Tom, 7 ans, asthmatique connu, présente une toux avec gêne respiratoire depuis 48 heures. La gêne...

Tom, 7 ans, asthmatique connu, présente une toux avec gêne respiratoire depuis 48 heures. La gêne s’est accentuée durant la nuit dernière, avec plusieurs réveils et nécessité de nombreuses prises de Ventoline. Le matin, Tom a du mal à parler, amenant ses parents à consulter en urgence.

Lors de votre examen, difficultés d’élocution +++, FR=40/min, FC=140/min, franche diminution du MV avec rares sibilants

1. Quel(s) paramètre(s) vous manque(nt) dans l’évaluation de la sévérité d’une crise d’asthme ?

2. Comment qualifiez-vous la crise de Tom ?

Pour aller directement à l’après crise : cliquer

Difficultés d’élocution

Polypnée ≥ 40/min.

Pouls ≥ 120/min.

DEP ≤ 50% théorique ou meilleure valeur personnelle

Non réponse aux bronchodilatateurs

DEP ≤ 33% théorique ou meilleure valeur personnelle

Cyanose ou SaO2 < 92%

Abolition du murmure vésiculaire

Bradycardie ou hypotension

Fatigue ou Epuisement ; Sueurs

Agitation ou Diminution du niveau de conscience

SévèreSévère

Très sévèreTrès sévère

Suite

Evaluation complète : difficultés d’élocution +++, FR=40/min, FC=140/min, franche diminution du MV avec rares sibilants, Sa02 sous air = 91%, DEP non maîtrisé

Rédigez vos prescriptions

b2 inhalés

Atropiniques de synthèse

Corticothérapie générale

Oxygénothérapie

Hydratation

Surveillance

Pas de signe de gravité initiale

Crise sévère

Traitement d'emblée

Crise très sévère

+

B2-mimétiques inhalés + chambre d’inhalation1 bouffée / 2 à 4 kg de poids ; 10 bouffée maximum

OU nébulisations Salbutamol 0,5% : 0,03 ml/kg (0,3-1 ml)Renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure

ß2 sous-cutané7-10 µg/kg (0,15-0,2 mlkg)

±

Atrovent1 dose / 3ères nébulisations

Bronchodilatateurs inhalés

Pas de signe de gravité initiale

Crise sévère

Traitement d'emblée

Crise très sévère

+

B2-mimétiques inhalés ou nébulisésRenouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure

Corticoïdes oraux : Prednisone/Prednisolone : 2 mg/kgIV si vomissement ou épuisement

(solumédrol 2 mg/kg puis 0,5 mg/kg/6h)

+

+

ß2 sous-cutané7-10 µg/kg (0,15-0,2 mlkg)

±

Atrovent1 dose / 3ères nébulisations

Corticothérapie systémique

Suite

Une fois l’exacerbation contrôlée, la reprise de l’interrogatoire vous révèle que l’asthme de Tom n’a

jamais fait l’objet d’un bilan et ne bénéficie d’aucun suivi.

Quelles sont les grandes étapes de votre démarche ?

Affirmer diagnostic

Evaluer sévérité de l’asthme

Prise en charge globale

Diagnostic de l ’asthme : Quand y penser ?

Episodes de sibilants récidivants Toux nocturne avec insomnie Toux ou sibilants après l ’effort Toux, sibilants ou gêne respiratoire après exposition à

des allergènes ou polluants Rhume « descendant sur les bronches » ou durant plus

de 10 jours ++++ Après élimination des diagnostics différentiels …

Retour

Début précoce (« depuis la naissance … »)

Absence d’intervalles libres

Retentissement staturo-pondéral

Fausses routes

Selles anormales

Stridor

Infections bactériennes ORL fréquentes

Echec de traitements bien conduits

Anomalie radiologique

Signes d’inquiétude imposant recherche de Dg différentiel

Retour

Dysplasie bronchopulmonaire

Laryngomalacie ; Trachéomalacie

Anomalies vasculaires congénitales

Malformations pulmonaires

Obstacles acquis (corps étrangers, compression extrinsèque)

Cardiopathies

Mucoviscidose

Séquelles de virose

Troubles de la déglutition

Endoscopie bronchique

Test de la sueur

NFS, Fer sérique

Consultation ORL

± pH-métrie

± tests cutanés

± tomodensitométrie

± examen orienté

Principaux Dg différentiels Principaux examens utiles

NourrissonRetour

LEGER

INTERMITTENT

MODERE

SEVERE

Données cliniques

EFR

Classification

Fréquence des crises

 Fréquence des symptômes en dehors des crises

Toux ou sifflements diurnes

Toux ou sifflements nocturnes

Toux ou sifflements aux équivalents d’effort (pleurs, rires)

Retentissement sur les activités

Toux ou sifflements à l’exercice, sans gêne ressentie ?

Toux ou sifflements gênant la pratique sportive ?

Dispense de sport liée à l’asthme ?

Absentéisme scolaire lié à l’asthme ?

Régularité thérapeutique

Consommation b2

Evaluation des adaptations thérapeutiques

Interrogatoire clinique de l’asthmatiqueInterrogatoire clinique de l’asthmatique

Retour

EFR de l’enfantEFR de l’enfant

Mesure de l'obstruction des voies aériennes chez l'asthmatique

= Recherche de la limitation du débit aérien au travers des voies aériennes

Mesures directes

= diminution des débits instantanés

= augmentation des résistances des voies aériennes

Mesures indirectes

= piégeage aérien

Retour

Âge ?

V

V'

CVF

VEMS

DEP

DEM75

DEM50

DEM25

V

Temps

CVF

Critères d'acceptation

Temps d'expiration = 6 sou Plateau de la courbe volume-temps

Au moins 3 essais (< 8) avec :écart entre 2 meilleurs VEMS < 0,2 Lécart entre 2 meilleurs CVF < 0,2 L

OBSTRUCTION ET COURBE DEBIT-VOLUME

Aspect concave

Baisse des volumes

Baisse des débits

V

V'

CVF

VEMS

DEPDEM75

DEM50

DEM25

Retour

MESURES INDIRECTES DE L'OBSTRUCTION : PIEGEAGE AERIEN

CPT

VR

CV

CRF

Modifications

CPT normaleDiminution CV

Augmentation CRF et VR

Retour

Résistance =

relation entre variation de pression dans un circuit et débit généré

DP = R x V.

Résistance des voies aériennes

par pléthysmographie

Résistance du système respiratoire

par interruption du débit

par oscillations forçées

MESURE DES RESISTANCES CHEZ LE JEUNE ENFANT

Retour

Mesure V’à la boucheMesure P à la bouche

Haut parleur

Pression

Débit

MESURE DES RÉSISTANCES PAR OSCILLATIONS FORCÉES

Analyse de Fourier

en phasedéphasée

Pour chaque fréquence :

relation P-V'

RESISTANCEREACTANCE

Rrs

Fréquence

Fréquence

Xrs

f. de résonance

MESURE DES RÉSISTANCES PAR OSCILLATIONS FORCÉES

Frequency (Hz)4 2012 28

2

4

8

6

10

12R0 Slope

Rrs (hPa.s.l-1)

R16

Variation ++ des modes d’expression

Intérêt des basses fréquences

Frequency (Hz)4 2012 28

DR0

Rrs (hPa.s.l-1)

DR16Pre-b2Post-b2

Retour

T0 T30

T

T70 T100

P25

Pint

Pmax

Ppre

PintE

-1,5

-1,2

-,9

-,6

-,3

0

,3

,6

,9

1,2

1,5

Rin

tE -

Rin

t3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

(RintE + Rint) / 2

Limites de concordance pour RintE : Rint – 0,1 ; Rint + 0,7

TECHNIQUE DES INTERRUPTIONS DE DEBIT

Retour

QUELLES EFR DANS LE SUIVI D’UN ENFANT ASTHMATIQUE

Bilan initial 6 ans ou plus : CVL, BDV, ± CRF, test aux b2

moins de 6 ans : résistances, ± CRF, test aux b2

Si doute diagnostic : test à métacholine

Suivi de l’enfant Au minimum 1 fois / an

Rythme adapté en fonction de sévérité et de

modifications thérapeutiques

Retour

Symptômes diurnes > 1/semaine Symptômes nocturnes > 2/mois

DDEP > 20%

LEGER

INTERMITTENT

Symptômes diurnes > 1/jourSymptômes nocturnes > 1/semaineGêne lors des activités physiquesVEMS < 80% ou DDEP > 30%

MODERE

Symptômes diurnes continusSymptômes nocturnes fréquents

Limitation des activités physiquesVEMS 60%

SEVERE

Retour

Prise en charge globale de l’asthme

Traitement médicamenteux

Enquête environnementale

Bilan allergologique

Démarche éducative

Suivi régulier

Particularités du nourrisson

Corticoïdes inhalés faibles doses ( 500 µg/ j)+ ß2 mimétiques courte action à la demande

ß2 mimétiques courte action à la demande

1

2

+ ß2 mimétiques inhalés longue durée ou antileucotriènes+ ß2 mimétiques courte action à la demande

3

Corticoïdes inhalés faibles doses

Corticoïdes inhalés fortes doses

+ ß2 mimétiques inhalés longue durée

+ ß2 mimétiques courte action à la demande

4

± antileucotriènes / Théophylline retard per os

Inte

rmit

ten

t

Lég

er

Mod

éré

Sév

ère

Diminution par paliers lorsqu'un bon contrôle de

l'asthme est obtenu

Augmentation si mauvais contrôle

malgré bonne observance et

bonne technique d'inhalation

Avis spécialisé recommandé

Avis spécialisé indispensable

Retour

Beclomethasone

Budésonide

Fluticasone

SprayAutohalerInhalerClickhalerEasyhaler

SprayTurbuhalerInhalerNovolizer

SprayDiskus

500 µg/j, sauf solutions : 100 µg x2/j

400 µg/j

250 µg/j

 BecotideBeclojetBeclone

Beclometasone MerckEcobec

SpirQVAR (solution)Nexxair (solution)

MiflasoneAsmabecBemedrex

 PulmicortMiflonil

Novopulmon

 Flixotide

Retour

Dose usuelleSpécialitésSystèmes

METHODES D'INHALATION

Aérosol-doseur

Aérosol-doseur + chambre

d'inhalation

Pas de coopération Faible coopérationBonne coopération

DIP 30 l/minCoordination

main-poumons

2 - 3 ans 5 - 6 ans 8 - 9 ans

Aérosol-doseur + chambre d'inhalation

+ masque facial

Nébulisation en l'absence

d'amélioration

ou

Inhalateur de poudre

ou

Aérosol-doseur autodéclenché

Retour

Turbuhaler

Diskus

Novolizer

Autohaler

Retour

Retour

Suivi de l’asthmatiqueSuivi de l’asthmatique

Contrôle clinique de l’asthme

Contrôle fonctionnel de l’asthme

Education de l’asthmatique (et de sa famille)

Techniques d’inhalation

Plan d’action (adaptations thérapeutiques)

Consultations programmées régulières

Retour

Explorations allergologiques

Tests cutanés : Examen de référence +++

Arrêt des anti-H1Sensibilisation Allergie

Test sanguins multi-allergéniquePeu sensible chez le

nourrissonPar défaut d’exploration

cutanéeIgE sériquesEn complément des tests cutanésIndispensables avant DS

Retour

Bronchiolites répétées ( 3 épisodes avant 2 ans)

Signes d’inquiétude ? Radiographie de thorax anormale ?Début précoce (« depuis la naissance … »)

Absence d’intervalles libresRetentissement staturo-pondéralFausses routesSelles anormalesStridorEchec de traitements bien conduits

Antécédents néonataux ?

Traitement d’épreuveBilan complémentaire

Avis spécialisé

OUINON

Retour

Corticothérapie inhalée prolongée

Au moins 3 mois sans symptôme (en pratique, au moins jusqu’en mai)

+ chambre d’inhalation + masque facial

b2 en supplément dans situations à risque (infections ORL) ou si symptômes

Réévaluation 4-6 semaines après mise en route

Principes du traitement

Retour

Corps étranger inhaléCorps étranger inhalé

Retour

Retour

Dyskinésie trachealeDyskinésie tracheale

Inspiration Inspiration Expiration Expiration

Retour

Emphysème congénital LSG

Anomalies vasculaires

Retour

Démarche progressive, intégrée aux soins

Adaptation aux demandes et capacités de l’enfant

Le « minimum » :

Adhérence à traitement régulier et prolongé

Qualité des techniques d’inhalation

Autogestion de crise d’asthme (plan d’action)

± Plan d’accueil individualisé

Education au quotidien

Retour

Plan d’action

Ecrit

Expliqué

Adapté

Il comprend :

Quand je dois m’inquiéter ?

Comment je dois adapter mon traitement ?

Quand je dois consulter en urgence ?

Exemple 1

Retour

Exemple 2

Exemple 3

Zone 1 Zone 2 Zone 3 Zone 4

Ton asthme va bien

Tu n ’as aucun signe (toux ou sifflement)

Tu peux courir sans gêne

Tu n’a pas de risque de crise (rhume, rencontre avec une allergie)

Tu présentes des signes qui annoncent souvent une crise :

Nez qui couleÉternuementsSensation de fatiguePicotements dans la gorgeToux peu fréquente……………………….……………………….……………………….……………………….

Tu présentes des signes de crise :

Toux fréquenteToux la nuitRespiration sifflanteEssoufflementSensation d’oppression……………………….……………………….……………………….……………………….

Tu as besoin de consulter un médecin en URGENCE

En attendant, tu prends :

et

comme en zone 3

Tu présentes des signes de crise grave :

Toux incessanteEssoufflement pour parlerPanique - agitation

OUta crise persiste 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes

Tu continues à prendre régulièrement ton traitement :

Tu augmentes les doses de ton traitement habituel pendant 7 à 10 jours :

Tu augmentes les doses de ton traitement habituel, comme en zone 2, et tu prends ton traitement de crise :

à répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure

puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes

Si la crise persiste après 1 heure :

en 1 prise par la bouche

puis en 1 prise les 5 matins suivants

Le téléphone de ton médecin traitant est :

Le téléphone de ton centre d ’urgence le plus proche est :

Le téléphone du SAMU est : 15

dose et rythme

Nom couleur

dose et rythme

Nom couleur Nom couleur

Nom

Retour

Retour

NOM :

En cas d’accès de toux ou de gêne respiratoire avec sifflements, donner :

Nom du produit :

Dose initiale : , renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure.

Puis relayer par 3 à 4 fois par jour, pendant 5 jours.

Si persistance après une heure, ou si la crise est sévère d’emblée (toux incessante, essoufflement pour parler, lèvres bleues, agitation) donner :

Nom du produit :

Dose initiale : , renouvelable les 2 matins qui suivent.

Une consultation en urgence est indispensable si :

-         absence d’amélioration 3 heures après la prise de corticoïdes,

-         si la crise est sévère d’emblée.

NOM :

En cas d’accès de toux ou de gêne respiratoire avec sifflements, ou si DEP < L/min, donner :

Nom du produit :

Dose initiale : , renouvelable toutes les 20 minutes pendant 1 heure.

Puis relayer par 3 à 4 fois par jour, pendant 5 jours.

DEP doit remonter au dessus de : L/min. Si persistance des symptômes après une heure, si absence de remontée du DEP, ou si la crise est sévère d’emblée (toux incessante, essoufflement pour parler, lèvres bleues, agitation, DEP < L/min) donner :

Nom du produit :

Dose initiale : , renouvelable les 2 matins qui suivent.

Une consultation en urgence est indispensable si :

-         absence d’amélioration 3 heures après la prise de corticoïdes,

-         si la crise est sévère d’emblée.Retour

La prescription du PAI est désormais généralisée et permet :

de mieux organiser la prise en charge des crises d’asthme à l’école.

de sécuriser les parents ainsi que le personnel des structures d’accueil de l’enfant asthmatique.

Pour autant son efficacité n’est pas démontrée et sa mise en place est consommatrice de temps pour tous les acteurs impliqués. Faut il le généraliser à tous les asthmes ou le réserver aux enfants qui présentent des crises d’asthme aigues ?

Les documents de protocole de soins doivent être avalises dans leur présentation par le médecin scolaire et doivent être clairement compréhensible par le personnel non médical

Une évaluation plus complète notamment en ce qui concerne les manifestations respiratoires reste à faire.

Prise en charge de la crise d’asthme à l’école

Exemple 1Retour

Signes de crise :

Toux fréquenteToux la nuitRespiration sifflanteEssoufflementSensation d’oppression...

Appel du SAMU (15 ou 112 sur un portable)

En URGENCE

En attendant, tu prends :

bronchodilatateur

comme en zone 3

(jusqu’à 6 prises à 20 min d ’intervalle)

Signes de crise grave :

Toux incessanteEssoufflement pour parlerPanique - agitation

OUta crise persiste 1 heure après la prise de bronchodilatateurs

bronchodilatateur COULEUR

1 bouffée/4 kg (max=10) à répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure

puis 2 bouffées 4 à 6 fois par jour pendant toute la durée des symptômes

Téléphones des parents : Retour