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Syndrome Douloureux Vésical / Cystite interstitielle. Dr Jean Jacques LABAT Centre fédératif de pelvi périnéologie. Douleur vésicale = Cystalgie. Cystites Infectieuses Bactérienne (non spécifique, BK) Virale (CMV) Parasitaire (Bilharziose, leishmaniose, toxoplasmose ) - PowerPoint PPT Presentation
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Dr Jean Jacques LABATCentre fédératif de pelvi périnéologie
Syndrome Douloureux Vésical / Cystite
interstitielle
Douleur vésicale = Cystalgie Cystites
Infectieuses Bactérienne (non spécifique, BK)Virale (CMV)Parasitaire (Bilharziose, leishmaniose, toxoplasmose)
Chimiques après chimiothérapie (Endoxan)Après rayons
Autres causes de douleurs vésicales à éliminer
Tumeur vésicale Calculs vésicaux et urétéraux Pathologie uréthrale (malformative, infectieuse, tumorale,
calcul) Pathologie de voisinage (infectieuse, inflammatoire,
tumorale) Pathologies rares (cystite à éosinophiles,
malacoplakie,incrustante)
Et quand tout cela est éliminé…
Classiquement:« Cystalgie à urines claires » = sans
infection prouvée« Cystite interstitielle »: quand l’examen
endoscopique de la vessie (= cystoscopie) montre des anomalies
Il a fallu définir la maladieNombreuses classifications , régulièrement
modifiéesAssociation de douleurs et de mictions
fréquentes (pollakiurie)
1907 : NITZE 1er cas décrit ? 1915 : HUNNER : petite vessie
fibreuse - ulcère de Hunner 1978 : MESSING et STAMEY :
Douleurs vésicales, absence d’infection, pétéchies post-distension
1987-1988 :critères NIH (National Insitutes of Health)
Historique
Critères du NIH 1987 Au moins un des symptômes suivants :
Douleurs vésicales Impériosités mictionnelles (des besoins pressants)
Au moins un des 2 critères suivants sur la cystoscopie :pétéchies ( = petits saignements) diffuses (> 10 par
quadrant) dans au moins 3 quadrantsUlcère de Hunner
Et :nombre de mictions de jour ≥ 8nombre de mictions de nuit ≥ 2Capacité vésicale <350 ml (patient conscient)
Mais trop restrictif…et équivoque : « cystite »
Définition du syndrome de vessie douloureuse / Cystite
interstitielle(ICS 2002 modifiée ESSIC 2005)
ESSIC = European Society for the Study of IC/PBS PBS ou le syndrome de la vessie douloureuse
douleur sus-pubienne liée au remplissage vésical et soulagée par la miction
accompagnée par d’autres symptômes comme la pollakiurie nocturne ou diurne (plus de 8 le jour et plus de 1 la nuit) ou l’urgenturie (miction impérieuse)
en l’absence d’infection urinaire prouvée ou d’autre pathologie évidente.
Définition du syndrome douloureux vésical / Cystite
interstitielle (ESSIC 2008)
Syndrome douloureux de la vessie ≠ syndrome de vessie douloureuse
Pression ou inconfort perçu en relation avec la vessie
Accompagnée par ou moins un symptôme:Envie persistante et forte d'urinerPollakiurie
Avec ou sans anomalie endoscopique Evoluant depuis plus de 6 mois
Commentaires Ne plus utiliser le terme « Cystite », trop en lien à une
connotation infectieusePréférer un terme plus général « Syndrome »
La notion de douleur n’est plus obligatoire (inconfort) La notion d’influence par le remplissage vésical n’est
plus obligatoire La notion d’urgence a disparu (besoin persistant) C’est le patient qui définit que sa douleur est en rapport
avec la vessie Cette définition est très hétérogène et englobe beaucoup
de troubles pas forcément d’origine urinaire, la douleur s’exprime au niveau de la vessie
Etiologies infectieuses Modification de la perméabilité urothéliale Augmentation de l'activité des mastocytes Anomalies auto-immunes Hypothèse neurogène
Physiopathologie
Théories infectieuses1. Infections aigues exclues2. Etat immuno-allergique créé par infection
qui a disparu3. Renforcement d’un état douloureux
chronique local : interférence infection – substance P
4. Bactéries ou microorganismes non identifiés à ce jour.
Pas d’infection en cours
Altération de la perméabilité de la paroi
vésicale1. Vessie a une couche hydrophile imperméable2. Altération de la couche GAG (glycosamini
glycane) qui en est un facteur important 3. Conséquences
1. Facilite le passage des composants de l’urine, source de douleur
2. Facilite colonisation bactérienne3. Pourrait entraîner une activation mastocytaire (cellules de
l’inflammation)4. Favorise développement réaction auto-immune
4. Questions non résolues : 1. Cause ou conséquence?2. Spécificité des lésions observées?3. Conséquences thérapeutiques?
Théorie auto immune1. Il existe des associations fréquentes à
d’autres maladies auto immune (lupus, syndrome de Goujerot, thyroïdite, polyarthrite..)
2. Il existe un état d’auto-immunité dont le profil est proche de la sclérodermie
3. deux scenarii possibles : 1.CI est due à une pathologie auto-immune
dirigée contre la vessie2.Les manifestations observées sont
secondaires aux dégâts locaux (inflammation, perméabilité)
Théories neurogènes
Deux hypothèsesCystite interstitielle = « douleur » vésicale
d’origine neurologique, éventuellement douleur » projetée »
dans le cadre de dysfonctionnement thoraco lombaire
Cystite interstitielle = algodystrophie vésicale, réaction du système sympathique à une agression externe
Cystite interstitielle et douleurs dysfonctionnelles
Associations fréquentes avecFibromyalgie, douleurs myofascialesSyndrome de l’intestin irritable (=
colopathie fonctionnelle)Vulvodynie provoquée, dysménorrhées MigrainesDysfonction temporo mandibulaireSyndrome de fatigue chronique….
Expression locale d’une hypersensibilisation centrale?
Prévalence (nombre de cas)
18,6 /100 000 femmes Oravisto (Finlande)
30/100 000 Held (USA) 67/100 000 Curhan (USA) En Europe de 1/12 500 à 1/1500 9 femmes pour un homme (?) 90 à 95 % « race » blanche (origine juive) USA > Europe 450 000 USA (20 000 hémophiles) Sous estimation (1/5)
Age lors du diagnostic 43 ans (25 % inférieure à 30 ans) 46,9 ans (si ulcère de Hunner) 53 ans (hommes)
Délai avant diagnostic 3 à 5 ans (30 ans) 5 médecins (2 à 10) : généraliste, interniste,
psychiatre, neurologue, gynécologue, urologue...
Evaluation de la pollakiurie et de la
douleur
Calendrier Mictionnel Evaluation
Volume (capacité vésicale fonctionnelle)Pollakiurie diurne et nocturne
Attention à la polyurieIntensité de la douleur et le rythme avec la miction
Heure Volume Douleur avant miction
Douleur 15’ après la miction
Formes minimes Formes sévères
Impériosités 84 % 92 % Pollakiurie 82 % 95 % (S) Douleur pelvienne 71 % 72 % Pesanteur pelvienne 57 % 63 % Spasmes vésicaux 57 % 67 % Douleurs lors des rapports 57 % 41 % (S) Sensation de brûlures 59 % 65 % Réveil nocturne par la douleur 39 % 61 % (S) Sensation de mal vider 45 % 43 % Douleurs après les rapports 39 % 32 % Sang dans les urines 20 % 35 % (S) Intervalle entre 2 mictions (jour) (h) 1,2 1,3 Intervalle entre 2 mictions (nuit) (h) 2,6 2,2 (S)
Fréquence des symptômes
Type de la douleur
Pression 88 % Douleur 86 % Brûlures 70 % Pesanteur 67 % Spasmes 62 % Piqûre 61 % Ballonnement 52 % Coup de couteau 52 %
Intensité de la douleur
Formes minimes Formes sévères
Absence 6 % 3 % Minime 8 % 8 % Modérée 36 % 27 % Sévère 26 % 40 % Insupportable 24 % 22
%
Actions diminuant la douleur Formes minimes
Formes sévères Miction 63 % 82 % (S) Traitement 51 % 45 % Bains chauds 41 % 42 % Serviettes chaudes 25 % 37 % Activités diverses 23 % 27 % Position couchée étendue 29 % 28 % Position couchée recroquevillée 31 % 30 % Position assise 18 % 24 % Position debout 6 % 3 %
Actions augmentant la douleur
Formes minimes Formes sévères
Stress 54 % 67 % Rapports sexuels 50 % 46 % Vêtements serrés 52 % 43 % Exercice 40 % 46 % Traitement 10 % 19 %
Aliments augmentant la douleur
Boissons acides 54 % Café 51 % Epices 46 % Alcool 44 % Boissons gazeuses 40
% Thé 38 % Chocolat 29 %
Localisation de la douleur Hypogastre 80 % Urètre 74 % Postérieure basse 66 % Vagin 52 % Périnée (homme) 47 % Autre 28 % Rectum 25 %
Fréquence mictionnelle diurne
< 10 : 32 %
11 - 14 : 28 %
≥ 15 : 41 %
Fréquence mictionnelle nocturne
0 - 1 : 38 %
2 - 3 : 41 %
≥ 4 : 21 %
Impériosités
Rare : 20 %
Parfois : 32 %
Toujours: 48 %
Le stress augmente les impériosités
Ulcère / Non Ulcère 214 patientes (36 Ulcères / 178 Pas d’ulcère)
Groupes comparableNiveau d’éducationStatut maritalNombre de zones douloureusesDouleur rachidienne ou abdominale
Scores douleur: O’leary Sant, EVA, MPQ-SF, BPIPas de différenceL’expression clinique n’est pas corrélée aux anomalies
visibles en endoscopie (Killinger et al Int Urogynecol J 2012)
Schéma douleur
(Tripp et al Eur Urol 2012)
MentalPhysique
Phénotype
193 patientes Corrélation
Extension douleur Qualité de vie
Aspects psychologiques et CI Activités habituelles impossibles
68 % Asthénie 64 % Dépression 56
% Difficultés de concentration
50 % Insomnie / Somnolence diurne 50 % Variations pondérales
36 % Sensations d inutilité, arrêt de travail
31 % Anxiété, phobie
27 % Aide psychiatrique 17 %
Questionnaire AFCI
Dans 83% des cas, le stress aggrave les
symptômes
Examens complémentaires pour confirmer le diagnostic
Examens Para-Cliniques ECBU
Pas d’infectionHématurie microscopique classique
Cytologie urinaireRecherche de Cancer In Situ (dysplasie de haut grade)
Radiologie: pas de recommandationDiagnostic différentiel
Evaluation Urodynamique (mesure des pressions intra vésivales)Débitmétrie + mesure du résidu post-mictionnel
Bilan Urodynamique discuté car douloureuxRecherche
–Volume d’apparition des douleurs–Capacité vésicale–Défaut de compliance–Possible Hyper-activité associée
Examens Para-Cliniques
Au bloc sous AG indispensableCystoscopie
Lésion de HünnerGlomérulations
Hydrodistension courte ++80 cm d'H20Remplissage jusqu’à équilibre des pressions3-5 minutes
Capacité vésicale (≠ capacité fonctionnelle)Biopsie de vessie +
Cystoscopie
Classification endoscopique
Grade 0 Muqueuse normale Grade 1 Pétéchies dans moins de 2 quadrants Grade 2 Saignement sous-muqueux important
(ecchymose) Grade 3 Saignement diffus global de la muqueuse Grade 4 Déchirure de la muqueuse avec ou sans
saignement/œdème
Histologie Pas d’image spécifique Eliminer un carcinome in situ ++
Infiltration musculaire de mastocytes< 20 mastocytes/mm2 Pas d'infiltration20 – 28 mastocytes/mm2 Zone grise> 28 mastocytes/mm2 Infiltration
AVEC anomalies à la cystoscopieVéritable maladie de la paroiAncienne « Cystite Interstitielle »Evolution vers un défaut de compliance
SANS anomalie à la cystoscopie« Hypersensibilité vésicale »Expression de la douleurDouleur pelvienne globale
En pratique
Prise en charge
Thérapeutique
Régime alimentaire Aggravation des douleurs
Acidification des urines Boisson acides, citron
CaféEpices, l’alcoolchocolat, yaourt, lait fermenté,
banane,
Diminution des douleursAlcalinisation des urines
BicarbonatesEau de Vichy
Mais variable d’un patient à l’autre ++
Traitement par Voie
Orale
Voie Orale Anti-histaminiques
Hydroxyzine (Atarax*)25 - 75 mg par jour Non significatif
Cimétidine (Tagamet*)200 mg x 2 fois par jour Significatif
Anti-dépresseurAmitriptyline (Laroxyl*)
25 - 100mg par jour Significatif
AutresCyclosporine, Lyrica, Neurontin, Corticoides
Pentosan-polysulfate (Elmiron*)
Glycosaminoglycane (GAG) éliminé dans les urines Dosage de 100mg x 3 par jour Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU)
Essai de l’ICCTG (Sant et al 2003)121 patientsElmiron vs placeboNon significatif
Traitements Médicaux Revue des études prospectives, contrôlées,
randomisées, plus de 10 patients (Dimitrakov et al 2007)
21 études - 1470 patientsTtt par voie orale et endo-vésical
Pentosane-polysulfate (Elmiron*)Bénéfice modeste avec RR d’amélioration 1,78Seul à avoir l’autorisation de la FDA
Autres traitementsPas d’évidence statistique
Traitement Intra-vésical
Hydrodistension vésicale Mécanisme ?
Nécrose ischémique des fibres nerveuses Durée
De 30 minutes à 3 heures Volume
Pression intra-vésicale de 80cm d’H2O Efficacité
Etudes très hétérogènes50 à 70% d’amélioration à 3-6 mois
Instillation de DMSO(Diméthyle-Sulfoxyde)
Action anti-inflammatoire et sur les fibres C 4 à 8 instillations de DMSO concentré à 50% Toutes les 1-2 semaines
Amélioration des symptômes dans 50-70%2 études prospectives (Sant 1987, Perez-Marrero 1988)
Amélioration durant le traitement (90%)Récidive à l’arrêt des instillations (40-60%)
Intérêt du traitement d’entretien ?
Autres Instillations Héparine
Héparine effet semblable au GAG, anti-inflammatoireAmélioration dans 50-60 % en entretien
BCG (effet immunologique TH1)Non recommandé en pratique
Acide Hyaluronique (Cystistat*)Efficacité insuffisante pour l’HAS (non remboursé)
Chondroïtine sulfate Lidocaine alcalinisée (PSD597)
Etude randomisée vs placebo (significatif) Résiniferatoxine- Capsaïcine
Augmentation des douleurs, Dose-dépendance
Instillations endo-vésicales Revue de la Cochrane Database (Dawson et al 2007)
9 études randomisées ou quasi-randomisées616 patients avec CI/PBS
Efficacité limitée des instillationsResiniferatoxine et DMSO Peu d’effet
Problème d’évaluation entre les étudesBesoin d’études prospectives randomisées
Traitement Chirurgical
Revue systématique des études (Tirumuru et al 2010 )
Total de 260 patients3 études randomisées7 études prospectives non randomisées
Botox 100-300UI, 20-30 ponctions trigone
Amélioration des symptômes (8 études) Douleur, Pollakiurie, Volume et QdVAmélioration globale dans 70% des cas à 3 mois
Dysurie7% (19/260) auto-sondage
Injection de Toxine Botulique A
Neuromodulation Sacrée Pas une indication reconnue pour la douleur Quelques études (15 à 80 cas)
Taux d’implantation ≈ 60-70% Suivi de ≈ 12 mois
RésultatsAmélioration (Significative)
Pollakiurie, Urgenturie, Volume mictionnelAmélioration des douleurs pelviennes dans ≈ 60%
Diminution de la consommation de narcotiques
Cystectomie (enlever la vessie)
En cas d’échec des traitements conservateurs Et l’agrandir ou la remplacer avec de l’intestin Ou ablation totale et dériver directement les
urines à la peau avec poche (Bricker)
Résultats sont disparates0% à 100% d’efficacité (75%)Fonction de la capacité vésicale (Lotenfoe et al 1995)
20% si > 400cc 88% si < 400cc
ConclusionsThérapeutiq
ues
Anomalies Cystoscopiques
1. Hydrodistension courte2. Hydrodistension longue (si réponse courte)3. Traitement par voie Orale
Laroxyl*, Elmiron*4. Instillation de DMSO, héparine ?5. Traitement de recours
Botox (attention au risque de devoir s’autosonder!)
Neuromodulation6. Cystectomie
Cystoscopie Normale1. Hydrodistension courte
Souvent Echec donc pas d’hydrodistension longue2. Traitement Orale ou Vésical
Laroxyl*, Lyrica* Souvent Echec
3. Prise en charge algologique globale +++4. Traitement de recours
Botox Neuromodulation
5. Eviter la Cystectomie
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