Thorax pédiatrique en urgence - CERF

Thorax pédiatrique en urgence

K ChaumoitreSce Imagerie Médicale

Hôpital Nord

CHU Marseille

Toux fébrile – nourrisson 1 mois

A – Thorax normalB – Défaut techniqueC – Il faut donner des ATBD – Il faut faire un profilE – Joker… j’ai bien fait de venir à Bichat

A – Thorax normalB – Défaut techniqueC – Il faut donner des ATBD – Il faut faire un profilE – Joker… j’ai bien fait de venir à Bichat

1

2

3

4

Bases techniques

• Critères de qualité du cliché +++

• Technique irréprochable même dans le cadre de l’urgence

▫ Paramètres d’exposition adaptés

▫ Matériel récent = doses faibles

▫ Matériel de contention

▫ Contrôles qualité réguliers

PDS 3 à 8 µGy.m2

0,08 < DE < 0,2 mGy

- marquage du cliché

- cliché réalisé couché chez petit enfant

- de face-bords int. des côtes

- inspiration- 6 arcs costaux antérieurs au dessus du diaphragme

- cadrage

- paramètres d’exposition- vaisseaux en périphérie- clarté rétrocardiaque- espaces discaux

Critères de qualité

Place du profil?

• Dose profil = 50% de plus que thorax de face

• Interprétation difficile

• Apport diagnostique très faible*

• S’il est fait toujours profil G

* Lynch T et al. Does the lateral chest radiograph help pediatric emergency physiciansdiagnose pneumonia? A randomized clinical trial. Acad Emerg Med 2004. (570 patients)

Cliché en expiration?

• Pneumothorax: plus recommandé par HAS

• Piégeage

Opacité : pensez à l’écho +++

• Poumon

Condensation Nécrose

Plèvre

Quantité épanchement Nature du liquide

Opacité : pensez à l’écho +++

Place du scanner en urgence

• Rapide (moins de 5 sec)

• Peu irradiant si paramètres adaptés

• Protocole basse dose = thorax F/P ou 3 thorax F

• Reconstructions +++

• Intérêt limité en urgence

▫ Anomalie médiastinale

▫ CE

Bases d’interprétation

1 – paroi (mou et os)

2 – abdomen

3 – plèvre

4 – parenchyme (hiles, volume, transparence, petite scissure)

5 – médiastin

Tout doit être vu!

Critères de normalité

• Volumes pulmonaires D/G identiques en faisant abstraction du cœur

• Transparence plages pulmonaires identique

• Hile gauche > hile droit

• Petite scissure en place séparant en 2 le poumon droit

• Bonne visibilité des vaisseaux pulmonaires rétro-cardiaques et en arrière du foie

Analyse avec « cache »

Signe de la silhouette

Localisation de l’opacité?

A – médiastin antérieur

B – médiastin moyen

C – médiastin postérieur

Localisation de l’opacité?

A – médiastin antérieur

B – médiastin moyen

C – médiastin postérieur

Localisation de l’opacité?

A – lobe supérieur

B – lobe moyen

C – lobe inférieur

Localisation de l’opacité?

A – lobe supérieur

B – lobe moyen

C – lobe inférieur

Pièges classiques

Opacité thymique

Signe de la vague ou de la voile

Si doute échographie

Superpositions

Opacité apex droit?

Volume pulmonaire anormal

• Unilatéral

▫ CE

▫ Petit poumon dysharmonieux (anomalie cardio-vasculaire)

• Bilatéral

▫ Asthme

▫ bronchiolite

- Le plus souvent radiotransparents

- Clinique +++ (âge, syndrome de pénétration)

- Thorax parfois normal - Asymétrie de volume- Hyperclarté par piégeage (expi+++)- Atélectasie- Localisation préférentielle LID- Pneumomédiastin

- Endoscopie: confirmation diagnostique et traitement- Apport TDM basse dose ? VPN +++

Corps étranger intra-bronchique

*Haliloglu et al. Eur J Radiol 2003. CT virtual bronchoscopy in the evaluation of children with suspected foreign body aspiration.

19

Scanner basse dose sans IV

Couvrir des fosses nasales aux bases

Reconstructions multiplanaires et MinIP

4 ans

dyspnée

Asthme et bronchiolite

25

Inflation aériqueÉpaississement bronchiqueCondensation parenchymateuseAtélectasies planes

Evolution des images

2ème épisode

+ 4 mois + 7 mois

Asthme et radiographie

Recommandations de l’HAS 2009 (< 36 mois)

RT non nécessaire au premier épisode de sifflement

Mais indispensable si diagnostic évoqué (après 3 épisodes de sifflements)

Cliché de face en inspiration et en expiration en inter-critique

Pas de recommandation spécifique pendant la crise

Asthme sévère

Asthme

Pathologie pleurale

PNO antérieur

PNO en écho

• Signes négatifs recherchés

▫ « Glissement pulmonaire » Liechtenstein DA & Menu Y Chest 1995

▫ « Queue de comète » Liechtenstein DA et al. Intensive Care Med 1999

• Signes positifs recherchés

▫ « Artefacts parallèles »

▫ « Point pulmonaire »

Liechtenstein DA et al. Intensive Care Med 2000

Épanchement écho

Opacités parenchymateuses

Opacité alvéolaire

Signes DIRECTS:

- Opacité

- Bronchogramme aérique

Signe INDIRECT:

- Volume normal ou augmenté

Comblement alvéolaire

Opacités à limites floues

Opacités confluentes

Bronchogramme

Répartition systématisée

Atélectasie

Signe DIRECT: opacité

Signes INDIRECTS: perte de volume

- Déplacement des scissures

- Déviation de la trachée, du cœur, du médiastin, du hile

- Surélévation du diaphragme

- Diminution de l’espace entre les côtes

Atélectasie LSD

Pneumopathie LSD

Prêt à se débrouiller tout seul en garde ?

- Technique correcte?

- Volume normal et

symétrique?

- Syndrome bronchique?

- Foyer?

- Épanchement?

Fille 16 ans,

asthénie

A - Thorax normalB - Opacités alvéolaires apex droit C - HyperinsufflationD - Elargissement du médiastinE - Déviation de la trachée

A - Thorax normalB - Opacités alvéolaires apex droit C - HyperinsufflationD - Elargissement du médiastinE - Déviation de la trachée

Lymphome de Hodgkin

- Technique correcte?

- Volume normal et

symétrique?

- Syndrome bronchique?

- Foyer?

- Épanchement?

Pneumopathie LID

- Technique correcte?- Volume normal et

symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?

Pleuropneumopathie

- Technique correcte?- Volume normal et

symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?

Foyer rétrocardiaque (LIG)

18 mois, hémoptysie- Technique correcte?- Volume normal et

symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?

Agénésie artère pulmonaire droite

Inhalation CE

- Technique correcte?- Volume normal et

symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?

Foyer LIG

- Technique correcte?- Volume normal et

symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?

bronchiolite

- Technique correcte?- Volume normal et

symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?

- Technique correcte?- Volume normal et

symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?

Foyers LM et LID

51

Foyer LID

PneumopathieRonde hile D

5 ansasthme

- Technique correcte?- Volume normal et

symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?

- Technique correcte?- Volume normal et

symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?

Toux fébrile – Douleur abdominale

Foyer LID

- Technique correcte?- Volume normal et

symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?

Foyer LIG + épanchement

Suspicion inhalation CE

Messages à retenir

• Qualité du cliché

• Analyse rigoureuse

• Pensez à l’écho ++▫ Opacités

▫ Pathologie pleurale dont PNO