RéférentielsRéférentiels Oncomipp-CBNPC

-CBPC

-Tumeurs Carcinoïdes

-Mésothéliome

N d l lit i-Nodule solitaire pulmonaire

www.oncomip.fr

Animateurs Jean-Marc BACHAUD, Julien MAZIERES,

Pierre MOURLANETTE, Marcel DAHANPierre MOURLANETTE, Marcel DAHAN

Anatomo-pathologistes Isabelle ROUQUETTE, Daniel MESSELET,

Paul CAVERIVIERE

Chirurgie Jean BERJAUD,C u g e Je J U ,

Laurent BROUCHET, Olivier GARCIA

Pneumologues Pierre BAREL, Pascal DEBOVE,

Emmanuel COURAU, Laurence BIGAY-GAME,, ,

Michel FARNY, Christophe HERMANT,

Christine JULIA, Sylvie JULIEN,

François PETUREAU, Gavin PLAT,ç , ,

Anne PRUDHOMME, Christophe RASPAUD

Stéphanie LOZANO

Oncologues Franck BURKI, Nathalie CAUNESg ,

Radiothérapeutes

Bernard COUDERC, Philippe DUDOUET,

Igor LATORZEFFg

Radiologues / Médecins nucléaires Frédéric COURBON, Thierry DUCLOUX,

Nicolas FOURQUET, Jacques GIRON,

Cyril NORMANDy

Réseaux de soins palliatifs Olivier LAMOUR

Epidémiologiste Cyrille DELPIERRE

"

Arbres décisionnels

Littérature récente

S.O.R.

ArbreArbre décisionnel RCP onco-

P ti E i

thoracique

Pratiques locales

Essais cliniques

Lexique Désigne des recommandations et non un standard. Une discussion approfondie en RCP spécialisée est souhaitable

Cancer broncho pulmonairett

Cancer broncho-pulmonairenon à petites cellulesp

Arbres décisionnelsArbres décisionnels

BILAN INITIAL

- Radiographie standard du thorax

- TDM Thorax-Foie-Surrénales APC

-Endoscopie bronchiquep q

OBJECTIFS: Diagnostic pathologique et classification TNMOBJECTIFS: Diagnostic pathologique et classification TNM

RCPTumeur résécable

et patient opérable

Tumeur non résécable

ou patient inopérable

CHIRURGIE NON ENVISAGEECHIRURGIE ENVISAGEE CHIRURGIE NON ENVISAGEE

TRAITEMENT PALLIATIF

RADIOTHERAPIE ou RT-CHM

TEP-FDG

IRM é h li

Examens complémentaires

si suspicion clinique de M+TEP-FDG

IRM encéphalique

(ou à défaut TDM)

si suspicion clinique de M+IRM encéphalique (ou à défaut TDM)

Evaluation pré-opératoire du risque avant chirurgie de résection pulmonaire majeure

Table 1.. Preoperative Tests for Assessing Pulmonary Risk Prior to Major Lung Resection TestValue Range for Low risk PatientsValue Range for Low-risk Patients

FEV1% > 60 %

DLCO% > 60 %

ppoFEV1 > 800 mL

ppoFEV1% > 40 %

ppoDLCO% > 40 %

VO2max during exercise > 15 mL/kg/min

Chest 1999

Stade I• IA → T1 N0

Après bilan initial

• IB → T2 N0Stade II

• IIA → T1 N1Classification

TNM 1998• IIB → T2 N1, T3 N0

Stade III• IIIA → T3 N1, T1-3 N2• IIIB → T4 ou N3

Stade IV

Patient opérableTumeur résécable TEP-FDG systématique

Chirurgie envisagée

y q

Limites de la résécabilité et impact de la nouvelle classificationLimites de la résécabilité et impact de la nouvelle classification

N d l lli d IIIB(T4) à IIIA(T3) i N1 N2 à IIB i N0!

IIIB et IV actuels potentiellement résécables:

• Nodules satellites :passent de IIIB(T4) à IIIA(T3) si N1 ou N2, et à IIB si N0!• T4 par invasion : si N0/1: IIIB>IIIA• Métastase pulmonaire unique ipsilatérale:IV(M1)>T4:IIIA si N0/1 IIIB si N2/3• Métastase pulmonaire unique ipsilatérale:IV(M1)>T4:IIIA si N0/1,IIIB si N2/3• Métastase pulmonaire unique hétérolatérale:M1> M1a

– !Bénéfice du doute(second primitif?) si <N2• >chirurgie ou chir+Rt stéréot. ou chir+radiofréquence…

IIIA non résécables

• IIIA N2 massifs ou persistants après chimiothérapie d’induction:pas de bénéfice de la chirurgiebénéfice de la chirurgie

CHIRURGIE ENVISAGEE

f é GPas de fixation médiastinale en TEP-FDG, M0

Stades I – II et T3N1 TEP-FDG

CHIRURGIELobectomie ou pneumonectomie + prélèvement ganglionnaire médiastinal large et systématique

Examen anapath. définitif

pT1 pN0 pT1pN1 ou pT2pN1 pT3 et/ou pN2pT2 pN0pT1 pN0

Pas de ttt

pT1pN1 ou pT2pN1

Chimiothérapie

pT3 et/ou pN2

Chimiothérapie

pT2 pN0

Pas de ttt Pas de ttt adjuvant*

Chimiothérapie adjuvante

p

± RT adjuvante (à discuter cas par cas si « minimal » N2)

adjuvant*

* Des critères liés au patient et anatomopathologique : taille > 4 cm, embols vasculaires ou lymphatiques, agressivité, etc.. peuvent intervenir dans la décision

** 4 cyles de bithérapie à base de platine à débuter dans les 6 semaines suivants la chirurgie

Tx N0 R0

Stades cliniques actuels <T3N2Stades cliniques actuels <T3N2

• !pronostic très dépendant de la taille du primitifp– ancienT2:

• si>5cm à 7cm• si>5cm à 7cm – et NO:passe de IB à IIA

• Si>3cm à 5cmSi>3cm à 5cm- et N1:passe de IIB à IIA

- si>7cm:devient T3et NO:passe de IIA à IIBet N1:passe de IIB à IIIAet N1:passe de IIB à IIIA

Conséquences de l’amélioration de la discrimination des stades en fonction du pronostic

• Les nouveaux IB sont de meilleur pronosticp– OR:

• Actualisation des données de survie de l’étude• Actualisation des données de survie de l étude CALGB 9633(Strauss;JCO 2008):ne retrouve plus d’avantage de survie après un suivi médian de 74 g pmois!(seule grosse étude non Japonaise spécifique du IB préalablement positive)

– Mais :Taxol-Carbo– Analyse non planifiée: bénéfice persistant si >4cm

Traitements adjuvantsTraitements adjuvantsBé éfi dé t é t d IIA à IIIA• Bénéfice démontré pour stades IIA à IIIA réséqués

Pour les chimiothérapies à base de cisplatine (ou UFT chez les– Pour les chimiothérapies à base de cisplatine (ou UFT chez les Japonais)

– Probablement à appliquer aux actuels IB>7cm

IB• IB:tendance au bénéfice dans la méta-analyse LACE(HR 0,93 95%CI 0,78-1,10)– utiliser la limite de 4cm? 5cm?(futur IIA) 7cm?(futurIIB)– utiliser la limite de 4cm? 5cm?(futur IIA),7cm?(futurIIB)– Attendre sa validation prospective?– Attendre les résultats d’études faites avec la nouvelle

l ifi ti ?classification?– Valider les critères de sélection des patients bénéficiant de la

chimiothérapie adjuvante?(marqueurs de mauvais pronostic , et/ou prédictifs de réponse à la chimiothérapie(ERCC1, RRM1, Beta-tubuline…))

CHIRURGIE ENVISAGEE

é é GFixation médiastinale homolatérale en TEP-FDG, M0

Stade IIIA (T1-3, N2) TEP-FDG

* • ganglion unique

Cas favorables* et concordance TDM/TEP Autres cas (défavorable ou

discordance TDM/TEP) à discuter cas par cas

• ganglion unique • 1er relais anatomique médiastinal

Expertise médiastinale+

CHIRURGIE

Selon école

Expertise

+-

CHIRURGIE

+

CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE

Expertise

médiastinale

+

Cas défavorables-

CHIMIOTHERAPIE NEO-ADJUVANTE

+

CHM et RT concomitante si possible.

Rediscussion de la chirurgie selon

RT post-opératoire si pN2 et/ou pT3

CHIRURGIE downstaging

Spécif.Sens.Imagerie

0,86(0,84-0,88)0,51(O,47-0,54)Scanner N=5111

0,85(0,82-0,88)0,74(0,69-0,79)TEP FDGN=2865

11010078M di ti

FNFPSpecSensTechnique

11010078Mediastinoscopie n=6505

S

190.799.584EUS-FNAn=1003

10089TTNA

20010090EBUS-FNA n=918

Chest 2007

10089TTNA n=215

« Selon école »

-Moins d’évidence en faveur de l’induction:Moins d évidence en faveur de l induction:-moins de publications, essais versus chirurgie seule

interrompus…-dernière méta-analyse:n=1507 (Gilligan Lancet 2007):HR

0,88 mais P 0,07

-n’accentue pas le risque chirurgical-peu de risque de progression lors de l’inductionpeu de risque de progression lors de l induction-valeur pronostique majeure du downstaging médiastinal:>première étape avant le choix entre CT-CHIR et CT-RT si cN2 de « bon »pronostic-observance de la chimiothérapie nettement supérieure(>80%) à l’approche adjuvante(<60%)l approche adjuvante(<60%)-Nécessité d’un excellent staging médiastinal-Permet de tester la chimiosensibilité avant résection(chimio péri-Permet de tester la chimiosensibilité avant résection(chimio périopératoire)-discutable:épargne parenchymateuse

Rôle de la chirurgie dans les N2Rôle de la chirurgie dans les N2

EORTC 08941• EORTC 08941 Van Meerbeeck JNCI 2007

– Ct-Rt versus Ct-Chir :pas de survie globale améliorée dans le groupe chirurgicalaméliorée dans le groupe chirurgical

– Downstaging:dans le bras chirurgical:• si N2>N0:29% de survie à 5 anssi N2 N0:29% de survie à 5 ans• Si N2 persistant:7% de survie à 5 ans• (downstaging ana-path :5,2%)

• RTOG 9309 Rusch Lung Cancer 2005CT Rt CT RT i hi id– -CT-Rt con vs CT-RT puis chir: idem

– Chir :moins bien si pneumonectomie

CHIRURGIE ENVISAGEE

é é GFixation médiastinale homolatérale en TEP-FDG, M0

Stade IIIA (T1-3, N2) TEP-FDG

* • ganglion unique non sous-Cas défavorables: à discuter au cas par cas

Expertise médiastinaleMini invasive si possible

• ganglion unique non souscarénaire et• 1er relais anatomique médiastinal

discuter au cas par cas

(N2multisite,

Aire 7)N2 non confirméOu N3:algorithme correspondant

N2 non confirméOu N3:algorithme correspondant

CHIRURGIE

Selon école

CHIMIOTHERAPIE

correspondantcorrespondant

CHIRURGIE

+

CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE

CHIMIOTHERAPIE NEO-ADJUVANTE Restaging

médiastinal invasif

Rediscussion de la chirurgie selon downstaging

RT post-opératoire si pN2 et/ou pT3

CHIRURGIE (si N0/1 et pas de

pneumonectomie)Chimio-radiothérapie si N2

CHIRURGIE ENVISAGEE

é é GFixation médiastinale controlatérale en TEP-FDG, M0

Stade IIIB (T1-3, N3) TEP-FDG

EXPERTISE MEDIASTINALE

(Médiastinoscopie, PTBA, BTO, médiastinotomie, thoracoscopie, etc…)

visant la loge du N3 hyperfixant

+-

RADIO-CHIMIOTHERAPIE (concomitante si possible)

Cf. stade correspondant

Stade I• IA → T1 N0

Après bilan initial

• IB → T2 N0Stade II

• IIA → T1 N1Classification

TNM 1998• IIB → T2 N1, T3 N0

Stade III• IIIA → T3 N1, T1-3 N2• IIIB → T4 ou N3

Stade IV

Patient inopérableTEP-FDG

Chirurgie non envisagée

PATIENT INOPERABLE

Stade I-IIIA après bilan initial

Cas particuliers

(OMS ≥ 3, refus, âge…)

Fonction respiratoire suffisante pour radiothérapie

Fonction respiratoire insuffisante pour

radiothérapie

TEP-FDG

IRM encéphalique ou TDM

M0 M1

p q

ABSTENTION RADIOTHERAPIE*CHIMIOTHERAPIE

± CHIMIOTHERAPIECHIMIOTHERAPIE

* La radiofréquence (thermoablation) peux être discutée au cas par cas mais reste une alternative

RT stéréotoxiqueDonnées patients série de LAGERWAARDDonnées patients, série de LAGERWAARD

Patients (tumeurs) 314 (364)

Homme (%) 59%

Age médian (ans) 74

T1 / T2 (%) 60% / 40%

Confirmation histologique OUI / NON 36% / 64%

Inopérables 84%Inopérables 84%

VEMS médian (% théorique) 57%

Nombre de fractions (équivalent de dose biologique Gy) 39% / 47% / 14%Nombre de fractions (équivalent de dose biologique Gy)3(180) / 5(132) / 8(105)

39% / 47% / 14%

Rechutes locales à 1 an / 2ans / 3 ans 3% / 9% / 11%

Lagerwaard et al. IASLC/ESMO 2008 ; Abstract 30IN

Stade I• IA → T1 N0

Après bilan initial

• IB → T2 N0Stade II

• IIA → T1 N1IIB T2 N1 T3 N0

ClassificationTNM 1998

• IIB → T2 N1, T3 N0Stade III

• IIIA → T3 N1, T1-3 N2IIIB T4 N3• IIIB → T4 ou N3

Stade IV

Stades avancés TEP FDG ?

STADES AVANCES T4 après bilan initial

OMS ≤ 2 OMS > 2

Absence d’épanchement pleuro-péricardique Epanchement pleural ou

péricardique

(cytologie +)(cytologie )TEP-FDG

IRM encéphalique

+/- IRM Thorax +/- médiastino

Futurs M1a

M0 M1

Non résécablePotentiellement

résécable

RADIO-CHM

(concomitanteCHIMIOTHER. RADIOTHERAPIE

ouTRAITEMENT

CHIMIOTHER.

(± symphyse)

CHIRURGIE ou RADIO-CHM

ou séquentielle)

TRAITEMENTSYMPTOMATIQUE

(± symphyse)

STADES AVANCESM1 solitaire après bilan initial

TEP-FDG + IRM +/- biopsies

M0 M1 multiples M1 unique

Autres sitesCas particuliers

ou Non opérable

ou M1 non résecable

M1 encéphale

M1 poumon

A discuter au cas par cas

Cf. stade correspondant

CHIMIOTH.

+ RT symptôme

CHIMIOTH.+/- RT clôture ( h M1)

Chirurgie 2 sites*

Radiothérapie RT symptôme(thorax ± M1) Chimiothérapie

* La radiochirurgie cérébrale peut être discutée dans les M1 uniques cérébrales

STADES AVANCESM1 multiples après bilan initial

OMS ≤ 2 OMS = 4 OMS = 3

CHIMIOTHERAPIE TRAITEMENT

SYMPTOMATIQUEA Discuter