Tdah Lyautey

Dr BENJELLOUN GHIZLANEPSYCHIATRE POUR ENFANTS ET ADOLESCENTS

Responsable de l’unité de psychiatrie de l’enfantHôpital d’Enfants, CHU Ibn Rochd, Casablanca

Introduction

Polémique internationale Trouble fréquent (3 à 5 %) Motif fréquent de consultation Cause biologique et vulnérabilité

génétique La qualité de l’environnement

familial et social intervient dans l’intensité et la qualité dans l’expression des troubles

L’attention

L'attention est la "machine" qui prend l'information, décide ensuite de la garder ou non et, si oui, de la "hausser" vers des fonctions supérieures qui vont permettre de la traiter

L’attention est une fonction puzzle qui résulte de divers mécanismes, différentes composantes plus ou moins dépendantes

En neuropsychologie, l'attention désigne différents phénomènes régulateurs permettant d'optimiser l'efficience (rapidité / précision) cognitive

L’attention peut être sollicitée par deux sources distinctes : Des sources extérieures :

L’attention est déclenchée ici de façon automatique brève et transitoire suite à une modification brutale de l’environnement

Des sources endogènes : L’attention est volontaire, orientée par un projet

ou une intention Elle est plus durable et plus coûteuse au niveau

cognitif Cette attention apparaît plus tard chez l’enfant (2

ans)

Les attentions se subdivisent en trois groupes distincts : L’attention soutenue L’attention sélective L’attention divisée

L'attention soutenue : C’est la capacité à maintenir un niveau

d'efficience (d'efficacité, de rendement) suffisant au cours du temps

Elle est synonyme de vigilance Elle comporte :

L'alerte tonique (tonus de base, éveil) : capacité de base à soutenir l'attention dans le temps

L'alerte phasique : elle permet l'orientation de l'attention déjà présente chez le jeune enfant ( va être attiré par une source d’information et orienté son attention vers elle)

L'attention sélective : Elle sert à attirer l’attention vers la cible et à inhiber

les autres éléments distracteurs Elle permet de guider les actions dirigées vers un

but   Son acquisition est progressive :

Elle s'observe peu chez les bébés et se développe pendant toute l'enfance  

L'attention divisée ou l'alternance de l'attention : L'attention divisée permet la gestion d'une tâche

double. Elle témoigne du fait que l'attention peut se répartir entre deux activités simultanées

Cette attention n’est possible que si l’une de ces deux tâches se réalise de façon automatique (ex: conduire et parler)

Les enfants d'âge scolaire en sont autant capables que les adultes

CLINIQUE du TDA/HA

EPIDEMIOLOGIE

3 garçons pour une fille 3-5% des enfants 3 formes:

Forme inattention pure (filles++) Forme hyperactivité pure (garçons++) Forme mixte

INATTENTION

Jeux: passe peu de temps avec un jouet et

change très vite d’activité Devoirs:

peu persévérant à l’effort, se décourage vite, n’arrive pas à maintenir un effort

intellectuel soutenu, semble ne pas écouter ce qu’on lui dit, est dans ses rêves,

INATTENTION

ne peut pas se concentrer, est aisément distrait, tout le temps dans la lune, ne peut pas travailler seul, demande plus de surveillance, a l’air d’être dans le brouillard, semble ailleurs, perd toutes ses affaires, il faut toujours tout lui répéter

INATTENTION

En groupe: N’écoute pas les autres A du mal à participer de façon adéquate

à une conversation Se concentre difficilement sur les

préoccupations des autres Intègre mal les règles du dialogue ou du

jeu proposé S’adapte mieux en situation duelle qu’en

groupe

IMPULSIVITE

Il répond trop vite sans attendre la fin de la question

Il casse des objets des lunettes ses jouets sa bicyclette…

Il bâcle pour finir le plus vite possible Il ne sait pas attendre Il semble mal élevé

HYPERACTIVITE

A la maison: Il parait entraîné par un moteur Il ne peut rester assis Il bouge tout le temps, Il fait des bruits incongrus,

HYPERACTIVITE

Il n’arrête pas de parler Il est monté sur ressort Il ne tient pas en place Il court, saute et bouge Il tripote tous les objets

HYPERACTIVITE

A l’école: Il ne reste pas assis sur sa chaise il se lève sans permission Il agite les jambes et les bras Il tripote les objets (crayons...)

HYPERACTIVITE

Se retourne pour parler aux élèves des rangs arrière

Fait des bruitages étranges Fait des commentaires a voix haute Renverse à grand fracas le contenu de

sa trousse

HYPERACTIVITE

A l’extérieur: Ne reste pas à coté de ses parents Va et vient dans les rayons et s’égare

parfois au supermarché Se fait rejeter Désobéit et a du mal a respecter les lois

parce qu’il retient mal les consignes et les règles

Autres particularités

C’est un enfant irrégulier et versatile Autoritaire et entêté Intelligent Il a une mémoire normale Son estime de soi est menacée Il se met en danger Il est souvent mal accepté par les autres

Variabilité des symptômes

L’enfant parait plus obéissant et moins agité avec le père/la mère: Mères plus exposées Pères plus intimidants

L’enfant a moins de troubles dans les situations nouvelles

Quand il est motivé, il est aussi performant que les autres dans les jeux vidéo sur consoles et ordinateur

Ses performances se dégradent quand il est fatigué

Variation des symptômes TDAH

Augmentation DiminutionEffort/attention soutenue Supervision / évaluation

Situation monotone Ecrans (console, ordinateur..)

Situation non structurée Renforcement immédiat

Groupe Situation duelle

Fatigue Tâches fractionnées

Avec maman Avec papa

+ variations liées à l’âge, la comorbidité, les événements de vie

Le diagnostic du TDAH se fait uniquement

lorsque toutes les autres hypothèses possibles

ont été éliminées.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL et Comorbidites

Ce ne sont pas des enfants hyperactifs Enfant turbulent Enfant rêveur Enfant surdoué Enfant déficient intellectuel Enfant opposant

Ce ne sont pas des enfants hyperactifs

Enfant tyran Enfant capricieux Enfant déprimé Enfant anxieux

Une série de troubles ou de problèmes ont, ont parmi leurs manifestations principales ou secondaires, diverses formes de déficits de l'attention ou des comportements inappropriés et peuvent être confondus dans une certaine mesure avec le TDAH.

Troubles de l’attention secondaires

* troubles psychoaffectifs * troubles des apprentissages * traitement médicamenteux * déficience intellectuelle * lésions cérébrales * déficit sensoriel * troubles du sommeil * épilepsie * toxiques * hydrocéphalie * endocrinopathies

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Certains troubles d’origine psychologique peuvent

aussi avoir des caractéristiques communes

ou s’apparentant au TDAH:

bipolaire I et II anxieux dissociatif de la personnalité ou par des tics ou de la schizophrénie.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

« Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un trouble

envahissant du développement, d’une schizophrénie ou d’un trouble

psychotique et ils ne sont pas mieux expliqués par un ils ne sont pas mieux expliqués par un

autre troubleautre trouble mentalmental (ex. : trouble thymique, trouble anxieux, trouble

dissociatif, ou trouble de la personnalité). »

DSM-IV

COMORBIDITÉ

On parle de comorbidité lorsqu’ondénote la présence de deux

ou plusieurs troubles en même temps.

TROUBLES ASSOCIES Troubles des apprentissages :

troubles du langage, échec en mathématiques dyspraxie- dysgraphie

Troubles émotionnels anxieux ou dépressifs

Troubles du sommeil Enurésie-eucoprésie Tics et syndrome de Gille de la

Tourette

COMORBIDITÉ

Troubles associés Prévalence estimée (%)

Trouble de l’opposition avec provocation

35 à 66

Trouble de la conduite 25 à 50

Trouble anxieux 25 à 30

Trouble de l’humeur 18 à 75

Le diagnostic du TDAH ne peut se faire si les symptômes d’inattention, d’impulsivité ou d’agitation se présentent comme résultant d’un des troubles mentionnés

Une bonne démarche d’évaluation permet d’éviter de diagnostiquer

le TDAH chez les jeunes quine le présentent pas (faux positifs)

et réduit les risquesde ne pas le diagnostiquer chez ceux

qui le présentent (faux négatifs).

Diagnostic Diagnostic PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUANDQUAND ET À QUI?

« L’évaluation et le diagnostic ne sont utiles

dans la vie d’un enfant ou d’un adolescentque lorsqu’ils donnent lieu, par la suite,

à des mesures d’aide adaptées aux difficultés

vécues quotidiennement par cet enfantou cet adolescent et par les personnes

de son entourage. »

DiagnosticDiagnosticPROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUANDQUAND ET À QUI?

Plus le trouble est reconnu et traité tôt, plus on peut mettre en place

des interventions susceptibles de favoriserle développement de l’enfant.

Ainsi, plus la référence se fait tardivement,plus il y a de risque que le jeune développe

d’autres troubles en parallèle(comorbidité).

DiagnosticDiagnosticPROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUANDQUAND ET À QUI?

Dans le cas d’un enfant entre six et douze ans, il est important de se

questionnersur la possibilité du TDAH lorsque celui-ci présente : de l’inattention,

de l’agitation, de l’impulsivité, un faible rendement scolaire,

des problèmes de comportement ou de l’isolement social.

DiagnosticDiagnosticPROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUANDQUAND ET À QUI?

Pour les adolescents, ce sont :les difficultés de comportement, le faible rendement scolaire et

le rejet ou l’isolement socialqui devraient mener au processus

d’évaluation.

DiagnosticDiagnosticPROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUANDQUAND ET À QUI?

Quel que soit l’âge,il faut toujours faire attention au

niveau développemental de l’enfant ou de l’adolescent.

En effet, s’il accuse un retard à ce niveau,il pourra présenter des comportements

inappropriésselon son âge chronologique,

mais adaptés à son âge développemental.

DiagnosticDiagnosticPROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUANDQUAND ET À QUI?

C’est autour de l’âge de la rentrée scolaire

qu’on compte le plus de demandes d’évaluation

pour le TDAH.

Le contexte scolaire fait en sortequ’il y a une augmentation de situations

où le contrôle du comportementet le maintien de l’attention sont requis.

DiagnosticDiagnosticPROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUANDQUAND ET À QUI?

Pour envisagerun diagnostic de TDAH,

il faut observer obligatoirementla manifestation d’inattentionet/ou d’agitation-impulsivitédans plus d’un milieu de vie.

DiagnosticDiagnosticPROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUANDQUAND ET À QUI?

Un travail d’équipe entre plusieurs intervenants

de différentes disciplines est nécessairepour avoir le portrait le plus clair et

précis possible.

Le travail d’une équipe multidisciplinairefacilite la collecte des données et

rend l’action plus efficace.

PROCÉDURE D’ÉVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE

Le diagnostic du TDAH est un diagnostic clinique,

c’est-à-dire qu’il n’existe aucun test médical

qui nous permette de diagnostiquer ce trouble

puisqu’on n’a pas identifié avec certitudede marqueur biologique.

On parle d’un diagnostic clinique,car il repose sur des observations cliniques

de critères qui ne sont pas tousspécifiques au TDAH.

CRITERES DIAGNOSTIQUESLe DSM-IV retient trois possibilités diagnostiques :

1. Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité du type où l’inattention prédomine, lorsque l’enfant ne remplit que les critères de l’inattention.

2. Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité du type où l’hyperactivité et l’impulsivité prédominent, lorsque l’enfant ne remplit que les critères de l’hyperactivité et de l’impulsivité.

3. Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité du type mixte, lorsque l’enfant remplit tous les critères.

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

A- Présence soit d’inattention, soit d’hyperactivité-impulsivité

Inattention Six des symptômes d’inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins six mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant.

Hyperactivité-impulsivitéSix des symptômes d’hyperactivité-impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au moins six mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant.

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

 B- Certains des symptômes d’hyperactivité-impulsivité ou d’inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l’âge de sept ans.

 C- Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux ou plus de deux types d’environnement différents (ex. : à l’école – ou au travail – et à la maison).

 D- On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

 E- Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un trouble envahissant du développement, d’une schizophrénie ou d’un trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (ex. : trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

Inattention

(a) Souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d’étourderie dans ses devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités. (b) A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux.(c) Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement.(d) Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n’est pas dû à un comportement d’opposition ni à une incapacité à comprendre les consignes).

(e) A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités.(f) Souvent, évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort

mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison). (g) Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou ses activités (ex. : jouets, cahiers

de devoirs, crayons, livres ou outils).(h) Se laisse souvent facilement distraire par des stimuli externes. (i) Fait souvent des oublis dans la vie quotidienne.

CRITÈRES DIAGNOSTIQUESHyperactivité

(a) Remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège.

(b) Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis.

(c) Souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’impatience motrice).

(d) A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir.

(e) Est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme s’il était « monté sur ressorts ».

(f) Parle souvent trop.

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

Impulsivité

(g) Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée.

(h) A souvent du mal à attendre son tour.

(i) Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (ex. : fait irruption dans les conversations ou dans les jeux).

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

La CIM-10 (1994) retient le trouble Hyperkinétique  :

Les critères diagnostiques pour la recherche du trouble hyperkinétique exigent la présence d’une inattention, d’une hyperactivité et d’une impulsivité qui sont envahissantes, persistantes et présentes dans plusieurs situations, et qui ne sont pas dues à un autre trouble (ex. : autisme ou trouble de l’humeur).

DIAGNOSTIC

histoire observation de l’enfant recueil des informations (école,

maison) courriers, échelles de comportement

tests d’attention QI

QUESTIONNAIRE ABREGE DE CONNERS POUR LES PARENTS [2]

Nom de l’enfant : ................................... Prénom : ..................................... Date de naissance : ................................ Questionnaire complété par : la mère le père les deux le : ......................(date à laquelle le questionnaire est rempli)

Placer une croix dans la colonne qui décrit le mieux cet enfant

Observation pas du tout 0

un petit peu 1

Beaucoup 2

Enormément 3

1. Agité ou très actif 2. Nerveux, impulsif 3. Ne finit pas ce qu’il commence, attention de

courte durée

4. Toujours remuant 5. Perturbe les autres enfants 6. Inattentif, facilement distrait 7. Ses demandes doivent être immédiatement

satisfaites : facilement frustré

8. Pleure souvent et facilement 9. Changements d’humeur rapides et marqués 10. Accès de colère, comportement explosif et

imprévisible

Tests neuropsychologiques

Stroop Barrage de cloches Trail Making Test Tour de Londres Wisconsin… items spécifique du QI (WISC III)

Symboles, Code, Arithmétique, Digit Span (SCAD)

Stroop

ROUGE BLEU VERT VERT BLEU ROUGE VERT BLEU ROUGE ROUGE BLEU VERT ROUGE BLEU

Devenir des enfants hyperactifs Évolution est généralement bonne si

le trouble est repéré, pris en charge et les parents aidés

Complications: Troubles des conduites Consommation et abus de toxiques Échec scolaire

CAUSES DE L’HYPERACTIVITE Le trouble trouve ses racines avant

la naissance Vulnérabilité génétique Hypofonctionnement DA et NA Hypofonctionnement du lobe frontal,

noyau caudé.. Un fonctionnement

neuropsychologique particulier

ROLE DES PARENTS

Ils interviennent dans l’intensité et la qualité de l’expression du trouble et dans son retentissement

Ils ne créent pas le trouble mais leur rôle est fondamental dans l’expression du trouble

CONSEILS AUX PARENTS

Positivez, soyez encourageant Diminuez les punitions Contrôlez vos émotions Soyez rassurants, sécurisants Soyez cohérents entre vous Soyez sûrs de votre intention Réduisez les distracteurs Reportez les situations à problème

CA SE SOIGNE?

Psycho stimulants (Ritaline, concerta..) Anti-dépresseurs Psychothérapies Rééducations

Orthophonique Psychomotrice

Faire confiance aux professionnels

LE MOT DE LA FIN

Il est important de reconnaître ce trouble qui est responsable de beaucoup de souffrance, d’échec scolaires et d’exclusion sociale

Les enfants doivent être écoutés et soignés Les parents doivent être informés et aidés

pour un meilleur développement de leur enfant et une meilleure harmonie familiale

Les enseignants doivent savoir identifier ce trouble afin de protéger son intégration et ne pas le punir à tort