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A N N E P E S K I N E S E R V I C E D E M É D E C I N E P H Y S I Q U E E T D E R É A D A P T A T I O N
H Ô P I T A U X U N I V E R S I T A I R E S P I T I É S A L P Ê T R I È R E C H A R L E S F O I X
PRISE EN CHARGE DE L’HÉMIPLÉGIE ET DE LA SPASTICITÉ
BILAN – OBJECTIFS - MOYENS
HÉMIPLÉGIE
EVALUAT ION CL IN IQUE
SIGNES CLINIQUES
• Trouble moteur : altération de la commande
motrice volontaire, mouvements involontaires
contro-latéraux.
• Trouble du tonus : spasticité : utile ou gênante.
Traitement spécifique
• Anomalies des réflexes
DÉFICIT MOTEUR
• Extenseurs sur les membres supérieurs
• Fléchisseurs sur les membres inférieurs
• Atteinte faciale sur le territoire facial inférieur
• Dissociation automatico-volontaire
• Proportionnel si touche les 3 étages
TROUBLES DU TONUS
• En phase aiguë : hémiplégie flasque, hypotonie,
abolition des ROT
• Puis hypertonie pyramidale
• Hypertonie spastique : résistance élastique à l’allongement
passif du muscle; le membre revient à sa position de
départ (« élastique »).
• Exagération des ROT : vifs, diffusés, extension de la zone
réflexogène, polycinétiques
• Signe de Babinski, Hoffman
• Trépidation épileptoïde de la cheville, clonus de la rotule
BILAN ORTHOPÉDIQUE MEMBRE INFÉRIEUR
• Examen des membres comparatif
• Rotation externe de hanche spontanée par
rétraction des muscles pelvi-trochantériens.
• Flessum de hanche, genou sur spasticité des ilio-
psoas, ischio-jambiers
• Varus équin = spasticité du triceps (soléaire,
gastrocnémiens), tibial postérieur, etc…
• Griffe des orteils (fléchisseurs long ou court)
• Enraidissement capsulaire de l’épaule (rotation
externe)
• Subluxation tête humérale
• Flessum de coude
• Flexion dorsale du poignet limitée
• Flexion MCP, IPD, IPP limitée
• Syndrome algodystrophique (douleur, rougeur,
chaleur) du syndrome « épaule-main »
Bilan orthopédique
Membre supérieur
LUTTE CONTRE LES COMPLICATIONS
ORTHOPÉDIQUES
• Surélévation hémi-bassin au lit
• Installation lit/fauteuil
• Travail passif
• Verticalisation sur plan incliné : lutte contre varus équin,
flessum…
• Toxine botulique
• Geste chirurgical neuro-orthopédique
• SDLR = infiltration corticoïde, Kiné avec règle de la non douleur,
mésothérapie, ostéopathie, patch…
• Prévention de la subluxation = écharpe, accoudoir,…
EVALUATION DE LA COMMANDE VOLONTAIRE
• Déficit prédomine sur les fléchisseurs au membre inf.
• Adducteurs, quadriceps, gd fessier = commande + rapide
• Déficit prédomine en distal au membre sup. et sur les
extenseurs
• Fléchisseurs poignet, doigts = commande + rapide
• Syncinésies = utiles pour rééducation (au début)
RÉÉDUCATION
REEDUCATION : OBJECTIFS
• Limiter les conséquences des déficiences, à
l’origine d’incapacité touchant la marche, la
préhension,…
• Améliorer l’autonomie
• Selon les capacités
• Dans les activités de base de la vie quotidienne
• Dans les activités élaborées de la vie quotidienne, sociale,
familiale et professionnelle
REEDUCATION : MOYENS
• METHODE DE KINESITHERAPIE
• Entretien orthopédique en phase aiguë (mobilisation,
posture,…)
• Méthodes globales neuro-motrices (Bobath, Kabat,
Brunstrom)
• Méthodes globales neuro-sensitives (Perfetti; info visuelle et
sensitive pour optimiser le mouvement)
• Méthode analytique
• Pas de méthode miracle…
REEDUCATION
• Rééducation de la marche - préparation
• Exercice de retournement au lit pour travail des ceintures
scapulaire et pelvienne (dissociation)
• Apprentissage du pont
• Rééducation à genou
• Se relever d’une chute
• Marche
• Renforcement des muscles (quadriceps)
• Fléchisseurs dorsaux travaillés en flexion de hanche
(syncinésies facilitatrices), puis en extension
REEDUCATION
• Marche (suite…)
• Station debout seule (barre parallèle) + exercice
d’équilibre/appui avec répartition sur les 2 membres
inférieurs
• Premier pas avec syncinésie (flexion hanche)
• Recurvatum de genou à corriger
• Orthèse de releveur si nécessaire; cruro-jambière rare
• Marche avec canne tripode, canne simple
• Autres techniques…
Marche par suspension allégée
Environnement virtuel
REEDUCATION DU MEMBRE SUPÉRIEUR
• Ergothérapie
• Rééducation motrice analytique et fonctionnelle
• Travail des troubles neuropsychologiques associés (visuo-
spatiaux, fonctions exécutives, attention, mémoire,…)
• Mise en place des aides techniques, ergonomie
• Récupère moins bien
• Utilisation de syncinésies
• Technique de contrainte induite
• Immobilisation du bras valide
Spasticité
• Plainte fréquente
• Utile ou gênante
SCHÉMAS D’ORGANISATION MOTRICE
SEGMENTAIRE FRÉQUEMMENT RENCONTRÉS MEMBRE SUPÉRIEUR
• Épaule en rotation interne et adduction
• Flexion du coude
• Pronation du poignet
• Pouce incarcéré dans la paume
• Flexion des doigts
SCHÉMAS D’ORGANISATION MOTRICE SEGMENTAIRE FRÉQUEMMENT RENCONTRÉS
MEMBRE INFÉRIEUR
• Varus équin
• Flexum de genou
• Triple flexion
• Adductum de hanche
• Genu recurvatum
• Griffe des orteils
CONSÉQUENCES CLINIQUES DE LA SPASTICITÉ PHASE PRÉCOCE
• Gêne à l’installation
• Épaule et toilette / habillage
• Risque d’apparition de rétractions musculaires
• Gêne pour les transferts et verticalisation
CONSÉQUENCES CLINIQUES DE LA SPASTICITE
PHASE PLUS TARDIVE
• Au membre supérieur
• Gêne pour l’habillage et la toilette
• Macération de la main
• Gêne pour la motricité (ex : lâcher un objet)
• Au membre inférieur
• Marche en fauchant
• Varus équin
• Recurvatum de genou
• Griffe des orteils
COMPLICATIONS DE LA SPASTICITÉ
• Hygiène
• Douleurs
• Cutanées
• Rétractions musculo-tendineuses
• Autres troubles orthopédiques
QUELLE SPASTICITÉ TRAITER?
• Uniquement la spasticité gênante
• Pas de traitement systématique
QUEL TRAITEMENT ?
• Traitement par voie générale
• Traitement local
TRAITEMENT PAR VOIE GÉNÉRALE
• Baclofene (Lioresal)
• Dantrolène (Dantrium)
• Benzodiazépines
• Gabapentine (Neurontin)
• Tizanidine
TOXINE BOTULIQUE
Sérotypes A et B
Mécanisme d’action : bloque la libération pré-synaptique des
vésicules d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire.
Ce blocage est irréversible; repousse axonale des motoneurones qui
vont former de nouvelles plaques motrices
Voie intra-musculaire
TOXINE BOTULIQUE
Dilution Une ampoule dans 1 à 10 ml de
sérum physiologique pour les muscles segmentaires
Délai de conservation court
Stimulation - EMG Aiguilles creuses en Teflon Pour les muscles profonds (TP) et
pas seulement
Aiguilles Dépendent du site, psoas iliaque,
28, 30 G
Aide humaine
TOXINE BOTULIQUE: MODE D’EMPLOI
Document d’information avec la feuille de RDV
Début de l’effet au bout d’1 semaine
Pic d’efficacité 3 à 6 semaines
Durée d’efficacité clinique 2 à 6 mois
Intervalle minimal entre 2 séances d’injection : 3 mois
TOXINE BOTULIQUE EN PRATIQUE: CE QU’ON DIT AU PATIENT
CONTRE INDICATION
Traitement anticoagulant efficace
Relai AVK/héparine
2 anti-agrégants
Grossesse
Pathologies neurologiques
LE TRAITEMENT DE LA SPASTICITÉ NE PEUT AVOIR QU’UN OBJECTIF
FONCTIONNEL
TOXINE ET AVC :
QUELS OBJECTIFS AU MB SUPÉRIEUR ?
• Hygiène et confort +++
• Phase précoce de rééducation
• Favoriser l’expression des extenseurs de mains et poignet en
cours de récupération
• Phase plus tardive
• Coude fléchi à la marche
• Spasticité gênant la fonction (rare +++)
• Dystonie
• Esthétique
TOXINE ET AVC :
QUELS OBJECTIFS AU MB INFÉRIEUR ?
• Verticalisation
• Equin spastique du pied
• Marche
• Problème du varus équin
• Spasticité du quadriceps
• Griffe des orteils
VARUS ÉQUIN DU PIED
• Importance de l’évaluation
• Tout varus n’est pas lié au tibial postérieur
• Intérêt du bloc moteur
BLOCS MOTEURS
• Principe
• Distinguer spasticité de rétraction
• Evaluer le gain de fonction
• Cas du varus: évaluer la part varisante du tibial
postérieur
LIMITES DE LA TOXINE DANS L’AVC
• Respect des contre-indications : problèmes des
anticoagulants
• Dose totale
• Pas de limite d’âge +++
• Pas de limite de délai / date VC
• Limites du contrat
• Echec : évaluation, repérage, dose
CHIRURGIE DE LA SPASTICITÉ
• Muscles, tendons, os, articulation, racine
postérieures peuvent être l’objet de techniques
diverses
• Discussion globale multidisciplinaire médico-
chirurgicale avec un contrat de fonction
CHIRURGIE DE LA SPASTICIÉ
• Chirurgie de rétractions musculaires
• Ischio-jambiers, adducteurs de hanche, triceps sural, lame des jumeaux…
• Percutané, à ciel ouvert, en Z
• Neurotomies
• Transpositions tendineuses
• Arthrodèses
• Chirurgie d’escarre
Ténotomie en Z (X mm fonction longueur tendon)
Ténotomie intra-musculaire (15 à 20 mm)
TOXINE ET AVC :
QUAND ADRESSER LE PATIENT À UNE CONSULTATION SPÉCIALISÉE?
• Précocement
• Quand spasticité importante avec risque d’installation de rétractions chez un patient alité
• Quand la spasticité gêne la verticalisation et la reprise de la
marche
• Plus tard
• Apparition d’une spasticité gênante (marche, hygiène,
préhension)
• Pas trop tard
ALCOOLISATION
• Tronc nerveux (neurolyse chimique)
• Eviter nerfs mixtes, plutôt branches motrices pures
CONCLUSION
• Évaluation précise neurologique et orthopédique
pour prendre en charge une hémiplégie vasculaire
• Toxine botulique en première intention en cas de
spasticité gênante
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