summerschoolonmedicines6.files.wordpress.com · Web viewSexe : Nationalité : Adresse permanente :...

Formulaire de Candidature – Bourses SSM66ème Ecole d’été en développement du médicament

“Summer School on Medicines” – 6ème éditionBarcelone – Du 6 au 11Juillet 2014

(en français)à renvoyer par courriel à : recherche@innabiosante.fr

La date limite de dépôt des dossiers est fixée au 13 juin 2014

Votre discipline de Recherche (Domaine général – Exemple : biologie, chimie, mathématiques, pharmacie, physique, etc… ) :

______________________ Précisez le sous domaine (le plus explicite possible):

______________________ Précisez votre laboratoire de recherche :

______________________ Précisez l’organisme de recherche :

______________________ Précisez l’université :

______________________

Nom, prénom : Date de naissance : Sexe : Nationalité : Adresse permanente : Téléphone:

Adresse électronique (Email) :

Votre statut actuel (année d'étude) :

Thème de recherche principal:

Votre parcours universitaire :Date Université ou

institutionAnnéeuniversitaire

Diplômeobtenu

Dated'obtention

Domaine despécialisation