Thorax pédiatrique en urgence - CERF

Thorax pédiatrique en urgence

K ChaumoitreSce Imagerie Médicale

Hôpital Nord

CHU Marseille

Toux fébrile – nourrisson 1 mois

A – Thorax normalB – Défaut techniqueC – Il faut donner des ATBD – Il faut faire un profilE – Joker… j’ai bien fait de venir à Bichat

A – Thorax normalB – Défaut techniqueC – Il faut donner des ATBD – Il faut faire un profilE – Joker… j’ai bien fait de venir à Bichat

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Bases techniques

• Critères de qualité du cliché +++

• Technique irréprochable même dans le cadre de l’urgence

▫ Paramètres d’exposition adaptés

▫ Matériel récent = doses faibles

▫ Matériel de contention

▫ Contrôles qualité réguliers

PDS 3 à 8 µGy.m2

0,08 < DE < 0,2 mGy

- marquage du cliché

- cliché réalisé couché chez petit enfant

- de face-bords int. des côtes

- inspiration- 6 arcs costaux antérieurs au dessus du diaphragme

- cadrage

- paramètres d’exposition- vaisseaux en périphérie- clarté rétrocardiaque- espaces discaux

Critères de qualité

Place du profil?

• Dose profil = 50% de plus que thorax de face

• Interprétation difficile

• Apport diagnostique très faible*

• S’il est fait toujours profil G

* Lynch T et al. Does the lateral chest radiograph help pediatric emergency physiciansdiagnose pneumonia? A randomized clinical trial. Acad Emerg Med 2004. (570 patients)

Cliché en expiration?

• Pneumothorax: plus recommandé par HAS

• Piégeage

Opacité : pensez à l’écho +++

• Poumon

Condensation Nécrose

Plèvre

Quantité épanchement Nature du liquide

Opacité : pensez à l’écho +++

Place du scanner en urgence

• Rapide (moins de 5 sec)

• Peu irradiant si paramètres adaptés

• Protocole basse dose = thorax F/P ou 3 thorax F

• Reconstructions +++

• Intérêt limité en urgence

▫ Anomalie médiastinale

▫ CE

Bases d’interprétation

1 – paroi (mou et os)

2 – abdomen

3 – plèvre

4 – parenchyme (hiles, volume, transparence, petite scissure)

5 – médiastin

Tout doit être vu!

Critères de normalité

• Volumes pulmonaires D/G identiques en faisant abstraction du cœur

• Transparence plages pulmonaires identique

• Hile gauche > hile droit

• Petite scissure en place séparant en 2 le poumon droit

• Bonne visibilité des vaisseaux pulmonaires rétro-cardiaques et en arrière du foie

Analyse avec « cache »

Signe de la silhouette

Localisation de l’opacité?

A – médiastin antérieur

B – médiastin moyen

C – médiastin postérieur


A – médiastin antérieur

B – médiastin moyen

C – médiastin postérieur


A – lobe supérieur

B – lobe moyen

C – lobe inférieur


A – lobe supérieur

B – lobe moyen

C – lobe inférieur

Pièges classiques

Opacité thymique

Signe de la vague ou de la voile

Si doute échographie

Superpositions

Opacité apex droit?

Volume pulmonaire anormal

• Unilatéral

▫ CE

▫ Petit poumon dysharmonieux (anomalie cardio-vasculaire)

• Bilatéral

▫ Asthme

▫ bronchiolite

- Le plus souvent radiotransparents

- Clinique +++ (âge, syndrome de pénétration)

- Thorax parfois normal - Asymétrie de volume- Hyperclarté par piégeage (expi+++)- Atélectasie- Localisation préférentielle LID- Pneumomédiastin

- Endoscopie: confirmation diagnostique et traitement- Apport TDM basse dose ? VPN +++

Corps étranger intra-bronchique

*Haliloglu et al. Eur J Radiol 2003. CT virtual bronchoscopy in the evaluation of children with suspected foreign body aspiration.

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Scanner basse dose sans IV

Couvrir des fosses nasales aux bases

Reconstructions multiplanaires et MinIP

4 ans

dyspnée

Asthme et bronchiolite

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Inflation aériqueÉpaississement bronchiqueCondensation parenchymateuseAtélectasies planes

Evolution des images

2ème épisode

+ 4 mois + 7 mois

Asthme et radiographie

Recommandations de l’HAS 2009 (< 36 mois)

RT non nécessaire au premier épisode de sifflement

Mais indispensable si diagnostic évoqué (après 3 épisodes de sifflements)

Cliché de face en inspiration et en expiration en inter-critique

Pas de recommandation spécifique pendant la crise

Asthme sévère

Asthme

Pathologie pleurale

PNO antérieur

PNO en écho

• Signes négatifs recherchés

▫ « Glissement pulmonaire » Liechtenstein DA & Menu Y Chest 1995

▫ « Queue de comète » Liechtenstein DA et al. Intensive Care Med 1999

• Signes positifs recherchés

▫ « Artefacts parallèles »

▫ « Point pulmonaire »

Liechtenstein DA et al. Intensive Care Med 2000

Épanchement écho

Opacités parenchymateuses

Opacité alvéolaire

Signes DIRECTS:

- Opacité

- Bronchogramme aérique

Signe INDIRECT:

- Volume normal ou augmenté

Comblement alvéolaire

Opacités à limites floues

Opacités confluentes

Bronchogramme

Répartition systématisée

Atélectasie

Signe DIRECT: opacité

Signes INDIRECTS: perte de volume

- Déplacement des scissures

- Déviation de la trachée, du cœur, du médiastin, du hile

- Surélévation du diaphragme

- Diminution de l’espace entre les côtes

Atélectasie LSD

Pneumopathie LSD

Prêt à se débrouiller tout seul en garde ?

- Technique correcte?

- Volume normal et

symétrique?

- Syndrome bronchique?

- Foyer?

- Épanchement?

Fille 16 ans,

asthénie

A - Thorax normalB - Opacités alvéolaires apex droit C - HyperinsufflationD - Elargissement du médiastinE - Déviation de la trachée

A - Thorax normalB - Opacités alvéolaires apex droit C - HyperinsufflationD - Elargissement du médiastinE - Déviation de la trachée

Lymphome de Hodgkin

- Technique correcte?

- Volume normal et

symétrique?

- Syndrome bronchique?

- Foyer?

- Épanchement?

Pneumopathie LID

- Technique correcte?- Volume normal et

symétrique?- Syndrome bronchique?- Foyer?- Épanchement?

Pleuropneumopathie



Foyer rétrocardiaque (LIG)

18 mois, hémoptysie- Technique correcte?- Volume normal et


Agénésie artère pulmonaire droite

Inhalation CE



Foyer LIG



bronchiolite





Foyers LM et LID

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Foyer LID

PneumopathieRonde hile D

5 ansasthme





Toux fébrile – Douleur abdominale

Foyer LID



Foyer LIG + épanchement

Suspicion inhalation CE

Messages à retenir

• Qualité du cliché

• Analyse rigoureuse

• Pensez à l’écho ++▫ Opacités

▫ Pathologie pleurale dont PNO

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