,5

PTH 100 -300

TA 140

130 (diab)

120 (SPRINT)

Acidose

HCO3 ≥ 22

Protéinurie

< 0,5 g/d

AnémieHb 90 - 110

Maladie

primitiveFacteurs

Aggravants

Rx, infections, tabac

NaCl + H2O

Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,

bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.

Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l % saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450

Maladie

primitive

Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,

bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.

Labo: Hb 103 g/L

Créatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5

HbAIC 0,08 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l % saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450

L’insuffisant rénal chronique

En externe – Semaine:

1 2 3 4 5

160 178 144 190 165

75 7881 74 76Ti-Pierrenormal

Ti-PaulIRC

Artériole afférente

Artériole efférente

Capillaires

glomérulaires

0

50

100

150

200 Domaine d’autorégulation

0 50 100 150 200

DFGmL/min

Pression artérielle (mm Hg)

DFG

0

50

100

150

200

Domaine d’autorégulation

0 50 100 150 200

DFGmL/min

Pression artérielle (mm Hg)

DFG

de jadis

Maladie

primitiveFacteurs

Aggravants

Rx, infections, tabac

Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans

• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,

bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.

Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Gluc + Ptn +++CO2 total 18 mmol/l

% saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450

Maladie

primitiveFacteurs

Aggravants

Rx, infections, tabac

TA 140

130 (diab)

120 (SPRINT)

Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.

• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,

bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.

Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l % saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450

HTA - IR: principes généraux

1. Ne pas oublier les modifications du style de vie

2. Éliminer les Rx néphrotoxiques et hypertensifs ( eg AINS…)

HTA - IR: principes généraux

1. Ne pas oublier les modifications du style de vie

3. Utiliser des Rx ayant une élimination extra-rénale

4. Éliminer la surcharge volémique mais ne pas déshydraterle patient

2. Éliminer les Rx néphrotoxiques et hypertensifs ( eg AINS…)

Excès de sel

21

Facteurs reliés à la

prise de la tension

A

Facteurs reliés au

patient

B

Facteurs

médicaux

C

Quel est votre diagnostic différentiel de l’hypertension réfractaire?

HTA - IR: principes généraux

1. Ne pas oublier les modifications du style de vie

3. Utiliser des Rx ayant une élimination extra-rénale

5. Interruption du système RAA : IECA ou ARA (pleines doses, par étapes)

4. Éliminer la surcharge volémique mais ne pas déshydraterle patient

2. Éliminer les Rx néphrotoxiques et hypertensifs ( eg AINS…)

6. Utiliser un nombre suffisant d’antihypertenseurs

Principaux critères d’inclusion

► ≥ 50 ans

► Tension artérielle systolique : 130 à 180 mmHg (traitée ou

non)

► Risque de maladie CV supplémentaire :

– Maladie CV clinique ou subclinique (à l’exclusion de l’AVC)

– Insuffisance rénale chronique, caractérisée par un DFGe

de 20 à < 60 ml/min/1,73 m2

– Score du risque CV à 10 ans à l’échelle du risque de Framingham

≥ 15 %

– ≥ 75 ans

Au moinsun facteur

The SPRINT Research Group, NEJM, 9 novembre 201524

TA systolique pendant le suivi

TAS moyenne :Standard : 134,6 mmHgIntensif : 121,5 mmHg

The SPRINT Research Group, NEJM, 9 novembre 2015

26

Standard

Intensif

Année 1TAS moyenne136,2 mmHg

TAS moyenne121,4 mmHg

TA

systo

liq

ue

(m

mH

g)

Années

Nbre moyen d’antihypertenseurs

}

*

Paramètre d’évaluation principal

Suivi médian : 3,26 ansNST : 61

The SPRINT Research Group, NEJM, 9 novembre 2015

27

Standard(319 événements)

Intensif(243 événements)

Rapport de risques instantanés : 0,75 (IC à 95 % : 0,64 à 0,89)

Ris

qu

es in

sta

nta

né

s c

um

ula

tifs

0,0

00

,02

0,0

40

,06

0,0

80

,10

Std 4 683 4 437 4 228 2 829 721Int. 4 678 4 436 4 256 2 900 779

IM, SCA, AVC, Insuffisance cardiaque ou décès CV

25%

Paramètres d’évaluation principaux dans 6 sous-

groupes visés prédéterminés

The SPRINT Research Group, NEJM, 9 novembre 2015

28

Sous-groupe RRI p*

Ensemble 0,75 (0,64 à 0,89)

Non atteints d’IRC au préalable 0,70 (0,56 à 0,87) 0,36

IRC au préalable 0,82 (0,63 à 1,07)

< 75 ans 0,80 (0,64 à 1,00) 0,32

≥ 75 ans 0,67 (0,51 à 0,86)

Femmes 0,84 (0,62 à 1,14) 0,45

Hommes 0,72 (0,59 à 0,88)

Afro-américains 0,77 (0,55 à 1,06) 0,83

Non Afro-américains 0,74 (0,61 à 0,90)

Non atteints de maladie CV au préalable 0,71 (0,57 à 0,88) 0,39

Maladie CV au préalable 0,83 (0,62 à 1,09)

TAS ≤ 132 0,70 (0,51 à 0,95) 0,77

132 < TAS < 145 0,77 (0,57 à 1,03)

TAS ≥ 145 0,83 (0,63 à 1,09)

* Interaction du traitement pas sous-groupe * Non ajusté pour les calculs répétés

0,50 0,75 1,0 1,2

Rapport de risques instantanés

Favorise120

Favorise140

*

Tensiomètre régulier de la CE

Appareil oscillométrique de la clinique Externe

La vraie méthodeque l’on n’utilise

(presque) jamais…

DATE Matin 1 Matin 2 Soir 1 Soir 2 Notes

7 nov 2016

8 nov 2016

9 nov 2016

10 nov 2016

11 nov 2016

12 nov 2016

13 nov 2016

136 1328082

Début losartan

5 déc 2016

6 déc 2016

7 déc 2016

8 déc 2016

9 déc 2016

10 déc 2016

11 déc 2016

Où est la cible de

ma moyenne de la semaine ?

150

140

130

120

110

100

90

80

70

Maximum

Protéinurie

< 0,5 g/d

Maladie

primitiveFacteurs

Aggravants

Rx, infections, tabac

TA 140

130 (diab)

120 (SPRINT)

Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,

bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.

Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l

% saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450

La protéinurie est néphrotoxique !

FIBROSE RÉNALE

Remuzzi G., KI 1997; 51:2

Lipides

LDL ≤ 2,0

Protéinurie

< 0,5 g/d

Maladie

primitiveFacteurs

Aggravants

Rx, infections, tabac

TA 140

130 (diab)

120 (SPRINT)

Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,

bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.

Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1

DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l % saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450

Lipides

LDL ≤ 2,0

Protéinurie

< 0,5 g/d

Maladie

primitiveFacteurs

Aggravants

Rx, infections, tabac

NaCl + H2O

TA 140

130 (diab)

120 (SPRINT)

Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.

• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,

bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.

Labo: Hb 103 g/L

Créatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 5,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,06 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l % saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450

Comment mesurer l’efficacité d’un anti-hypertenseur?

Comment mesurer l’efficacité d’un diurétique?

Lipides

LDL ≤ 2,0K+

< 6,0

Protéinurie

< 0,5 g/d

Maladie

primitiveFacteurs

Aggravants

Rx, infections, tabac

NaCl + H2O

TA 140

130 (diab)

120 (SPRINT)

Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,

bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.

Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2

K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l % saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450

À quel K dois-je arrêterun IECA/ARA lors du Rx chronique ?

K < 5 mM : diguidou

K > 6 mM : Whoa les moteurs

K 5 – 6 mM : les petits trucs du néphrologuepour pouvoir continuer l’IECA ou l’ARA

Les petits trucs du néphrologue pourpouvoir continuer l’IECA ou l’ARA

1. Rx hyperkaliémiants ( diurétiques épargneurs de K, AINS … ) ?

2. Vérifier diète ( apport de K )

3. Diurétiques

4. Corriger l’acidose métabolique

5. Diminuer la dose d’IECA ou de l’ARA

6. Kayexalate

7. Arrêt de l’IECA ou de l’ARA

Lipides

LDL ≤ 2,0K+

< 6,0

Acidose

HCO3 ≥ 22

Protéinurie

< 0,5 g/d

Maladie

primitiveFacteurs

Aggravants

Rx, infections, tabac

NaCl + H2O

TA 140

130 (diab)

120 (SPRINT)

Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,

bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.

Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Ptn +++

CO2 total 18 mmol/l % saturation 25% Up 3 g/dFerritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450

Lipides

LDL ≤ 2,0K+

< 6,0

Acidose

HCO3 ≥ 22

Protéinurie

< 0,5 g/d

Maladie

primitiveFacteurs

Aggravants

Rx, infections, tabac

NaCl + H2O

½ c-à-t id ou bidde NaHCO3

TA 140

130 (diab)

120 (SPRINT)

Lipides

LDL ≤ 2,0K+

< 6,0

Acidose

HCO3 ≥ 22

Protéinurie

< 0,5 g/d

AnémieHb 90 - 110

Maladie

primitiveFacteurs

Aggravants

Rx, infections, tabac

NaCl + H2O

TA 140

130 (diab)

120 (SPRINT)

Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,

bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.

Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l

% saturation 25% Up 3 g/d

Ferritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450

Cible et traitement

Hb cible = 90 –110 g/L

Rx 1. Vérifier co-facteurs (B12, folate, bilan martial)On doit garder % de saturation > 20 % (fer po ou IV)et ferritine ≥ 100 (MINIMUM).

2. Commencer FeSO4 600mg qhs

3. Commencer érythropoétine (Eprex) sc 5000 u 1 fois/semou darbépoétine (Aranesp) sc 20 – 30 μg q1semlorsque Hb < 90 g/L ou lorsque symptomatique.

4. Ne pas ajuster ces doses plus souvent qu’aux 2-3 sem.

Lipides

LDL ≤ 2,0K+

< 6,0

Axe Ca-P-PTH

PO4≤ 1,5

PTH 100 -300

Acidose

HCO3 ≥ 22

Protéinurie

< 0,5 g/d

AnémieHb 90 - 110

Maladie

primitiveFacteurs

Aggravants

Rx, infections, tabac

NaCl + H2O

TA 140

130 (diab)

120 (SPRINT)

Mme Rinfret • 69 ans, HTA et de diabète X 20 ans• Fumeuse.• TA 180/90 (pire depuis 2 ans). Poids 75 kg.• Examen normal sauf pour souffle fémoral droit 2/4 et oédème prétibial ++ • Rx = ramipril 10 mg id, HCTZ 25 mg id, amlodipine 10 mg id,

bisopropolol 5 bid, metformine 850 bid, saxagliptine 5 mg id, ASA 80.

Labo: Hb 103 g/LCréatinine 170 μmol/L – 190 – 160 Cholestérol-T 5,1DFGe 26 ml/min/1,73 m2 LDL 3,2K+ 5,7 mEq/L HDL 1,0Glycémie à jeun 7,5 mmol/L TG 1,5HbAIC 0,08 SMU Ptn +++CO2 total 18 mmol/l % saturation 25% Up 3 g/d

Ferritine 350 Ca 2,0 – PO4 2,1 – PTH 450

Axe phospho-calcique

• important pour les os

• important pour le système cardio-vasculaire

• première cible: PO4 ≤ 1,5 mEq/L

• deuxième cible: PTH 100 – 300 pg/mL

•Diète•Chélateurs du phosphore(calcium, Rena(gel)(vela),

Fosrenol aux repas)

Vitamine D activée(Rocaltrol, One-alpha)

Objectifs pédagogiques

À l’issue de cette activité, les participantes seront en mesure de:

1. Déterminer la fonction rénale.

2. Réaliser un suivi clinique adéquat en fonction de l’évolution de l’IR.

3. Déterminer quand et quels patients référer en néphrologie.

4. Optimiser le Rx pharmacologique et non pharmacologique chez le pt en IR modérée

Quels patients IR référer en néphrologie, quand et comment??

1. Quand on ne sait pas pourquoi il y a une perte de DFG (confirmée)

2. Quand on ne parvient pas à atteindre les cibles

3. Stade 4 ou 5 (≤ 30 ml/min)• Complications métaboliques fréquentes• Nécessité d’une équipe interdisciplinaire• Préparation à la suppléance rénale

Objectifs pédagogiques

À l’issue de cette activité, les participantes seront en mesure de:

1. Déterminer la fonction rénale.

2. Réaliser un suivi clinique adéquat en fonction de l’évolution de l’IR.

3. Déterminer quand et quels patients référer en néphrologie.

4. Optimiser le Rx pharmacologique et non pharmacologique chez le pt en IR modérée

Les médicaments dangeureux en IR

Ceux qui sontnéphrotoxiques(même sans s’accumuler)

Ceux qui s’accumulentcar ils sont normalement

éliminés par les reins

Ceux qui deviennent toxiques systémiquement

en s’accumulant

Ceux qui deviennentnéphrotoxiquesen s’accumulant

Conclusion

Objectifs pédagogiques

À l’issue de cette activité, les participantes seront en mesure de:

1. Déterminer la fonction rénale.

2. Réaliser un suivi clinique adéquat en fonction de l’évolution de l’IR.

3. Déterminer quand et quels patients référer en néphrologie.

4. Optimiser le Rx pharmacologique et non pharmacologique chez le pt en IR modérée

Merci de votre

attention