THYROIDE- Vietnam 2012

D R A N N E G E O F F R A Y

THYROIDE 1

PLAN

Embryologie

Anatomie

Imagerie

Echographie

Scintigraphies

(IRM – Scanner)

Analyse séméiologique du nodule

Lésions thyroïdiennes focales

Lésions bénignes

Lésions malignes

Pathologies thyroïdiennes diffuses

Anomalies congénitales

Pathologies post-irradiation

2

Rappels anatomiques et embryologiques

Anatomie: 2 lobes unis par un isthme médian +/- un lobe pyramidal (pyramide de Lallouette)

Embryologie: Début de formation à 24 jours de grossesse

Descente progressive depuis la base de langue jusque sous le cartilage thyroïde, en avant des 2° et 3° anneaux trachéaux

Position définitive vers 7 semaines de grossesse

Involution progressive du canal thyréo-glosse, foramen caecum résiduel

Début de sécrétion des hormones thyroïdiennes (T3, T4) vers 12 semaines de grossesse

3

4

Techniques d’imagerie

Deux principales techniques:

Échographie

-> analyse morphologique

Scintigraphie à l’iode 123 ou Tc 99m (Technetium)

-> analyse fonctionnelle

Scanner et IRM uniquement dans situations particulières

ATTENTION ; pas d’injection au scanner si K papillaire

5

Technique échographique

Patient en décubitus dorsal, cou en extension,

+/- surélévation des épaules par un coussin pour mieux exposer le cou (court des nourrissons)

Sonde linéaire de haute fréquence:10 -15 MHz (résolution

spatiale = 0,7 à 1 mm)

Mode B et doppler couleur

Coupes transversales et longitudinales (+ difficiles chez les

nourrissons)

Exploration cervicale complète

6

Technique échographique

7

Aspect échographique normal

Echostructure: homogène, plus échogène que les muscles adjacents et

isoéchogène à la graisse sous-cutanée

Vascularisation: modérée en doppler couleur

Taille: Adulte: hauteur = 40-60, largeur = épaisseur = 10-20mm Chez l’enfant, tables de mesures en fonction de la taille,

indépendamment du poids Ex: NN à terme: épaisseur = 7 mm +/- 2 largeur = 7,5 mm +/- 2 hauteur = 17 mm +/- 5

8

Mesures thyroïdiennes

Pediatr Radiol 2006, Babcock et al

9

Aspect échographique normal

Thyroïde d’un nourrisson d’un an

Coupe transversale

10

Aspect échographique normal

Thyroïde d’une adolescente de 14 ans

Coupe longitudinale Coupe transversale

11

Aspect échographique normal

Doppler couleur normal

12

Mesures thyroïdiennes

Coupe transversale Coupe longitudinale

13

Echographie thyroïde - interprétation

Siège Normal Ectopique Prolongement médiastinal

Volume Mesures lobes et isthme Mesure nodule(s)

Echostructure Anomalie globale Lésion focale: nodule Faire un schéma ++

Vascularisation ADP

D G

14

Variantes

Varice intra-thyroïdienne

15

Variantes

Pyramide de Lalouette

16

Variantes

Incisure

17

Variantes

Découverte fortuite

Agénésie d’un lobe

18

Hypertrophie globale Anomalie focalisée

Augmentation globale du volume de la glande

Echostructure variable Homogène

Hétérogène

Nodule unique ou multiples

Echostructure

Calcifications

Analyse Doppler couleur

Aspects pathologiques 19

Hypertrophie globale

Homogène ou hétérogène

Hypo / iso / hyper

Analyse Doppler

Hashimoto

20

Hypertrophie globale

hypervascularisation

21

Nodule thyroïdien

Liquidien Homogène hypo ou anéchogène

Renforcement postérieur des échos

avasculaire

Solide Hypo / iso / hyper

Calcifications (type)

Contours Allongement ant-post (DAP> DT)

Nets, flous, festonnés, anguleux

Halo hypoéchogène

Contact capsulaire

Forme : rond, ovale, polylobé, infiltrant

Doppler couleur

Liquidien, + cloisons Contours nets Renforcement postérieur

22

Nodule thyroïdien

Nodule hypoéchogène Contient des échos Renforcement postérieur Kyste colloide

Liquidien Homogène hypo ou anéchogène

Renforcement postérieur des échos

avasculaire

Solide Hypo / iso / hyper

Calcifications (type)

Contours Allongement ant-post (DAT> DT)

Nets, flous, festonnés, anguleux

Halo hypoéchogène

Contact capsulaire

Forme : rond, ovale, polylobé, infiltrant

Doppler couleur

23

Nodule thyroïdien

Nodule solide, hyperéchogène Contours réguliers

24

Nodule thyroïdien

Échostructure mixte

Bien limité, contours nets Mal limité, contours irréguliers

25

Nodule thyroïdien

Nodule solide et liquidien = nécrose

Nodule liquidien et solide avec niveau liquide-liquide = hémorragique

26

Nodule thyroïdien

Nodule hyperéchogène avec halo périphérique

27

microcalcifications Pseudo- calcifications

Nodule thyroïdien - calcifications

Agrandir l’image Artefact en queue de comète = granulations colloïdes

28

macrocalcifications

Nodule thyroïdien 29

Doppler couleur

Réglage : limite inférieure basse

PRF 750 Hz

Type 0 : absence de spots

Type I: vascularisation modérée éparse

Type II: vascularisation moyenne

Type III flux doppler accru (thyroid inferno)

Doppler pulsé vélocité systolique > 100cm/sec = Basedow

Nodule IR > 0.78 suspect

Type III: hyperthyroïdie

Type II: Adénome

30

signes échographiques de malignité

cytoponction

Caractère fixé

Solide hypoéchogène

Microcalcifications ( risque K X 3)

Macrocalcifications périphériques

DAP>DT

Limites floues festonnées

Effraction capsulaire

Vascularisation type III , IR>0.80

Envahissement voisinage

ADP dans territoires de drainage (III,IV, VI)

Nodule solide > 1 cm

Nodule < 1cm avec signes de malignité

Bilan d’une métastase d’origine thyroïdienne

Cancer médullaire familial

Progression volumique rapide

Nodule thyroïdien

31

Ponction 32

Ponction 33

Ponction 34

Ponction 35

Nodule thyroïdien – Dg différentiel

Parathyroide

36

Nodule thyroïdien – Dg différentiel

Oesophage

37

Scintigraphies

38

Scintigraphie

Bases physiques-Traceur

Pertechnétate – Tc99m (99mTc04) Iode radioactif = I-123 ou I-131

Contre-indications

Femme enceinte Surcharge iodée (Produits de contraste, Cordarone)

T4

I-

TG

T4-T3

Follicule

Bases physiologiques NIS: Na I Symporteur ou « pompe à iodures »

I- 2Na+ 99mTc-O4 -

Ne pas confondre le diagnostic et le traitement: Diagnostic = scintigraphie: 99mTcO4 ou I-123 (gamma purs) Traitement = Iode-131 (gamma* et béta moins) *Scintigraphies possibles

Important

Sous la dépendance de la TSH

39

Bases de l’interprétation

Recherche de foyers d’hypofixation -hypo-activité (nodule « froid ») -problème du cancer (mais non spécifique ++). Recherche d’une hyperfixation -hyperthyroïdie -diffuse ou focale (nodule « chaud ») Association des deux: goitre multihétéronodulaire Scintigraphie « blanche ».

Ce qu’il faut retenir pour la scintigraphie thyroïdienne :

Traceurs

Pertechnétate de technétium-99m Iode radioactif = I-123.

Contre-indications

Femme enceinte

Surcharge iodée (Produits de contraste, Cordarone)

Taille minimum = 10 mm

Important

40

41

Scintigraphie – bases de l’interprétation

Recherche de zones d’hypofixation -nodule « froid »

(problème du cancer).

Recherche de zones d’hyperfixation -nodule hyperfixant ou « chaud »

(le problème des nodules chauds dits «extinctifs »).

Recherche de l’association des deux: -goitre multihétéro-nodulaire.

« Scintigraphie blanche ».

42

Scintigraphie – qq images

Image « carte blanche »

(saturation iodée;

par exemple par produit de contraste)

43

Scintigraphie – qq images

2 exemples de nodule « froid »

44

Nodule « isofixant » Nodule « chaud » extinctif

Scintigraphie – qq images 45

Scintigraphie – qq images

Goitre multi-hétéro-nodulaire

46

Pathologie

Lésion nodulaire focale

Bénin

Malin

Dysthyroïdies

Goitres

47

Adulte Enfant

Fréquents peu fréquents (0,2-1,5%)

85% = bénin

15% = malin

Lésions thyroïdiennes focales 48

Lésions thyroïdiennes focales

Cytoponction à l’aiguille fine (25 G):

seuil de faisabilité: 5-6 mm

fiabilité Dg 90-95%

problème de sédation (< 8 ans)

si non contributive : exérèse chirurgicale

49

Nodules bénins

Hyperplasie folliculaire bénigne

Uni ou multi-nodulaire, homogène ou hétérogène

souvent remaniée (kyste, colloïde, calcifications)

Lésions de thyroïdite associée fréquentes

Il s’agit plutôt de « pseudo-nodules »: contours flous, traversé par des vaisseaux non déviés, pas d’effet de masse.

Adénome (20%)

Kystes

50

Hyperplasie nodulaire 51

Hyperplasie nodulaire

Coupe transversale

52

Adénome folliculaire bénin

Nodule solide, bien limité, unique

Echographie:

échostructure variable, souvent hypoéchogène,

fréquent halo périphérique hypoéchogène fin et régulier

(= capsule fibreuse et vaisseaux bien vus en doppler couleur)

centre faiblement vascularisé

53

Adénome folliculaire bénin

Aspect échographique non spécifique: non distinguable d’un carcinome folliculaire! -> possible Dg par cytoponction mais exérèse

chirurgicale avec analyse histologique plus souvent nécessaire

Fréquence accrue:

en cas d’irradiation thérapeutique ou accidentelle

en cas d’hypothyroïdie congénitale traitée

54

Adénome folliculaire Histologie 55

Adénome folliculaire bénin

Masse arrondie bien limitée, discrètement hypoéchogène homogène, avec fin halo périphérique nettement hypoéchogène (capsule) au sein du lobe thyroïdien droit

Coupe transversale

56

Adénome folliculaire bénin

Fillette de 11 ans, palpation d’un nodule thyroïdien para-médian droit

Nodule discrètement hétérogène, assez bien limité, de 13 X 27 mm

Dg : Adénome à la cyto-ponction

Coupe longitudinale

57

Nodule bénin remanié

Kystisation:

nodule anéchogène uniloculaire ou cloisonné (contenu séreux ou colloïde)

spots hyperéchogènes: artéfacts « en queue de comète » (caractéristiques de bénignité)

Hémorragie intra-kystique:

nodule échogène avec zones anéchogènes, +/- niveau liquide

Nodule calcifié:

calcifications « en coquille d’œuf »

calcifications grossières

Fréquente vascularisation périphérique

58

Adénome folliculaire bénin kystisé

2 ans après

(ATCD d’irradiation cervicale pour maladie de Hodgkin)

Volumineux nodule hétérogène avec des zones kystiques anéchogènes

Coupe transversale

59

Nodule bénin remanié

Coupes transversales

Mode B Doppler couleur

60

Nodule bénin remanié

Coupe transversale

61

Adénome hémorragique

Femme 23 ans

Volumineux nodule de 29 mm de grand axe,

hétérogène, avec de larges plages kystiques, des cloisons et une portion centrale tissulaire vascularisée

Exérèse chirurgicale avec lobectomie gauche (suite à une augmentation de taille du nodule)

62

Nodules bénins remaniés

Nodule avec calcification « en coquille d’œuf », caractéristique d’une lésion bénigne

Kyste colloïde typique associé

Coupe transversale

63

Kystes

Kyste épithélial simple (rare)

anéchogène, avec renforcement postérieur

! toute végétation intra-kystique est suspecte -> ponction/exérèse

Plus souvent: kystisation complète de nodules hyperplasiques, colloïdes, adénomateux

kyste colloïde -> récidive fréquente après ponction

64

Kyste colloïde

Kyste hétérogène avec plage échogène et artéfacts en « queue de comète » (dus aux micro-cristaux) caractéristiques d’une lésion bénigne

Kyste colloïde: fréquents échos internes

Coupe transversale

65

Cytologie colloïde 66

Nodules et kystes

67

Caractéristiques échographiques orientant vers la malignité ou la bénignité

Taille > 1 cm malignité

Echostructure interne Kystique bénin

Artefact queue comète bénin

Hypoéchogène K possible, svt bénin

Pourtours Halo Bénin 60-80% si régulier

Irréguliers Suggère malignité

Calcifications Grossières, coquille bénin

Fines, punctuées malin

Flux Doppler Vasc périph, peu imp Nodule hyperplasique bénin

Hypervascul interne K

D’après, Babcock et al, Pediatr Radiol 2006

68

Lésions malignes

2F/1M

2° cancer le + fréquent chez les filles de 15-19 ans

Spécificités de l’enfant (/adulte):

en cas de nodule thyroïdien: plus forte probabilité de cancer (X 4)

diagnostic posé à un stade plus avancé

Type le + fréquent: carcinome papillaire

Facteur de risque ++:

irradiation cervicale thérapeutique ou accidentelle

Facteurs génétiques (Néoplasies Endocriniennes Multiples NEM2)

Taux de survie globalement élevé:

95% à 25 ans si cancer intra-thyroïdien, <2cm, grade I

69

Tumeurs malignes 70

Tumeurs malignes épithéliales

Dérivées des cellules folliculaires ou vésiculaires

Cancer papillaire 70%

Cancer folliculaire 20%

Cancer anaplasique ou indifférencié < 10%

Dérivées des cellules C, parafolliculaires 5 à 10%

Cancer médullaire à stroma amyloïde, ou cancer à cellules C

Tumeurs non épithéliales = exceptionnelles Sarcomes, lymphomes, métastases

Classification TNM 71

Tumeur primitive N Adénopathies Métastases

T1 < 2 cm N0 absence M0 absence

T2 2 à4 cm N1a ADP homolatérales segment VI

M1 présence

T3 > 4cm limitée thyroïde ou extension extra thyroïdienne minime

N1 autres ADP

T4a au-delà de la capsule, tissu sous-cutané, trachée, oeso, N récurrent, larynx

T4b fascia prévertébral, carotide, vx médiastinaux

Carcinomes indifférenciés tous T4, a résécables, b non résécables

Carcinome papillaire

70% des cancers thyroïdiens

Dissémination par voie lymphatique

Unique ou multifocal (20%)

Nodule hypoéchogène, bien limité

Fins spots hyperéchogènes (35%) microcalcifications (= corps psammomateux)

Hypervascularisation centrale anarchique

Métastases ganglionnaires (> 50%) souvent kystiques, parfois siège de microcalcifications

Rares métastases à distance (2-3%) miliaire pulmonaire

72

Cancer papillaire Histologie 73

Carcinome papillaire évolué

Masse hypoéchogène hétérogène déformant les contours thyroïdiens

Hypervascularisation centrale anarchique

ADP cervicales métastatiques

Coupes transversales

Doppler couleur

Coupe longitudinale

Ganglions cervicaux

74

Carcinome papillaire

Masse solide hétérogène siège de multiples spots punctiformes hyperéchogènes correspondant à des micro-calcifications

Coupe transversale

75

Autres cancers papillaires 76

Nodule (06/2009)

garçon de 16 ans, ATCD d’irradiation cervicale pour maladie de Hodgkin

Micronodule de 3,5 mm du lobe thyroïdien gauche, hypoéchogène, avec halo hyperéchogène, non vascularisé en doppler couleur

Coupe transversale Coupe longitudinale

77

Suivi (12/2009): carcinome papillaire

Nodule de contours irréguliers, multiples microcalcifications échogènes diffuses, avec vascularisation périphérique et centrale, mesurant 18,5 mm de grand axe

Ganglion kystique avec deux foyers échogènes suspects de micrométastases calcifiées

-> cytoponction puis exérèse

Coupes longitudinales Coupes transversales

adénopathie

78

Cancer papillaire 79

Cancer papillaire 80

Cancer papillaire - ADP 81

Carcinome folliculaire

17% des cancers thyroïdiens

Aspect échographique possiblement comparable à un adénome folliculaire bénin

Critères suspects de malignité:

contours irréguliers, halo périphérique épais irrégulier, vaisseaux intra-lésionnels tortueux

Dissémination par voie hématogène:

métastases poumon,os, cerveau, foie > métastases gg

82

Cancer folliculaire Histologie 83

Carcinome folliculaire

Nodule hétérogène, hypoéchogène avec des spots échogènes, de contours mal limités à sa partie inférieure, respectant la capsule thyroïdienne

Coupe transversale

84

Nodule échogène hétérogène comportant des macro calcifications

Cancer folliculaire 85

Cancer folliculaire 86

Carcinome médullaire

2-3% des cancers thyroïdiens

Formes familiales contexte de NEM 2: association à phéochromocytome,

adénome para-thyroïdien

transmission autosomique dominante

Marqueur sérique: hormone calcitonine

Nodule hypoéchogène, parfois calcifications grossières

Métastases précoces : gg, thorax, foie, os

87

Cancer médullaire Histologie 88

Cancer médullaire 89

Cancer médullaire 90

Cancer médullaire 91

Cancer médullaire 92

Cancer médullaire 93

Autres types de cancers + rares

Carcinome anaplasique souvent chez personnes âgées, taux de mortalité élevée

Envahissement locorégionale et par voie hématogène

Lymphome (non Hodgkinien)

contexte de thyroïdite chronique

nodules ou, plus souvent, hypertrophie thyroïdienne diffuse hypoéchogène

adénopathies

Sarcome

Métastases Mélanome, K sein, bronchique, colon, rein

94

Cancer anaplasique

Nodule hétérogène volumineux mal limité

95

Envahissement médiastinal

Cancer anaplasique 96

Cancer anaplasique

Masse volumineuse hétérogène , refoulement trachéal, macrocalcifications

97

Dysthyroïdies 98

4 origines principales

Affections auto-immunes (Anticorps)

Thyroïdites

Syndromes d’autonomisation

Nodule sécrétant

Atteintes iatrogènes

Iode, amiodarone, lithium..

Thyroïdites auto-immunes 99

2 types d’anticorps

Antirécepteurs de la TSH = maladie de Basedow

Thyrotoxicose

Goitre de volume variable

ophtalmopathie

Anticorps anti-thyreoperoxydase (ATPO)

Thyroïdites lymphocytaires

Hashimoto

Thyroïdite du post partum

Thyroïdites

Thyroïdite auto-immune d’Hashimoto

cause la + fréquente des goitres non endémiques de l’enfant et des hypothyroïdies acquises

1,3% des enfants en âge scolaire

4-7F/1M, ++ adolescentes

infiltration lymphocytaire diffuse de la glande

euthyroïdie (50%) ou hypothyroïdie, plus rarement hyperthyroïdie

AC anti-thyroperoxydase +

rôle prédisposant dans la survenue de cancers mal connu!

100

Thyroïdites

Thyroïdite auto-immune d’Hashimoto

hypertrophie thyroïdienne diffuse, d’échostructure variable,

grossière, hypoéchogène homogène

ou hypoéchogène finement hétérogène

ou hypoéchogène multimicronodulaire (1 à 6 mm) (20%)

doppler couleur: vascularisation normale ou augmentée

fréquentes adénopathies cervicales associées

une hypoéchogénicité franche pourrait signer une hypothyroïdie déjà patente ou infra-clinique

101

Thyroïdite d’Hashimoto 102

Thyroïdite d’Hashimoto 103

Thyroïdite d’Hashimoto 104

Thyroïdite d’Hashimoto

Coupe transversale

Coupe longitudinale

105

Thyroïdite d’Hashimoto

Coupes transversales

Coupe longitudinale

106

Maladie de Basedow

Maladie auto-immune rare (1/5000)

5F/1G

++ Période pré-pubertaire (11- 15 ans)

Infiltration lympho-plasmocytaire

Diagnostic clinico-biologique:

goitre et exophtalmie

hyperthyroïdie

107

Maladie de Basedow

Échographie:

hypertrophie thyroïdienne diffuse

d’échostructure normale au début,

puis hypoéchogène, hétérogène

Doppler couleur:

importante hypervascularisation (« thyroid inferno »)

108

Maladie de Basedow

Coupes transversales

109

Maladie de Basedow

Coupes transversales Coupes longitudinales

110

Maladie de Basedow 111

Maladie de Basedow 112

Hypothyroïdie 113

Petite thyroïde homogène quasi atrophique

Goitre

Causes: carence en iode (goitre endémique)

congénital par trouble de l’hormonosynthèse

+ fréquent chez l’adolescente euthyroïdienne

Échographie: thyroïde augmentée de volume,

d’échostructure hétérogène,

multi-nodulaire (GMHN) micro et/ou macro-nodules tissulaires ou kystiques (si nécrose),

parfois calcifiés

114

GMHN

, fillette de 12 ans, tuméfaction cervicale

Echo: thyroïde hypertrophiée, hypervascularisée, siège de multiples micro et macronodules dont de nombreux avec des remaniements kystiques et une vascularisation périphérique; les plus volumineux nodules mesurent 17 et 19 mm

Coupes longitudinales

115

Coupes transversales

Coupe longitudinale

GMHN

116

Adolescente de 14 ans, hyperthyroïdie

Echo: hypertrophie hétérogène, multi-micronodulaire, avec 2 nodules isthmiques hypoéchogènes de 7 et 11 mm, avec discrète vascularisation périphérique

Coupes transversales

Coupe longitudinale

GMNH 117

Thyroïde Anomalies congénitales

Rôle important de l’échographie

L’hypothyroïdie est diagnostiquée sur les tests biologiques : dosage systématique de la TSH à J3

Urgence thérapeutique +++

Thyroide normale néonatale = 17x 7x 7,5 mm

118

Anomalies congénitales

3 causes d’hypothyroïdie néonatale Athyréose

Absence de thyroïde = hypothyroïdie = URGENCE

Ectopie thyroïdienne

Par anomalie de migration de la glande

Glande en place

Anomalie de l’hormonogénèse

119

Athyréose

Absence totale de glande

Urgence diagnostique et thérapeutique +++

Suspicion => Échographie et Scintigraphie

120

Athyréose

Echographie Scintigraphie

Absence de tissu thyroïdien dans la loge thyroïdienne

Scintigraphie blanche

121

Athyréose Attention aux pièges de l’échographie

Fausse image de thyroïde Échographie normale

Se méfier d’une fausse image possible

(cellules C sécrétant la thyrocalcitonine)

Thyroïde normale chez un nouveau-né

La scintigraphie reste indispensable

122

Hypothyroïdie congénitale

Echographie Scintigraphie

Absence de thyroïde en place

Fixation linguale

123

Anomalies congénitales

Ectopie thyroïdienne Par anomalie de migration de la glande qui peut siéger

n’importe où sur le trajet du canal thyréo-glosse Site le plus fréquent: base de langue (thyroïde

linguale) Scintigraphie > échographie: + sensible pour la détection d’ilôts de tissu thyroïdien

fonctionnel ectopique de petite taille et de même échostructure que les tissus adjacents

Diagnostic parfois méconnu =>!! Avant toute exérèse chirurgicale d’une masse cervicale antérieure de l’enfant: vérifier en échographie la présence d’une thyroïde en

place -> risque d’hypothyroïdie secondaire si exérèse d’une thyroïde ectopique (seul tissu thyroïdien fonctionnel dans 70% des cas!)

124

Thyroïde linguale: échographie

Coupes transversales au niveau de la base de langue

125

Thyroïde linguale: IRM et TDM

Sagittal T2

TDM axial IV -

126

Hypothyroïdie congénitale

Echographie Scintigraphie

Thyroïde en place Hypertrophie héterogène = trouble de l’hormonosynthèse

Thyroïde normale = hypothyroidie transitoire

127

128

Nouveau-né, maladie de Basedow chez la mère

Mesures transversales 10x9 mm Longueur d’un lobe = 16 mm

Hypertrophie transitoire

Pathologies post-irradiation

L’irradiation cervicale ou corporelle totale peut induire:

une dysfonction thyroïdienne

des modifications morphologiques de la thyroïde (hétérogénéité, kystes, nodules)

un risque accru de cancer thyroïdien

(++ carcinome papillaire, intervalle moyen=8 ans)

Surveillance clinique (+/- échographique) annuelle à long terme des enfants traités par radiothérapie cervicale (si > 20

Gy)

dépistage précoce de nodules

129

Nodules post-irradiation

Adénome

kystes

130

Nodule post-irradiation (06/2005)

Coupes transversales

131

Nodule post-irradiation (11/2005)

Augmentation de taille du nodule 11 mm, halo hypoéchogène vascularisé, centre anéchogène -> hémi-thyroïdectomie droite: adénome vésiculaire avec foyer infra-mm de carcinome papillaire

132

133